Prise en charge du risque hémorragique pendant la grossesse chez les patientes atteinte de la maladie de Willebrand Traitement et suivi Dr L. RUGERI Unité Hémostase Clinique- Hôpital Cardiologique Lyon DIU Hémostase -Janvier 2016
Variations physiologiques du Facteur Willebrand et FVIII chez la femme Variation en fonction du cycle menstruel 160 140 120 100 IU/ml 80 60 40 20 0 Premiers jours du cycle Phase folliculaire précoce Phase folliculaire tardive Ovulation Phase lutéale précoce Phase lutéale tardive FVIII 102 123 125 113 110 110 VWF:RCo 86 105 113 88 93 94 VWF:AG 108 129 137 110 113 113 sous OP pendant la grossesse Miller et al. Thromb Haemost 2002
Augmentation des taux de FVIII et VWF pendant les 2 derniers trimestres Taux Facteur (UI/dl) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 FVIII:C VWF:Ag 13 18 23 28 33 38 Post partum Basal Terme (semaines) Stirling et al. Thromb Haemos, 1984, 52:176-182
Taux de VWF et FVIII en post partum n= 40 femmes Chute rapide du VWF dès le 1 ère semaine, puis plus lentement jusqu à la 3 ème semaine Baisse de 20% du FVIII à H24, puis de 30% à J3, et retour au taux de base aussi en 3 semaines James et al. Haemophilia, 2015, 21:81-87
Maladie de Willebrand (MWD) et grossesse Correction du taux des facteurs VWF et FVIII dépend du type de déficit Post partum: délai du retour au taux basal variable d une patiente à l autre et chez une même patiente (correction identique du taux dans la majorité des cas) Suivi et évaluation des taux FVIII et VWF: Dés le début de grossesse (typage possible) Avant chaque procédure invasive Au début du 3ème trimestre
Maladie de Willebrand (MWD) et post partum n=17 accouchements chez 15 femmes James et al. Haemophilia, 2015, 21:81-87
Dans les déficits quantitatifs Dans les types 3 (déficit total): pas de correction Dans les types 1 (déficit partiel): Augmentation progressive du taux de VWF avec normalisation en fin de grossesse pour les déficits modérés Correction très faible dans les déficits sévères
Dans les type 2 Correction du taux de VWF:Ag mais correction partielle et très variable du taux de VWF:Rco dans les types 2A, 2B et 2M Correction variable du taux de FVIII dans le type 2N (en fonction du type de mutation) Aggravation de la thrombopénie dans le type 2B
Quel risque hémorragique? Antépartum: Hie vaginale au premier trimestre dans 33% des grossesses 21 à 22% de fausses couches Autre série: 3,8% de complications hémorragiques après avortement Délivrance: 92 accouchements chez 51 femmes: HPP précoce dans 16-29% (perte>500 cc) principalement dans les types 2 et si taux VWF <50% HPP plus tardive (>24h) dans 20-29% Kadir et al., Br J Obst Gynaecol 1998;105:314-21 Kujovich J Thromb Haemos, 2005, 3:246-53
Quel risque hémorragique? Étude cas-témoins sur 99 femmes Type 1 vs 150 témoins 31% HPP dans groupe VWD vs 10% groupe témoin 17% transfusions dans groupe VWD vs 3% groupe témoin Étude épidémiologique UK: sur 4067 accouchements entre 2000 et 2003 6% HPP chez patientes VWD vs 4%. Augmentation hématome périnéal (OR 3.3%) 5x plus de risque de transfusions Taux de mortalité 10 x supérieur dans les déficits VWF Kouides PA, Haemophlia, 2000, 643-8 James AH, JTH, 2007, 5: 1165-69
Quel risque hémorragique? Étude cas-témoins sur 33 femmes et 62 accouchements 24 type 1 et 7 type 2 VWF:RCo < 50 UI/ml chez 21/24 type 1 19% HPP précoce (VWD) vs 13% (témoins) OR MWD (1,62 CI 95% :0,75-3,49) 29% HPP chez femmes connues pour VWD avant la grossesse (24 accouchements) OR MWD (2,78 CI 95%:1,03-7,49) 0 Hie tardive Chee et al. Haemophilia, 2012; 4:593-7
Quelle attitude thérapeutique? Si déficit et type connu avant la grossesse: Surveillance des taux de VWF dés le 2ème trimestre jusqu à l accouchement Évaluation des taux FVIII et VWF avant chaque procédure invasive Protocoles thérapeutiques adaptés selon le type de déficit Si diagnostic évoqué en fin de grossesse: Typage difficile dans cette période Protocoles thérapeutiques adaptés en fonction du taux de facteur VIII et VWF.
Dans les déficits de Type 3 et Type 2 Accouchement en milieu spécialisé et équipes multidisciplinaires CI de la péridurale Traitement par concentrés de F. Willebrand Voie basse: 2-3 jours Césarienne : 5 jours Surveillance pendant le post partum (>5 jours) Hormonothérapie Ac. Tranexamique (Exacyl )si césarienne Prophylaxie dans les Type 3 (3 x/semaine) Lee et al. Haemopilia, 2006, 12, 301-336
Dans les déficits de Type 1 Si normalisation du VWF (>50%) Pas de traitement spécifique Pas de CI à la péridurale Si absence de normalisation du VWF (< 50%) CI à la péridurale Desmopressine (Minirin ) après clampage du cordon Ou concentrés F.Willebrand Surveillance du post partum dans tous les cas Hormonothérapie Ac. Tranexamique si césarienne Desmopressine (Octim ) à domicile (retour de couche)
Traitements disponibles (1) DDAVP Desmopressine ou DDAVP (postpartum) IV: MINIRIN : 0,3 µg/kg dilué dans 50cc de solution saline, passé en 30 minutes Nasal: OCTIM spray : une pulvérisation dans chaque narine Anté-partum (CI relative)
Traitements disponibles (2) Concentrés de F. Willebrand Concentrés de F. Willebrand +/- FVIII 40 à 60 UI/kg toutes les 12 à 24h +/-FVIII 20 à 30UI/kg (si FVIII< 20%) WILFACTIN (LFB): VWF WILSTART (LFB): VWF + FVIII VWF = WILFACTIN (LFB) + FVIII = FACTANE ou ADVATE, REFACTO..) VONCENTO (CSL): FVIII/VWF, ratio= 2,4
Série rétrospective sur 21 ans: 76 patientes (40 Type 1, 32 Type 2 et 4 Type 3) 5/76 (6%) Hie vaginale dont 3 Type 3. 68% VB 45% ont reçu WILFACTIN si VB et 64% césarienne 16% HPP (14% dans Type 1, 25% dans Type 2 et 43% dans Type 3) Durée moyenne TTT 6 jours et 10 jours si césarienne B. Wibaut et al. Abstract WFH Paris 2012
Série rétrospective sur 16 ans: 38 accouchements chez 28 femmes (26 VB/12 césariennes) 9 Type 1, 18 Type 2 Taux de base VWF:Rco <10 U/dL, n=8 (12 accouchements) FVIII <30 U/dL, n=7 Correction du VWF >50 U/dL, n=7 (ont eu péridurale) Correction FVIII (2N) > 50 U/dL, n=3 DDAVP administrés après 11/26 VB et 7/12 césariennes Aucune patiente traitée par concentrés Willebrand 5 (17%) HPP, mais 0 transfusion V. Robert-Rousssel et al. Abstract WFH Paris 2012
Et l analgésie péridurale? Non recommandé dans les types 2 et les types 3 Dans les types 1: si le taux de VWF:Rco > 50% Spontanément?? Après traitement prophylactique?? Lee et al. Haemophilia, 2006, 12, 301-336
Et l analgésie péridurale? Étude rétrospective: 34 type 1/36 et 2 type 2A 15 péridurales 0 complication liée à péridurale 47% Hie post partum 3 ont reçues CGR 1 a reçu DDAVP Varughese et al. Haemophilia, 2007, 13, 730-33
16 grossesses chez 13 MWD type 1 Toutes les patientes avaient taux FVIII et VWF >50 U/dL 4 n ont pas reçus péridurales car PFA-100 ou TS anormal 9 ont reçus péridurales 0 complication Marrache et al. Int J of Obst Anest, 2007, 3, 231-35
Et le nouveau-né? Éviter les manoeuvres invasives (forceps, ventouses) chez les enfants pouvant présenter un type 3 ou type 2 sévère Diagnostic anténatal dans les types 3 peut être proposé Lee et al. Haemopilia, 2006, 12, 301-336
Quelques exemples : Type 1 70 60 TauxFacteurs(UI/dl) 50 40 30 20 10 FVIII: C VWF: Rco VWF: Ag 0 3 ème 6 ème 8 ème Terme Terme (trimestre) Quel traitement proposer?
Quelques exemples : Type 1 Péridurale? Traitement: Césarienne WILFACTIN 1x/24H jusqu à J5 VB: MINIRIN WILFACTIN 1x/24H pendant 2-3 jours
Quelques exemples : Type 2 Taux (UI/dl) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1er trim. 2e trim. 3e trim. Terme Terme FVIII VWF:Rco VWF:Ag Quel traitement proposer?
Quelques exemples : Type 1 Péridurale? Traitement: Césarienne WILSTART pré op puis WILFACTIN VONCENTO 1x24H jusqu à J5 VB: MINIRIN? WILSTART PUIS WILFACTIN 1x/24H pendant 3 jours VONCENTO 1x24H pendant 2-3 jours
Quelques exemples : Type 1 modéré 100 80 Taux (UI/dl) 60 40 20 FVIII VWF:Rco VWF:Ag 0 1er trim. 2e trim. 3e trim. Terme Terme Quel traitement proposer?
Quelques exemples : Type 1 modéré Péridurale? Abstention thérapeutique
Quelques exemples : Type 2A 30 25 Taux (UI/dl) 20 15 10 5 FVIII VWF:Rco VWF:Ag 0 1er 3ème Terme Terme Quel traitement proposer?
Quelques exemples : Type 2A Péridurale? Césarienne WILSTART pré op puis WILFACTIN VONCENTO 1x24H jusqu à J5 VB: MINIRIN? WILSTART PUIS WILFACTIN 1x/24H pendant 3 jours VONCENTO 1x24H pendant 2-3 jours