La douleur due au Cancer Dr Philippe Poulain Polyclinique de l Ormeau 65000 Tarbes ICR 31000 Toulouse
Définition de la Douleur «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un domage tissulaire réel, potentiel ou décrite en ces termes» IASP 1976 Pas de nécessité de rechercher une lésion pour croire à la réalité de la douleur
Douleur aiguë douleur chronique
Somatotopie des voies afférentes
ÉPIDÉMIOLOGIE Douleur et cancer Des chiffres qui parlent Fréquence des douleurs chez les patients cancéreux en fonction de l évolution de la maladie (1) Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients Stade avancé : > 75 % des patients Intensité de la douleur (2) Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients Très forte : 25 à 30 % des patients (2) Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte et l enfant. Bull Cancer, 1996 ; 83 (suppl. 1) : 9s-79s
Diagnostic de l étiologie Douleurs liées à l'évolution du cancer : 80 % Atteintes ostéo-articulaires : tumeurs de la base du crâne, atteintes du rachis Atteintes viscérales : tumeur pancréatique = douleur épigastrique et irradiation postérieure... carcinose péritonéale = douleur abdominale diffuse avec syndrome sub-occlusif... Atteintes de la peau et des muscles (= contractures douloureuses)... Atteintes structures nerveuses périphérique : atteinte trajet L1 dans le petit bassin = méralgie... médullaire : compression à partir des métastases méningées = épidurite ou médullaires = épendymome... Douleurs liées au traitement (responsables de 20% des douleurs séquellaires): Chimiothérapie : neuropathie périphérique, mucite, ostéonécrose aseptique... Post-radique : myélopathie radique, ostéoradio-nécrose Post-chirurgicale : post-thoracotomie, post-mammectomie Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed ESTEM. 1997.
Objectifs Quel est le problème Parfois complexe Problème = douleur physique, contexte Oncologie : Lien douleur / cancer? Douleur séquellaire? Autre problématique?
Ne pas perdre de vue les objectifs Comprendre les représentations du patient: Mécanisme de la douleur lien douleur/cancer +++ Persistance de la douleur Traitements et solution possibles Retentissement de la douleur
Objectifs Proposer prise en charge réaliste Attentes du médecin Attentes du patient Obtenir relation confiance qui permette : Adhésion projet soins (rôle actif patient) Préparation étape «thérapeutique»
Niveaux Antalgiques OMS douleurs par excès de nociception 2 3 EVA > 6 Morphiniques Agonistes 1 EVA 1 à 4 Aspirine Paracétamol EVA 4 à 6 codéine dextropropoxyphène Morphine +/- AINS à chaque niveaux
Douleurs Neuropathiques Définition Douleur secondaire à une lésion du système nerveux central ou périphérique quelle qu en soit l étiologie Douleur chronique Intervalle libre variable
Il faut distinguer Sensations non douloureuses Sensations douloureuses
QUESTIONNAIRE DN4
Questionnaire DN 4 Si le score du patient est égal ou > 4 Le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité = 89,9 %)
DOULEURS par EXCES de NOCICEPTION NIVEAU I : douleur légère à modérée Aspirine : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures Paracétamol : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures (chez l adulte) AINS : posologie différente en fonction du produit
DOULEURS par EXCES de NOCICEPTION Les 3 paliers de l OMS NIVEAU II : Remise en question Douleur partiellement soulagée ou non soulagée par les antalgiques de niveau I Dihydrocodéine : jusqu à 120 mg/jour (180 mg de codéine base) Dextropropoxyphéne : jusqu à 240 mg/jour Tramadol : jusqu à 400 mg/jour Tramadol LP 100 mg, 150 mg, 200 mg Association dextropoxyphéne-paracétamol, codéineparacétamol, tramadol-paracétamol
Cas clinique : Mr O 50 ans, 70 kg, 1,75 m, K poumon opéré il y a 7 ans Sous paracétamol 1g X 3 Vient vous voir. A des douleurs du bas du dos obligeant le patient à dormir assis. La cotation est passée de 4 à 8 sur l EVA, elles persistent depuis 1 mois. Pas de trouble neurologique Vous prescrivez une Rx qui montre un aspect compatible avec une métastase en S1 Quel(s) traitement(s) antalgique(s) lui proposez-vous?
Cas clinique : Mr O 50 ans, 70 kg, 1,75 m Quel(s) traitement(s) antalgique(s) lui proposez-vous? Quand une douleur n est pas suffisamment soulagée par un palier I il faut passer à un antalgique de palier II Peut-on passer directement au palier 3? La certitude d une récidive tumorale et l augmentation importantes des douleurs doivent conduire au choix d un traitement par opioïde de palier III dans un deuxième temps.
DOULEURS par EXCES de NOCICEPTION Les 3 paliers de l OMS Agonistes purs : NIVEAU III : douleur intense à très intense Douleur non soulagée par les antalgiques de niveau I - II La prescription n est pas en rapport avec le stade de la maladie Morphine à libération immédiate : chlorhydrate : 1 prise toutes les 4 heures Morphine à libération prolongée : sulfate : 1 prise toutes les 12 heures Oxycodone : 1 prise toutes les 12 heures Hydromorphone : 1 prise toutes les 12 heures Fentanyl : 1 dispositif transdermique toutes les 72 heures Méthadone? Agonistes partiels : Buprénorphine : 1 prise toutes les 72 heures Agonistes-antagonistes injectables: utilisés pour les douleurs aiguës Pentazocine Nalbuphine
Opioïdes forts disponibles - Formes orales Forme à libération (immédiate ) Normale(LN) : solution comprimé sévrédol : 10-20 mg actiskénan : 5-10 - 20-30 mg actiq : dispositifs buccaux 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/h Forme à libération prolongée (LP) moscontin : 10-30 - 60-100 - 200 mg skénan : 10-30 - 60-100 - 200 mg Oxycodone : oxycontin LP 10-20 - 40-80 mg Fentanyl transcutanée : durogésic patchs à 25, 50, 75, 100 µg/h Hydromorphone : sophidone LP 4, 8, 16, 24 mg Méthadone: 10mg X 2
Douleur Augmentation du risque d effets indésirables Théorie SURDOSAGE Seuil de soulagement Traitement régulier Fenêtre thérapeutique Contrôle total recherché
Douleur de fond Définitions Accès de Douleur Paroxystique : «Exacerbation transitoire de la douleur chez un patient déjà équilibré par un traitement antalgique de fond» R K Portenoy 1998
Douleur Réalité Surdosage Traitement régulier ADP Soulagement insuffisant
Le traitement de la douleur due au Cancer: Tout est question d équilibre! Soulagement Effets Indésirables
Exemple d équilibration par morphine LP Morphine LN 10 mg 15 20 J0 J1 J2 J3 0 12 24 36 48 60 72h 10 mg 10 10 15 15 15 20 Morphine supplémentaire EVA = 92 EVA = 58 EVA = 36 EVA = 18
ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Prévalence et caractéristiques Nombre patients Prévalence % Fréquence /j médiane (moyenne) Facteur déclenchant % Intensité sévère ou intolérable Portenoy 1990 63 64 4 55 100 Portenoy 1999 164 51 6 62 100 Fine 1998 22 86 2 (2.9) - 100 Di Palma 2000 183 81 (1.1) - 54 Des répercussions sur le patient : sur l humeur : anxiété, dépression augmentée sur la qualité de vie : sur les activité, le sommeil, les relations avec l entourage L Brasseur et col. Caractéristiques et prise en charge médicale des accès douloureux transitoires. Douleurs, 2001, 2,5 : 226-231
Fréquence des ADP La fréquence des ADP est habituellement < 6 par jour Zeppetella et al, J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 :87-92
Durée des ADP Les ADP sont de courte durée : durée médiane de 30 minutes Zeppetella et al, J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 :87-92
Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Intensité Profil d un ADP 5 30 60 90 120 Temps (min)
Caractéristiques des ADP 20 à 60% des ADP sont spontanés et imprévisibles 40 à 60% sont induits et prévisibles Volontairement (marcher, s asseoir, rester debout) Involontairement (toux, miction, défécation) http://www.breakthroughpain.eu/en/menu/whatisbreakthroughpain/classifications/table2.htm
Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Intensité de la douleur Concentration sanguine Morphine Orale Opioide per os LI Profil d un ADP Temps (min) 5 30 60 90 120
Le traitement dans l Idéal Action Rapide Durée Courte Besoins de Base
Caractéristiques des opioïdes utilisés pour les ADP Bennett 2005