GASTRO-ENTEROLOGIE LES COLOPATHIES I - LES DIVERTICULES DU COLON A - ÉPIDÉMIOLOGIE Maladie fréquente : touche 16% de la population après 35 ans. En France : 2,5 millions de personnes. Peut provoquer des maladies diverticulaires. Pic de la maladie après 60 ans. Risques de complication. Apparition avec la modification des habitudes alimentaires. Pratiquement absente en Afrique subsaharienne. Plusieurs formes : B - PHYSIOPATHOLOGIE a) Diverticulose Simple apparition au niveau de la séreuse du côlon d'une sorte de hernie. Touche surtout le côlon sigmoïde. Stade latent de la maladie 1 malade sur 5 évolue vers la diverticulite. b) Diverticulite Troubles hémorragiques ou infectieux. Apparition de rectorragies. c) Sigmoïdite Diverticulite infectée. Donne des sigmoidites fécales. C - ÉTIOLOGIE Ce serait le déficit en fibres alimentaires qui serait à l'origine de la maladie. Les fibres alimentaires : Augmentent le bol fécal Hydratent les selles Facilitent le transit et le régularisent Diminuent la pression à l'intérieur du côlon Leur excès, par contre, peut provoquer des diarrhées et des irritations. La formation de diverticules serait due à la perte progressive d'élasticité de la musculeuse. La musculeuse est une fine membrane qui enveloppe le côlon. Se fait surtout dans le sigmoïde : partie du côlon soumise aux plus fortes pressions. Les diverticules sont des hernies de la muqueuse à travers la couche musculeuse. 1
D - DIAGNOSTIC 1) SELON LES STADES a) 1 er stade : diverticulose Elle est asymptomatique : on la découvre fortuitement, à l'occasion d'un ASP ou d'un lavement baryté. b) 2 ème stade : diverticulite Phase inflammatoire. Coliques dans la fosse iliaque gauche : douleurs abdominales siégeant dans l'hypochondre gauche. Apparition d'une diarrhée rebelle (débâcle), en phases avec des intervalles de constipation. Peu de signes infectieux : Fébricule Légère hyperleucocytose VS légèrement augmentée c) 3 ème phase : sigmoïdite Apparition d'un syndrome infectieux net : AEG Asthénie Fièvre Tableau d'une appendicite qui siégerait à gauche, avec défense abdominale. On peut palper une masse et un empâtement dans la région sigmoïdienne. Souvent une occlusion intestinale associée. Également des signes urinaires : Pollakiurie : urines fréquentes Dysurie : difficulté à uriner 2) BIOLOGIE Syndrome infectieux net : NFS VS très accélérée Fibrinogène CRP 3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES a) ASP Distension colique au dessus du sigmoïde. Signes de péritonite. Niveaux hydro-aériques. b) Échographie Détection les complications associées : Abcès Tumeur Évaluation de l'épaississement de la paroi. c) TDM abdominal Peut être demandé en complément. Il va préciser la topographie des éventuelles complications. d) Lavement baryté ou aux hydrosolubles Meilleur examen au stade de la diverticulose. Contre-indiqué au stade de la sigmoïdite, à cause de l'augmentation de pression. Éliminer un cancer associé. 2
E - ÉVOLUTION 1) SOUS TRAITEMENT MEDICAL 50% des cas. a) Guérison sans séquelles b) Abcédation c) Entraîne souvent une péritonite d) Fistulisation Au niveau de la vessie : Hématurie Fécalurie Infections urinaires à répétition Au niveau du vagin Métastases septiques Hépatiques Cardiaques e) Hémorragies Rectorragies : en général minimes : épisodes de diverticulites Hémorragies digestives franches et basses : personnes âgées Pas de sang si on pose une sonde gastrique. Nécessite le plus souvent une hémostase chirurgicale et une transfusion. Meilleur examen : la coloscopie (après stabilisation du patient). On fait éventuellement une artériographie. F - TRAITEMENT 1) MEDICAMENTEUX a) ATB AUGMENTIN FLAGYL b) Mise au repos de l'intestin 2) CHIRURGICAL a) La diverticulose N'est pas une indication chirurgicale. Modification des habitudes alimentaires. Surveillance régulière des complications b) Diverticulite Traitement ATB. Généralement pas de chirurgie. c) Sigmoïdite ATB CIFLOX (Quinolone) ou AUGMENTIN 3
plus FLAGYL Traitement de l'occlusion Surveillance infirmière Fièvre État général Surveillance des complications Le pronostic sous traitement est favorable dans 2 cas su 3. On passe à la chirurgie pour le 3 ème tiers. On ne fait l'intervention qu'à froid : risque sévère de complication. Côlon vide et propre. Patient stabilisé : Pouls Tension Fièvre diminuée On opère : Les péritonites : lavement péritonéal (15 litres d'eau + HIBITANE) Fistules Abcès Les récidives Les sténoses du sigmoïde On enlève éventuellement la totalité du segment qui est malade. Colostomie provisoire pour la mise au repos. On peut faire une anastomose. Souvent, on enlève toute la partie touchée. La colostomie est heureusement exceptionnelle. II - LES MALADIES INFLAMMATOIRES DU COLON A - LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE 1) DEFINITION Inflammation chronique de la muqueuse du côlon et du rectum. Origine inconnue : on pense à une maladie auto-immune. Évolution par poussées. Touche en priorité les personnes de 20 à 35 ans. Des 2 sexes. Prédisposition familiale. 2) DIAGNOSTIC a) Signes digestifs Rectorragie Diarrhées glairo-sanglantes ; parfois avec pus Douleurs coliques Douleurs rectales : ténesmes b) AEG Amaigrissement Fièvre 4
c) Signes extra-digestifs Rhumatismaux : arthrite des genoux et des chevilles Oculaires Conjonctivite Kératite Cutanés : érythème noueux Le diagnostic se fait sur : Le terrain Les signes extra-digestifs La notion de poussées Les données des examens complémentaires 3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES a) Coloscopie Anus Rectum Côlon On voit : Une congestion de la muqueuse Hémorragie diffuse de la muqueuse : saignement au contact de l'endoscope : on dit que la muqueuse "pleure le sang" Ulcérations Enduits purulents b) ASP associé Colectasie : dilatation du côlon et disparition des anses coliques (ostrations). Mauvais pronostic. 4 ) BIOLOGIE Syndrome infectieux net pendant les poussées. NFS : hyperleucocytose. Anémie inflammatoire par carence martiale. Examen cyto-bactériologique des selles : Diagnostic différentiel avec les diarrhées infectieuses Recueil de selles fraîches Recherche d'anticorps sériques anti-polynucléaires neutrophiles (PANCA). Augmentation de 45 à 85%. 5) Diagnostic différentiel Maladie de Crohn Diarrhées infectieuses Rectocolites du SIDA Maladie des laxatifs : abus de laxatifs 6) Complications Perforations : signes de péritonite Hémorragies : transfusion et chirurgie d urgence Mégacôlon toxique : extension des ulcérations à la musculeuse et au plexus mésentérique (forme grave) Sténose due à la fibrose Cancérisation après 20 ans d'évolution de la maladie : 5 à 12% des malades (colectomie) 5
7) TRAITEMENT a) Médical Traitement des poussées Lavements quotidiens avec PENTASA (5 ASA) Plus corticoïdes : BETNESOL RECTOVALONE On applique une mousse rectale : PROCTOCORT (Hydrocortisone) Traitement par voie générale SALAZOPYRINE (Sulfasalazine) : 4 à 6 g/j en cp (8 à 12/j) PENTASA : 3 g/j (3 fois 2 cp) Corticoïdes : 1 mg/kg/j en IV (SOLU-MÉDROL) Antibiotiques AUGMENTIN ou CIFLOX + FLAGYL Réhydratation Régime sans fibres alimentaires Traitement de 4 à 5 jours pour guérir une poussée sévère. Évaluation au 5 ème jour de la nécessité d'une chirurgie. Colectomie subtotale avec iléostomie de 6 à 8 semaines. Puis rétablissement de la continuité si elle est possible. Traitement d'entretien : PENTASA per os. B - MALADIE DE CROHN Même chose. Mais ne touche que le côlon ; pas le rectum. 6