Causes d échecs de la coloscopie Cours DES 19/11/2010 E.BOUEYRE
Coloscopie Diagnostic et/ou traitement des lésions précancéreuses et cancéreuses: Fréquence du CCR : 33 000 nouveaux cas/an et 16 000 décès/an Pas de recommandation détaillée. Quelques recommandations spécifiques émises par la SFED (antibioprophylaxie, gestion des traitements antithrombotiques, désinfection, techniques d'hémostase). FMC 2010
Principales causes d échec 1/Mauvaise préparation++. 2/Difficulté de progression. 3/Mauvaise analyse de la muqueuse.
1 ère cause d échec=mauvaise préparation
Enquête de la SFED en 2008 Gastroentérologues interrogés sur leur pratique sur 2 jours. Préparation de mauvaise qualité =20 à 30% des cas. 5% des coloscopies incomplètes Dans 42 % des cas :mauvaise qualité de la préparation en cause. SFED 2008
Etude PACOME Préparation à la coloscopie /observatoire des motifs d échec Enquête prospective 102 échec de coloscopie (préparation insuffisante) vs et 102 coloscopie réussie. échecs: -3/4 liés à la persistance de matières. 1/4:difficultés techniques surajoutées But =identifier les causes et les facteurs associés à l échec.
Analyse multivariée Prise incomplète=risque d échec de la coloscopie x3 Constipation =2 nd facteur significatif d échec. Vomissements = 25 % gpe échec vs 8%. Autres facteurs étudiés non significatifs : précédent échec type de préparation le régime sans résidus. Préparation en 2 temps =46 %gp réussite VS 35 %. Enquête nationale PACOME
Que faire pour améliorer la prise de la préparation?
Consultation préalable à la coloscopie+++ Pas de consultation préalable chez 6% des patients Importance de la consultation préalable Bénéfice/risque en fonction de l indication. Gestes thérapeutiques + risques. Importance de la préparation et ses modalités. Conséquences d une mauvaise préparation. Consultation de 10 à 20 minutes :éducation thérapeutique. Enquête nationale PACOME
Consultation spécialisée? Indications moins pertinentes quand posées par le généraliste. 87 % des indications posées par les GE étaient appropriées. Vs 65 % des indications posées par le généraliste. Gastrointest Endosc 1999
Différentes préparations 2
2 classes principales: PEG et phosphate de sodium. 16 études randomisées 13 études = efficacité comparable. Compliance et tolérance: meilleures avec le phosphate de sodium Méta-analyse la plus récente :3484 patients Echec moins fréquent de la prise de la préparation à base de phosphate de sodium vs PEG (OR = 0,16). Gastrointest Endosc 1998. Colorectal Dis 2006.
Nouvelles préparations Combinaison 10 g d acide ascorbique + 2L de PEG. diarrhée osmotique :compensée par au moins 1L,en supplément du PEG. Etude comparative :propreté équivalente à celle de la préparation par PEG. Phosphate de sodium en comprimés 32 cp: 20 cp la veille et 12 cp le matin, 4 à 5 h avant l examen avalés par série de 4 avec 250 ml d eau tous les 1/4H d (2L) Prise fractionnée :accroît tolérance et efficacité. ALIMENT PHARMACOL THER 2006 ; 24 : 1631-42.
Tolérance des préparations Laxatifs osmotiques (phosphate de Na): néphropathies aiguës(2 nd à l hyperphosphatémie)(< 1/1 000). IEC,ARA2,diurétiques,insuf. rénale ou cardiaque. Bonne hydratation (2 à 3 L)+délai de 12 H entre les 2 prises. PEG : Nausées et vomissements Prise fractionnée :accroît efficacité et tolérance Hyponatrémies(insuf. cardiaque ou diurétiques).
Cas particulier: Coloscopie en contexte hémorragique Intérêt majeur Site du saignement Caractère actif Stigmates de saignement récent Diagnostic étiologique et thérapeutique Mais difficulté en urgence Préparation. risque de complication.
Devant une hémorragie digestive basse Examen proctologique + FOGD Selon importance Si arrêt du saignement spontané: coloscopie=examen diagnostique clef. En semi-urgence après préparation complète par PEG Si hémorragie active: Performances nettement inférieures : utilisation de pompes. AngioTDM en urgence(hémorragie active si débit de 0,5ML/Min) +/- geste thérapeutique par embolisation supra-sélective.
. Conséquences d une préparation insuffisante
1/Influence sur le nombre de coloscopies totales Etude :78 gastroentérologues/ 3 niveaux de préparation (excellent, résidus liquides, résidus solides) / 2 scénarios : pas de polype ou deux polypes. Question posée: échéance de la prochaine coloscopie? Si absence de polypes: Echéance rapprochée si préparation de mauvaise qualité De la répétition immédiate à un délai de 10 ans. Si découverte de polypes: Délai de contrôle + large si côlon propre. Si résidus solides: répétition immédiate chez 22 % des gastroentérologues, dans l année chez 53 % Am J Gastroenterol 2007 ; 102 : 2680-5
2/Nombre d adénomes détectés 5 832 patients 11 centres Si préparation parfaite: détection de 46 % de polypes supplémentaires. Proportion de coloscopies avec au moins un adénome vu et avec un adénome avancé: diminution significative de 29,4 % à 23,9 % et de 6,4 % à 4,3 %, respectivement. Gastrointest Endosc 2005 ; 61 : 378-84.
3/Difficulté et temps de réalisation de la coloscopie Le pourcentage de coloscopies incomplètes augmentait de 20 % en cas de préparations insuffisantes 70,1 % coloscopie complète si mauvaise préparation vs 90,4 % en cas de préparation de bonne qualité Gastrointest Endosc 2005 ; 61 : 378-84.Etude de Froehlich et al.
4/Impact sur la répétition des coloscopies et leur cout Sur 200 coloscopies préparées: 10% à répéter à 3 ans (adénome avancé), et 20 % à 5 ans (adénome) 260 coloscopies sur 7 ans dans le centre privé préparation insuffisante =13,5 %. 45,3 % à répéter dans les 7 ans, dont 12,4 % l année suivante. Dans le centre public préparation insuffisante = 26,5 % 51,4 % des coloscopies devaient être répétés. Augmentation du coût du dépistage de 11,8% dans les structures privées et de 21,5%dans les structures publiques. Am J Gastroenterol 2002
Principales conséquences d une propreté insuffisante du côlon.
Transcription des informations sur le compte rendu Lieu, date, patient hospitalisé ou ambulatoire. Nom du médecin avec numéro ADELI. Modalités de désinfection. Identité du patient. Technique Matériel employé :marque, numéro de série; Modalités de préparation utilisée; Qualité de la préparation; Tolérance de l examen Prémédication et type d anesthésie. Indication précise.
Résultats Segments explorés Existence d une anomalie: Description: siège, aspect(lésion élémentaire),dimensions Gestes à visée diagnostique biopsies: nombre, matériel: type de pince à biopsie ou de cathéter Gestes éventuel à visée thérapeutique: Type de geste (dilatation, hémostase, polypectomie) et matériel utilisé Conclusion Lésions observées. Gestes effectués. Hypothèses diagnostiques et suites à prévoir.
2 ème cause d échec: mauvaise technique de progression
Technique habituelle de progression Ne pas appliquer de poussée trop forte Stopper la poussée si blanchiment de la muqueuse Progresser en visualisant la lumière, réaliser soi-même la progression du tube. Aspiration de l'air =moyen de progression si proche d'une angulation non franchissable en poussée Artifices ponctuels :mobilisation du patient, compression de boucles par un aide.
Facteurs d échec Critères significatifs prédictifs d'échec: Sexe féminin Age avancé Diverticulose chez la femme Constipation chez l'homme Hystérectomie BMI bas < 25 Gastrointest Endosc 2001; 54: 558-62.
3 ème cause d échec =mauvaise analyse de la muqueuse
Examen de la muqueuse Objectif final ++ Examen de la muqueuse lors de la descente ++ Limites de la coloscopie =méconnaissance de lésions 1 cancer méconnu toutes les 250 à 1250 coloscopies =5 à 20 % des cancers. 6 % pour les adénomes > 1 cm 15 et 24 % pour l'ensemble des adénomes Rapport direct avec le temps passé à la descente. Gastroenterology 1996,Am J Gastroenterol 2002,J Natl Cancer Inst 1990,Gastroenterology 1997
Facteur d échec : Type de lésions recherchées Essentiellement des lésions polypoïdes Lésions non polypoïdes également fréquentes++ Potentiel malin Taux de dégénerescence de 20% sur des adénomes plans > 20 mm.
Au japon: sur 14 436 cancers superficiels sur 13 ans adénomes polypoïdes dans 57 % des cas adénomes plans dans 40 % des cas sans tissu adénomateux dans 3 % des cas. En Europe: proportion de lésions dégénérées non polypoïdes comparable (63 % / 36 % / 1 %). Kudo Rembacken BJ, Lancet 2000
Facteur d échec: Technique d examen Méthode d'exploration : Temps accordé à la redescente Utilisation d'insufflation et de déflation successive Recherche systématique derrière les plis Alterner descente et remontée Examen soigneux de la muqueuse(coloration, mobilité, anomalies de relief)
Conclusion 1/Importance de la préparation+++ Choix du produit : PEG vs phosphate de sodium = efficacité comparable (16 études) Meilleure compliance, tolérance : phosphate de sodium Populations spécifiques (âgés, maladies inflammatoires..) :PEG Préparation en deux temps préférée Nouvelles modalités de préparations :limiter les quantités ingérées. Information orale et écrite 2/ Formation aux techniques de progression 3/Analyse précise de la muqueuse
Discussion Remèdes pour éviter les causes d échec
1/Remèdes pour éviter l échec de la préparation?
Bien choisir la préparation Décision médicale, selon: Âge et faculté à boire plusieurs litres Eventuels problèmes rénaux ou cardiaques. Antiémétiques :pas de réduction du risque de vomissements. Si échec d une préparation antérieure bien conduite : complément par 2 à 3 litres de PEG, ou lavements, ou laxatifs stimulants. Préparation en 2 temps : meilleure qualité et tolérance (3 L de PEG la veille et 1 L, 3 ou 4 H avant).
Préférer la prise fractionnée du PEG Etude randomisée 141 patients Qualité de la préparation par PEG: meilleure en cas de préparation répartie entre la veille et le matin de l examen vs préparation prise la veille Tolérance identique entre les deux groupes. Gastrointest Endosc 2005 ; 62 : 213-8.
Améliorer l information donnée lors de la consultation pré coloscopie Adaptée au degré d autonomie et de compréhension du patient. Tenir compte du degré d éloignement (préparation en milieu hospitalier?). Explications sur l indication de l examen, ses risques et le déroulement de la sédation. Illustrées par un descriptif imprimable disponible sur le site de la SFED + document illustré. Visualisation de quelques images d endoscopie montrant la différence entre un côlon propre et la présence de matières. Régime sans résidu :selon endoscopiste(éviter les fruits à pépins ) Enquête nationale PACOME
Après lecture du livret la chance d avoir une bonne préparation est multipliée par 1,9. (95%CI =1,1-3,4)
Régime sans résidus? Efficacité dans la littérature floue. Retrouvé dans 79% des prescriptions, prescrit pendant 3 jours dans 94% des cas. Aucune étude n'a montré un avantage objectif à l'addition d'un régime sans résidu A réserver aux patients à risque d'échec de préparation
Vérification de la qualité de la préparation par l'infirmière Recommandée. Si persistance de selles ou de liquide sombre: traitement complémentaire(lavement), examen différé de 24 heures avec la prise d'un complément de purge per os.
2/Comment améliorer la technique de progression?
Innovations techniques(1): Adaptation de la flexibilité et rigidité de l endoscope Coloscopes pédiatriques : souplesse. Inconvénient=difficulté de franchir l'angle droit. Coloscope avec rigidité variable Etude multicentrique européenne randomisée:1 200 patients + performant pour le temps de réalisation (9 mn vs 10 mn) et pour moins utiliser la compression abdominale. Taux d'échec et douleur induite :inf. dans le gp coloscope à rigidité variable (non significatif.) A réserver à des patients ayant eu un échec avec un endoscope habituel Gastrointest Endosc 2001 Am J Gastroenterol 2002
Innovations techniques(2): Suivi externe par le scope guide Coloscope avec des marqueurs électromagnétiques :imager la position de l'endoscope sur un écran. Etudes réalisées : progression sans boucle chez seulement 9 % des patients. Pour les endoscopistes expérimentés : pas d'amélioration significative pour le temps de montée ou pour la douleur induite Outil idéal pour la formation Gastrointest Endosc 2002 Endoscopy 2003.
3/Comment améliorer la qualité de visualisation de la muqueuse?
Solutions techniques (1) : la chromo-endoscopie avec indigo carmin But =augmenter le dépistage des petites lésions chez les patients à risque Intérêt : Populations à très haut risque (RCH) Syndrome de Lynch Patients à haut risque (ATCD personnels ou familiaux de cancers coliques). 2 études chez les patients avec RCH Kiesslich en 2003:Dépistage de + de néoplasie intraépithéliale (10 vs 32). Rutter en 2004: supériorité par rapport à des biopsies multiples étagées non orientées. Etude randomisée de la SFED: dble colo vs colo+ CE. Sur 360 patients:différence significative pour détecter les polypes hyperplasiques ou des petits adénomes < 5 mm( côlon droit). non significative pour le nombre total d'adénomes. Kiesslich Gastroenterology 2003, Rutter MD Gut 2004, Brooker Gastrointest Endosc 2002, Hurlstone Gut 2004
Solutions techniques (2) : l endoscopie avec grossissement Etudes japonaises :performances très élevées pour la différence polype adénomateux/polype hyperplasique: Se =98 % et spé= 97 %. Rares études européennes : Bonnes performances pour différencier polype hyperplasique/ polype adénomateux (sen=82 à 98 %, spé=82 à 92 %) ne suffit pas à conseiller l'absence de biopsies ou de résection des polypes indications à préciser Kanamori Gastrointest Endosc 2002 Hurlstone Gut 2004 Eisen Gastrointest Endosc 2002