Dossier de candidature au Trophée du Gestionnaire de Parc Citoyen 2015 : Critères d éligibilité pour la Sécurité Routière en Entreprise : Est éligible tout gestionnaire de parc qui aura initié et mis en place une action en faveur de la sécurité routière, dans le cadre de sa politique flotte, entre début avril 2014 et fin mars 2015. Le tout ayant contribué à une amélioration mesurable et mesurée de la sinistralité du parc dont il a la charge. Plusieurs dossiers seront étudiés par le jury, puis notés sur différents critères et un seul gestionnaire de parc sera élu au titre de la sécurité routière en entreprise. Catégorie Sécurité Routière en Entreprise 01 - Indiquez vos coordonnées exactes ci-dessous, puis le nom du responsable du dossier, facilement joignable (s il est différent) : Nom et prénom : Fonction : Service : Responsabilité vis-à-vis du parc automobile : o Achat o Entretien o Gestion o Revente Nom de la Société / Collectivité locale / Association : Adresse postale 1... Adresse postale 2 :. Boîte postale : Code postal :.. Agglomération :. Région :.. Page 1 sur 8
Site Web :... Tél direct :.. Fax direct :. E-Mail direct:. Mobile direct : 01 bis - Nom et prénom du responsable du dossier (s il est différent) : Fonction : Service :.. Tél direct :... Fax direct :.. E-Mail Mobile :.. 02 - Entreprise / Collectivité locale / Association : Secteur d activité :.. Code NAF :. N Siret :. Nombre de salariés :... Nombres de sites avec véhicules :.. Nombre de personnes travaillant sur le parc auto : 03 Parc Automobile : Nombre de véhicules : - dont VP de moins de 90 g de CO 2 : - dont VP entre 91 et 130 g de CO 2 :... - dont VP plus de 130 g de CO 2 :..... Page 2 sur 8
- dont VUL de moins de 130 g de CO 2 :... - dont VUL plus de 130 g de CO 2 : - dont véhicules fonctionnant à essence :... - dont véhicules fonctionnant au gazole :... - dont véhicules Diesel équipés d un filtre à particules (FAP) :. - dont véhicules Diesel Euro 6 :. - dont véhicules hybrides :.. - dont véhicules GPLc :.. - dont véhicules GNV :... - dont véhicules électriques :.. - dont véhicules dotés de l ESP : - dont véhicules industriels :... - Dont véhicules de transports de personnes : bus, minibus :. - Dont 2 et 3 roues (motos, scooters) :.. Marques principales et % du parc : 1 e marque : % 2 e marque : % Autres marques et % du parc :. 04 Type de financements / modes d acquisition et % du parc : o Achat fonds propres: % o Achat crédit : % o Crédit-bail : : % o LLD Simple : % o Indemnités kilométriques (I.K.): % o LLD avec services : % Services associés et % des contrats : o Entretien: / maintenance % o Extension de garanties : % o Assurance perte financière: % o Pneumatiques : % Page 3 sur 8
o Véhicule relais: % o Carte carburant: % o Assurance flotte: % o Déplacements pros : % o Autre (précisez) : % o Autre (précisez): % Descriptif de votre action en matière de Sécurité Routière en Entreprise : 01 Date de la mise en place : 02 Durée de réalisation du projet :.. 03 - Dénomination de la réalisation / plan, etc.. 04 Description de la réalisation /programme : 05 - Objectif poursuivi : Page 4 sur 8
06 - Bénéfice entreprise escompté : 07 Moyens financiers mis en œuvre : 08 Moyens humains mis en œuvre : 09 Autres moyens mis en œuvre : 10 Résultats / performances constatés et chiffrés depuis la mise en place de votre réalisation ( vous pouvez joindre des documents : tableaux, graphiques, présentation Powerpoint, etc.) : Page 5 sur 8
11 Résultats / performance attendus à terme : 12 - Réalisation interne à quelle hauteur : 13 Nombre de services impliqués : 14 Recours à des prestataires extérieurs, à quelle hauteur et sur quels aspects? 1-2 - 3-4 - 5-15 Les raisons qui vont ont incité à concourir au Trophée du Gestionnaire de Parc Citoyen dans la catégorie Sécurité Routière en Entreprise : Page 6 sur 8
16 - Votre commentaire personnel qui ferait que nous choisirions votre dossier plutôt que celui d un autre candidat : Merci de dater ce questionnaire avant de nous le renvoyer par mail au plus tard le vendredi 06 juin prochain et avec pour objet : - Gestionnaire citoyen, catégorie Sécurité Routière et à l adresse suivante : tropheesautoetentreprise@infopro-digital.com ou L Automobile & L Entreprise : Trophée du Gestionnaire de Parc Citoyen Catégorie Sécurité Routière Antony Parc II 10, Place du général de Gaulle 92160 - ANTONY Date : Signature : Page 7 sur 8
Merci encore de votre participation! YG Page 8 sur 8