Traitement du Syndrome de l Intestin Irritable Philippe DUCROTTE (CHU Rouen) FMC-HGE 2005
Syndrome de l Intestin Irritable DEFINITION : Douleur / inconfort chronique (>1 an) de l abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses
Syndrome de l Intestin Irritable Définition : Douleur / inconfort chronique (>1 an) de l abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses
Enrichissement du régime avec des fibres 20 essais analysables (1966-2002) Efficacité globale : NS Effet sur la douleur : NS Fibres insolubles : aggravent la douleur Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245
Antispasmodiques et SII Essais (n) Gain vs placebo (%) Type POYNARD (1994) 26 19 JAILWALA (2000) POYNARD (2001) 16 15-67 23 22 Mébévérine Pinaverium Trimébutine Pinaverium Trimébutine Mébévérine Pinaverium Trimébutine LEBROS (2004) 12 NS
Antispasmodiques Candidat idéal : Malade avec douleur abdominale - d intensité modérée - intermittente - déclenchée par les repas
Montmorillonite bedellitique (Bedelix ) 524 SII (Rome I) ; MG + HGE libéraux Gain vs placebo (%) p SII D 9 NS SII C 18 < 0.001 SII A 7 NS Ducrotté P et al. Aliment Pharmacol Ther 2005
Cortex préfrontal - Comportement face aux symptômes - Inquiétude - Souvenir des épisodes douloureux Cortex cingulaire Amygdale Hypothalamus Facteurs corticaux Amplification limbique Hypersensibilité périphérique Tube Digestif Corne postérieure de la moëlle
Cortex préfrontal - Comportement face aux symptômes - Inquiétude - Souvenir des épisodes douloureux Cortex cingulaire Facteurs corticaux Hypersensibilité Amplification limbique Hypersensibilité périphérique Tube Digestif Corne postérieure de la moëlle
J Psychiatry Neurosci 2001 TRICYCLIQUES
J Psychiatry Neurosci 2001 TRICYCLIQUES Action sur divers médiateurs Noradrénaline, Sérotonine, Opioïdes, NMDA
Antidépresseurs tricycliques : Efficacité symptomatique dans le SII Imipramine, amytriptiline RR : 4. 2 [2.3 7.9] NNT : 4.1
Antidépresseurs tricycliques : Efficacité symptomatique dans le SII Imipramine, amytriptiline RR : 4. 2 [2.3 7.9] NNT : 4.1 Effets secondaires : 20 % Mauvaise compliance : 40 %
Malades répondeurs (%) 100 p = 0.12 80 60 40 20 0 Imipramine Placebo Drossman Gastro 2003
Malades répondeurs (%) Drossman Gastro 2003 100 p = 0.12 p = 0.006 80 60 40 20 0 Imipramine Placebo Imipramine compliants Placebo
Antidépresseurs et SII Inefficacité des IRS (fluoxétine, paroxétine) Pas de relation entre efficacité antalgique et effet sur l humeur
Traitement antidépresseur : en pratique Faible dose initiale (tricyclique), Prise vespérale, Paliers tous les 4 à 5 jours, Doses non antidépressives (30 50 mg/j), Essai de 1 à 3 mois, Si succès, décroissance après 6e mois. EXPLIQUER (++)
Sérotonine : médiateur clé Sensibilité viscérale Motricité digestive ANTAGONISTE 5-HT3 Sensibilité Motricité (-) SII avec diarrhée AGONISTE 5-HT4 Sensibilité Motricité (+) SII avec constipation
SII : Traitement par Alosétron (antagoniste 5-HT3) DOULEUR Gain par rapport placebo : 12 17 % ( NNT : 7.6) Efficacité : chez les Femmes ; Hommes :? Colite ischémique : 1 / 350 Constipation sévère : 1 / 1000
Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois 70 % *** Douleur abdominale * *** Tous Hommes Femmes 60 50 40 30 20 10 0 Bradette et al DDW 2003 CILANSETRON PLACEBO
Agoniste 5-HT4 : Tegaserod FEMMES PLACEBO TEGASEROD RR B307 Lefkowitz (1999) Müller-Lissner (2001) Novick (2002) Kellow (2003) GLOBAL Colite ischémique : 0.5.7 1 1.5 2
EVENEMENTS DOULOUREUX ANXIETE DEPRESSION STRESS «COPING» PERTURBE Messages sensitifs VIGILANCE EXCESSIVE FACE A DES SYMPTOMES DIGESTIFS
Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII Consultants occasionnels Troubles psychologiques 12 32 % Consultants réguliers pour symptômes rebelles 60 %
Alternatives non médicamenteuses Psychothérapie Relaxation Hypnose.
Traitements non médicamenteux Consultants réguliers RESULTATS TALLEY (1996) Efficacité non démontrée LACKNER (2004) RR : 12 (NNT : 2) Troubles psychologiques
Hypnose : Résultats sur la douleur Répondeurs (71 % des 204 malades traités) 70 60 ** ** ** ** 50 40 30 20 10 0 Intensité Avant Fréquence Après 5 ans Gonsalkorale WM Gut 2003
Psychothérapie et SII Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003 100 80 60 40 20 0 Placebo (n=66) Tricycliques (n=135) Psychothérapie (n=135) Education (n=66)
CONCLUSIONS CLASSE Antispasmodiques Montmorillonite Tricycliques Antidépresseurs IRS 5HT3 (-); 5HT4 (+) Alternatives non médicamenteuses EFFICACITE (Grade) B B A/B NON A A/B
CONCLUSIONS SII Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec Tricycliques
CONCLUSIONS SII - intermittents Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec SII - continus?? Tricycliques
CONCLUSIONS SII - intermittents SII - continus Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec Tricycliques Echec Alternatives non médicamenteuses (psychothérapie, hypnose, relaxation)
CONCLUSIONS SII - intermittents SII - continus?? Antispasmodiques Montmorillonite Alvérine Echec? 5-HT3 (-) 5-HT4 (+) Tricycliques? Echec Alternatives non médicamenteuses (psychothérapie,hypnose, relaxation)
PROBIOTIQUES Action sur la flore : intérêt potentiel 77 SII traitement de 8 semaines avec Lactobacillus salivarius ou Bifidobacterium infantis Avec Bifidobacterium infantis : - réduction significative de tous les symptômes de SII (sauf nombre et consistance des selles) - effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques (IL-10/IL-12) O Mahony et al Gastroenterology 2005
SII : Imagerie cérébrale fonctionnelle Zones activées lors d une distension
SII sévère avec détresse psychologique Amélioration clinique (8 mois après)
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE Talley NJ Lancet 2001
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE Antagonistes 5-HT3 SII avec diarrhée Agonistes 5-HT4 SII avec constipation
Cortex pré-frontal Mémoire douleur Interprétation Cortex cingulaire Attention, peurs Insula Sensibilité viscérale Mécanismes inhibiteurs descendants Tube digestif Moelle
SITUATION NORMALE Stimuli physiologiques SII Stimuli physiologiques
SII : Traitement par Alosétron DOULEUR IMPERIOSITE Gain par rapport placebo : 12 17 % ( NNT : 7.6) Efficacité : chez les Femmes ; Hommes :?
Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois % 70 Symptômes SII *** NS Douleur abdominale *** *** * *** 60 50 40 30 20 10 0 Tous Hommes Femmes Bradette et al DDW 2003 CILANSETRON Tous Hommes Femmes PLACEBO
Hypnose et SII : Résultats sur la douleur Avant Score 70 INTENSITE 60 30 5 ans FREQUENCE ns ns ns ns 50 40 Après ** ** ** ** 20 10 0 Répondeurs Non répondeurs Répondeurs Non répondeurs Gonsalkorale WM Gut 2003