PLAIES THORACIQUES PAR ARME A FEU OU PAR ARME BLANCHE François TRONC Service de Chirurgie Thoracique HOPITAL Louis PRADEL - LYON
GENERALITES Progrès de la prise en charge basés sur l expérience militaire Mortalité* 1 ère guerre mondiale 56% 2 ème guerre mondiale 8% Guerre du Vietnam 3% *K. Mattox Pentrating Trauma (General Thoracic Surgery vol. 1 2004)
Dans le civil Plaies par arme blanche > plaie par balle Augmentation des plaies par arme à feu Plaies thoraciques beaucoup moins fréquentes que les traumatismes fermés (10% - 90%) Lésions anatomiques : déterminées par la trajectoire de l arme (examen : orifice d entrée et de sortie). Plaie par arme blanche : l arme ne sera retirée qu au bloc Gravité : Balle > arme blanche En particulier haute vélocité (>914 m/s)
MORTALITE PRE HOSPITALIERE SELON L ORGANE ATTEINT Cœur 60% Diaphragme 28% Aorte et gros vaisseaux 27% Poumons 25% Hémothorax 26% Pneumothorax 18% Paroi thoracique 15% Tarantino DP Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Jul;4(3):187-94
PHYSIOPATHOLOGIE (I) DETRESSE RESPIRATOIRE a) Atteinte de la mécanique ventilatoire Voies aériennes lésées ou obstruées Traumatisme du thorax Douleur toux et ventilation b) Déséquilibre ventilation/perfusion Diminution de la ventilation alvéolaire par collapsus pulmonaire (atélectasies) Perte de l expansion pulmonaire (pneumothorax, hémothorax, hernie diaphragmatique) Oedème + hémorragie intra parenchymateuse : contusion pulmonaire
PHYSIOPATHOLOGIE(II) CHOC CAUSES Mécaniques Pneumothorax sous tension Tamponnade péricardique Rupture diaphragmatique Hémorragique Plaie de gros vaisseaux / coeur Hémothorax Viscerales Contusion du myocarde Contusion pulmonaire large Embolie gazeuse
IMPORTANCE DE LA PRISE EN CHARGE INITIALE Liberté des voies aériennes Ventilation Réanimation voies veineuses Remplissage Transfusion Transport rapide
AUX URGENCES Réanimation intensive + radio de thorax Patient stabilisé bilan Patient très instable recherche Pneumothorax drain Tamponnade sternotomie Hémothorax massif thoracotomie de sauvetage guidée par orifice d entrée Survie* 8% plaie par balle 30% plaie par arme blanche *Durham J of Trauma 1992 Arrêt cardiaque > 10 : 0 survivant
PLAIES THORACIQUES Conduite à tenir dictée par l orifice d entrée et par l hémodynamique. Dans tous les cas : Parer la plaie et drainer Radio de thorax Scanner thoracique si possible systématiquement en urgence ou plus à distance, une fois l hémodynamique stabilisée. Cette prise en charge permet de traiter : Les plaies thoraciques sans volet, Les pneumothorax liés à une atteinte parenchymateuse, Les hémothorax modérés (<1500 ml)
THORACOTOMIE EN URGENCE Instabilité Hémodynamique Fuites d air massives Plaie pulmonaire entraînant : Hémothorax > 150 cc/h (ou drainage initial > 1,5l) Bullage abondant (Fibro) Embolie gazeuse (Fistule entre bronchioles et veines pulmonaires favorisée par ventilation à pression élevée Clampage du hile purge du cœur caisson hyperbare) Réparation par suture directe des lacérations superficielles Économie du parenchyme Plaie du hile: Clampage AP-VP parfois en bloc Lacération profonde: résection Cothren (2002) Gasparri (2001) Karmy-Jones (2001) Morbidité/mortalité % Wedge 44/10 20/8 /30 Lobectomie 80/70 24/17 /43 Pneumonectomie 100/100 0/50 /50
THORACOTOMIE EN URGENCE Plaie trachée ou bronche souche Rare : 0,16% des trauma thoraciques (Stewart Ann Thor Surg 1997) toux, dyspnée, hémoptysies, emphysème sous cutané et médiastinal, pneumothorax RP: poumon non réexpandu malgré le drainage poumon tombant - Diagnostic = fibroscopie : 100% (Velly JF, Eur J Cardio Thor Surg 1991) - Attention à l intubation (sélective!) - Diagnostic non realisé sténose
THORACOTOMIE EN URGENCE Plaie de l aorte ou des gros vaisseaux Instabilité Hémodynamique fréquente (PA<80 mmhg malgré remplissage) Radio : élargissement du médiastin + hémothorax Scanner avec injection +/- artériographie Sternotomie prolongée dans le cou ou creux sus-claviculaire Plaie ouverte de la paroi thoracique: perte de substance importante (balle à haute vélocité) : fermeture de la plaie, réparation et drainage
THORACOTOMIE EN SEMI-URGENCE Plaie de l œsophage : rare Organe postérieur et protégé par le rachis Emphysème médiastinal, syndrome septique Diagnostic : TOGD gastrographine +/- oesophagoscopie Rarement volet instable compromettant la ventilation
AU TOTAL Richardson JD, Surg Clin North Am 1996 80% des patients réanimation + interventions mineurs (drain, parage de plaie.) 20% des patients Chirurgie majeure
CONDUITE A TENIR EXAMEN + RADIO PULMONAIRE Pneumothorax Hémothorax Elargissement du médiastin Pneumo-médiastin Drainage Drainage > 1,5l TDM avec injection Fibro-oesophagienne et bronchique Fuite importante Saignement >150cc/h Chirurgie si plaie vasculaire Réparation chirurgicale si Reexpansion difficile plaie trachéo-bronchique ou oesophagienne Thoracotomie précédée d une fibroscopie Thoracotomie Aérostase économe
INDICATIONS THORACOTOMIE TARDIVE Caillots intra thoraciques Chylothorax résistant au traitement médical Fistule artério veineuse traumatique Empyème Plaie tracheo bronchique non détectée Fistule tracheo oesophagienne Complications de la thoracotomie initial
Journées en Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006
INDICATIONS THORACOSCOPIE Prabhakar G, Chest Trauma, Saunders ed 2000 Jamais en urgence Hémorragie mineure persistante Hemothorax mal drainé Empyème Chylothorax Corps étranger Fuites aériennes persistantes Journées en Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006
Journées en Traumatologie Hôpital Édouard Herriot Jeudi 16 février 2006
THORACOSCOPIE En cours d évaluation Sur patient stable Décubitus dorsal +/- latéralisé 20-30 Décubitus latéral
CONDUITE A TENIR Hemothorax < 1500 cc + Drainage < 150 cc / h Surveillance VATS Chirurgie Secondaire
CONDUITE A TENIR Pneumothorax Drainage Bullage prolongé Surveillance VATS
PLAIES THORACO-ABDOMINALES A évoquer dès le 4 ème espace intercostal Réanimer drainer la plevre Examen abdominal complet TR ASP face et décubitus latéral Echographie +/- scanner Exploration chirurgicale si : Pneumopéritoine Syndrome hémorragique intra abdominal EN RESUME : «attitude chirurgicale» rapide
PLAIES THORACO-ABDOMINALES DRAINAGE PLEURAL LAPAROTOMIE PREMIERE (+/- AGRANDISSEMENT ) PHRENO THORACOTOMIE DROITE GAUCHE STERNOTOMIE
PLAIES CARDIAQUES Urgence Décès pré-hospitalier : 60 à 90% Plaie cardiaque : à priori si la porte d entrée se situe dans un rectangle compris entre : les lignes mamelonnaires en dehors, les clavicules en haut, l auvent costal en bas. En arrière : bord spinal des omoplates L atteinte est surtout ventriculaire : 70% VD (position antérieure) VD>VG>OD>OG Atteinte coronarienne : 5%
3 Tableaux cliniques : Choc hémorragique correspondant à une plaie du cœur avec une plaie large du péricarde Tamponnade : le péricarde est peu ouvert, ou seulement dans sa partie antérieure. L hémopéricarde se traduit cliniquement par une hypotension, une augmentation de la PVC, une diminution des bruits du cœur et des signes de choc avec en particulier une oligurie c est le tableau clinique le plus fréquent Hémopéricarde sans retentissement hémodynamique : 20% des cas. Risque de décompensation secondaire.
La conduite à tenir dépend du tableau clinique Dans le cas du choc hémorragique ou de la tamponnade, nécessité d une intervention de sauvetage. Dans les formes moins dramatiques: ECG : peu contributif sauf si section coronarienne Radio de thorax : élargissement de la silhouette cardiaque +/- hémothorax Echographie : c est l examen clef (mais opérateur dépendant!) ETT ETO : épanchement circonférentiel épais correspondant aux caillots. Peu contributif quant au mécanisme et à la porte d entrée. Recherche de CIV et d atteinte valvulaire Angioscanner
TRAITEMENT CHIRURGICAL «Toute plaie de l aire cardiaque s explore chirurgicalement» Même si le patient est stable hémodynamiquement (risque de décompensation secondaire) Si possible dans un service de chirurgie cardio-thoracique Ponction péricardique ou fenêtre péricardique sous xyphoïdienne : non recommandées sauf sauvetage Induction anesthésique délicate du fait de la compression des cavités cardiaques. Chirurgien et table prêts.
Voie d abord : Sternotomie ou thoracotomie antéro-latérale gauche. Ouverture du péricarde. Hémostase primaire (parfois avec le doigt) Réparation Points patchés sur muscle cardiaque, Surjet sur oreillette ou vaisseaux, Lésions plus complexes (par exemple projectile intracardiaque) CEC Mortalité : 50%
Thoracotomie Antéro-Latérale Extrême Urgence: Patient in extremis Accès cœur et hile pulmonaire Clampage aorte thoracique descendante MCI Extension possible
CONDUITE A TENIR Plaie de l aire cardiaque Tamponnade Choc hémorragique Stabilité hémodynamique Sternotomie Echo Angioscanner Négative Douteuse Positive Surveillance 2 ème écho 2 ème écho à la 6 ème heure Sternotomie
MERCI