DECOMPENSATION ACIDOCETOSIQUE DIABETIQUE Diabète type 1 >> type 2 Secondaire ou révélatrice (mortalité 5 %) Complication favorisée par : - infection - accident cardio-vasculaire - grossesse - chirurgie - médicaments hyperglycémiants - néoplasie - endocrinopathie (hyperthyroïdie..) Carence insulinique absolue augmentation hormones hyperglycémiantes et cétogènes
CLINIQUE Décompensation cétosique - syndrome polyuro-polydipsique - asthénie - amaigrissement - fatigabilité effort - crampes - troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) - dyspnée - troubles visuels
CLINIQUE Décompensation aidocétosique sévère - coma 10 % - confusion 70 % - conscience normale 20 % - déshydratation IC + EC collapsus - signes digestifs : vomissements 80 % douleurs abdominales 40 % - polypnée dyspnée en 4 temps de Kussmal respiration ample et bruyante - odeur acétonique haleine - hypothermie
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) Glycémie capillaire Bandelette urinaire (S, A) Tableau clinique + hyperglycémie capillaire > 2.5 g/l (< 8 gr/l) + glycosurie + cétonurie importante
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) Natrémie variable mais toujours bilan négatif Na corrigée = Na + (glycémie [en mm] - 5) /3 Kaliémie variable mais toujours bilan négatif Hémoconcentration RA définie acidose / cétose simple GDS si clinique ou RA diminuée RA mm ph acidocétose débutante 15 à 18 7.25 à 7.30 acidocétose modérée 10 à 14 7.00 à 7.24 acidocétose sévère <10 < 7.00 ECG retentissement cardiaque perte K/acidose dépister IDM +/- enzymes cardiaques
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3) Glycémie Créatinine Électrolytes + Trou anionique Osmolalité plasmatique ECBU ECG +/- VS CRP NFS (hypergb) Prélèvements locaux Rx thorax test grossesse +/- lipase, TDM abdominal TSH
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL diabète non connu : forme pseudo-chirurgicale, respiratoire, neurologique coma d une autre origine : pathologies neurologiques aiguës (hémorragie méningée, encéphalite aiguë ), intoxications (OH, salicylés ) Décompensation hyperosmolaire : terrain, déshydratation +++, glycémie > 10 gr/l, hyperosmolarité, RA > 15 mm, ph > 7.20 Acidose lactique : terrain, gravité clinique, importance douleurs, petite déshydratation, oligoanurie, lactates
TRAITEMENT Débuter sans attendre examens complémentaires Réanimation - Troubles conscience sévères - Collapsus - Insuffisance cardiaque - Oligoanurie - Acidocétose sévère - Facteur décompensation grave (IDM ) ou service spécialisé avec surveillance +++ - Insuline - Rééquilibration hydro-électrolytique - Soins non spécifiques coma - Facteur(s) décompensation
TRAITEMENT Hydratation Insuline Potassium Bicarbonate NaCl 0.9% G5% IVSE SC Pas si > 5,3 si ph < 7 - Perte de 3 à 6 l - À corriger dans les 24 h
INSULINE Insuline rapide IV - bolus 10 UI IV (0.1 U/kg) - puis IVSE à 6 à 10 U/h (0.1 U/kg/h) - pour diminuer gly 0.5 à 0.7 g/l /h jusqu à 2.5 g/l - Puis adapter selon glycémie capillaire horaire 3 à 6 UI /h (0.05 à 0.1 U/kg/h) pour rester entre 1.5 et 2 g/l - Puis relais SC = 2 conditions Glycémie<2,5g/l RA > 18 mm
Réhydratation (3 à 6 litres) Si collapsus colloïdes Sérum physiologique 1 litre 1 h 1 litre 2 h puis dès que glycémie capillaire < 2.5 g/l, G5 % + NaCl 4 g/l 1 litre 3 h puis 1 litre / 4 à 8 heures apports K dès le début de la réanimation = 1.5 g/l sauf hyperk (5.3) initiale ou oligoanurie, puis adapter Kaliémie bicarbonates 14 250 à 500 ml sur 1 à 2 heures ssi acidocétose sévère (ph< 7.0), hyperkaliémie
surveillance +++ - glycémie capillaire /h - cétonurie à chaque miction / 2 à 4 h - conscience, TA, FC, FR /h - diurèse / h - peser - Ionogramme sanguin avec RA - ECG / 3 à 4 heures tant que cétonurie +
PREVENTION Autosurveillance glycémique surtout situations à risque (infection, intolérance digestive, long voyage ) BU à la recherche cétonurie : si glycémie capillaire > 3 g/l et/ou syndrome cardinal Ajouts insuline rapide (à avoir +++) au trt habituel de 5 à 10 unités toutes les 4 heures + réhydratation (bouillions salés si gly cap > 2.5 g/l, boissons sucrées sinon) Si après 3 ou 4 injections, symptômes et/ou cétonurie persiste(nt), hospitalisation Hospitalisation si intolérance digestive absolue!