Hyperbilirubinémie néonatale Dodley Severe
Objectifs Déterminer l importance et l impact de l hyper bilirubinémie
Epidémiologie Ictère et hospitalisations néonatales ictere; 105 #d'hosp.; 1736 Ictère et décès néonatals ictère; 1 Ictère 6.04% des impressions cliniques chez les n-nés hospitalisés à l H.U.E.H. 2.08% des causes de décès néonatals #DCD néo; 48
Rappel La bilirubine existe sous 4 différentes formes dans le sérum : 1- La bilirubine non conjuguée réversiblement liée à l albumine. Cette forme comprend la majeure portion de bilirubine non conjuguée. 2- Une fraction infime de bilirubine non conjuguée, non liée à l albumine. 3- La bilirubine conjuguée prête à être excrétée. 4- La bilirubine conjuguée liée à l albumine (bilirubine delta) qui est absente chez le nouveau-né normal, mais est retrouvée chez le nourrisson, le jeune enfant et chez ceux qui présentent une hyper bilirubinémie conjuguée secondaire à des problèmes hépatiques.
Physiopathologie Les possibilités d épuration hépatique peuvent être insuffisantes par trois mécanismes : 1- perturbation hémodynamique par persistance du ductus venosus 2- faible quantité de protéines vectrices 3- activité insuffisante de la glycuronyltransférase.
Formes cliniques 1- PRECOCE : Débute avant 48 heures de vie 2- PHYSIOLOGIQUE : Apparaît entre la 48ème et la 72ème heure de vie et disparaît vers le 8ème jour. 3- PROLONGEE : Tout ictère clinique important qui se prolonge au-delà de la 1ère semaine de vie.
CAUSES LES PLUS PRECOCE : Toujours pathologique Investiguez A- Incompatibilité A-O B- Incompatibilité Rh C- Incompatibilité B-O FREQUENTES ET DEFINITION D- Autres 1) Hypoxie, asphyxie et acidose avec ou sans syndrome de détresse respiratoire 2) Hypoglycémie qui entrave la formation d acide gluconique hépatique, macrosomie et enfant de mère diabétique 3) Médicaments : Ocytocine? 4) Traumatismes obstétricaux - présentations anormales - céphalhématome 5) Prématurité E- Infections prénatales : Torch, Paludisme F- Infections post-natales :IMF Septicémie IGU
ICTERE PHYSIOLOGIQUE observé chez 30 à 50 % des enfants à terme qualifié d ictère simple ou encore physiologique. apparaît après 24 ou 48 heures de vie, isolé, sans hépato splénomégalie, avec urines claires et selles de coloration normale. Sa disparition, vers le 5ème, 6éme jour, est souvent annoncée par une coloration plus jaune des urines.
ICTERE PHYSIOLOGIQUE Est en rapport avec la difficulté d adaptation du foie aux nouvelles circonstances créées par la naissance. Capacité en glycuronyl-transférase est Capacité en glycuronyl-transférase est insuffisante pour conjuguer la bilirubine libérée en grande quantité par l hémolyse néonatale. Cette situation est transitoire, ce qui explique la brièveté de l ictère.
ICTERE PROLONGE : Ictère au lait de mère l allaitement maternel multiplierait le risque d ictère par 2 ou 3 L ictère est décrit comme apparaissant tardivement, vers le 5ème jour de la vie, pouvant parfois succéder à une ictère physiologique Il est isolé sans hépato-splénomégalie, avec urines claires L évolution est bénigne mais peut s s étendre sur 4 à 5 semaines
ICTERE PROLONGE : Ictère au lait de mère l allaitement maternel est suspendu, l ictère diminue brusquement d intensité et disparaît en 2 ou 3 jours Il peut ou non réapparaître si l allaitement maternel est repris. Physio-pathologie par l activité lipropotéine-lipase que possèdent certains laits, teneur en acide gras libre (souvent désaturés) qui traversent directement la paroi intestinale pour parvenir au foie où ils inhibent la formation de protéine vectrice Z et de glycuronyl-transférase Le chauffage à 56 degrés détruit cette activité enzymatique
Autres Causes L hypothyroïde (doute sur le farcies de l enfant- constipation) La sténose hypertrophique du pylore l atrésie duodénale Le déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase ( hémolyse par déficit enzymatique érythrocytaire) L atrésie des voies biliaires Le syndrome de la bile épaisse La galactosémie La maladie de Crigler-Hajjar (déficit en glycuronyl-transférase) forme 1 : total ictère nucléaire forme 2 : partiel phénobarbital) La maladie de Gilbert La déficience en Alpha 1 antitrypsime
COMPLICATION DE L HYPERBILIRUBINENIE : ICTERE NUCLEAIRE Parfois précédé de léthargie, irritabilité, signes prémonitoires encore réversibles, au 3ème jour (de la vie) rejet de la tête en arrière, l opisthotonos cri aigu, regard en coucher de soleil, extension rigide des membres avec mouvements d enroulement et des troubles végétatifs pouvant entraîner la mort.
Le plus souvent, après quelques mois de latence apparaissent des séquelles psychomotrices et sensorielles très graves.
ICTERE NUCLEAIRE (examen anatomopathologique) Sur les cerveaux fixés au formol, la teinte jaune caractéristique des noyaux de la base du cerveau, du tronc cérébral et du cervelet. Possibilité d une imprégnation par la bilirubine du Possibilité d une imprégnation par la bilirubine du cortex cérébral et cérébelleux, avec distribution plutôt périvasculaire que neuronale.
ICTERE NUCLEAIRE (examen anatomopathologique) Les deux aspects correspondraient à deux (2) possibilités pathogéniques. Imprégnation noyaux gris bilirubine non liée, liposoluble qui se fixe sur les phosholipides de membrane et pénètre dans la cellule ou elle se conduit comme un véritable toxique lésant les mitochondries et les systèmes enzymatiques cellulaires Les lésions neuronales seraient directement en rapport avec le taux de bilirubine non liée su sérum
Ictère nucléaire L altération peut être due à une lésion vasculaire, à un trouble métabolique (hyperosmolarité sanguine hypoxie hypoglycémie hypothermie hypercapnie plutôt qu acidose)
MEDICAMENTS A EVITER en cas d ICTÈRE NEONATALE Caféine (Benzoate) Corticoïdes Digoxine Furadoïne Gentamicine Indocid Lasilix Novobiocine Rifampicine Salicylés Sulfamides Valiun injectable (Benzoate) Vitamine K hydrosoluble Ceftriaxone
GRADES CLINIQUES Grade 1 : Teinte ictérique discrète de la peau, n intéressant pas les paumes et les plantes; on peut avoir un subictère des sclérotiques Bilirubine totale pas plus de 10% mg. Grade 2 : Teinte ictérique des téguments et de la peau beaucoup plus intense. Les plantes et paumes sont roses mais sont jaunâtres à la pression. Bilirubine totale pas plus de 15 % mg Grade 3 : Teinte ictérique intense au niveau de la peau, des téguments et muqueuses. Les plantes et paumes sont ictériques même sans pression. Bilirubine totale supérieure à 15 %mg
CONVERSION DE : MICROMOLE ( M M/L) EN MILLIGRAMME (MG)/L Mm/l x 0,585 = mg/l divisé par 10 = mg/100 ml Mg/100 ml x 10 = mg/l x 1,71 = micromole/l
C-A-T Diète Mixte ORALE : Lait maternisé Lait à base de soja (en cas de selles liquides fréquentes) PERFUSION VEINEUSE : Apport de _Glucose : 6 mg/kg/min _Sodium : 1-2 meq. Kg/j _Calcium peut être omis *Qt en fonction de l âge post-natal, de la quantité par voie entérale et de l utilisation de la photothérapie (+10%)
C-A-T Instructions - Contrôle de la température et de la fréquence respiratoire Si T > 37.8 Discontinuez phothérapie - Si FR > 60/m Discontinuez photothérapie -Photothérapie A- Lampe placée à 40 cm du bébé B- Bandeau ou masque pour protéger les yeux C- Changement de position toutes les six heures
Mécanisme d action de la photothérapie Le principe actif est la portion d énergie radiante qu émet une lumière dans l amplitude de longueur d onde variant entre 400 et 500 nanomètre. Elle agit sur la bilirubine non conjuguée jusqu à une profondeur de 2mm sous la surface cutanée.
L efficacité de la photothérapie dépend de la largeur de la surface cutanée qui est exposée.
Mécanisme d action de la photothérapie La lumière de longueur d onde appropriée provoque l isomérisation de la molécule sans toutefois modifier sa constitution chimique; on a cru au début qu il y avait photo-oxydation de la bilirubine non conjuguée, engendrant des produits de dégradation non toxiques, excrétables dans la bile et l urine. La molécule de bilirubine devient plus hydrophile et directement excrétable dans la bile. Les isomères excrétés sont appelés photobilirubines. L excrétion biliaire des photobilirubines est le principal mécanisme responsable de la chute des taux de bilirubine survenant au cours de la photothérapie.
Efficacité de la photothérapie plusieurs banques de lumière fluorescentes. L efficacité des lumières fluorescentes va en décroissant de la lumiére bleue spéciale à la lumière bleue, puis à la lumière blanche. L énergie radiante émise dans le spectre bleu n est pas fonction de la luminosité ou de la brillance de la lumière telle qu elle est perçu e à l oeil nu. Elle se mesure plutôt à l aide d un photoradiomètre qui enregistre toute l énergie absorbée par son détecteur. L énergie émise dans la longueur thérapeutique varie selon l âge des ampoules utilisées.
Efficacité de la photothérapie L énergie émise dans la longueur thérapeutique varie selon l âge des ampoules utilisées. lumières bleues spéciales maintiennent 80% de leur émission énergétique initiale dans le spectre bleu pendant plus de 3000heures d usage lumières fluorescentes blanches standard ont un rendement énergétique relativement stable dans ce spectre, pendant plus de 2000 heures d usage.
Efficacité de la photothérapie Le surchauffage des appareils de photothérapie, dû à une mauvaise ventilation, augmente la vitesse à laquelle on observe une perte d efficacité. L énergie radiante peut aussi être affectée par le nombre de lumiéres employé. La plupart des appareils commerciaux de photothérapie utilisent une banque de 8 lumières fluorescentes.
Efficacité de la photothérapie Une variation de la distance entre la lumière et l enfant, de l ordre de 1 cm, entraîne un changement de 3% dans l éclairage énergétique d un appareil de photothérapie à lumière fluorescente. La radiance diminue de près de 40% losqu on place l appareil de photothérapie standard à 45 par rapport au patient. Divers matériaux placés entre la lumière et l enfant peuvent réduire l efficacité de l éclairage énergétique au niveau de la peau du patient.
Efficacité de la photothérapie un appareil comportant 4 lumière diurnes et 4 lumières bleues spéciales fournira entre 10-12 µwatts/cm2/nm un appareil doté de 8 lumières un appareil doté de 8 lumières fluorescentes blanches éclairage énergétique minimal requis pour obtenir une chute du taux de bilirubine sérique qui soit cliniquement significative
Efficacité de la photothérapie Une photothérapie standard transmettant un minimum de 4 µwatts/cm2/nm a permis de réduire le nombre d exanguino- transfusions multiples normalement requises dans le cas de nouveau nés souffrant d érythroblastose foetale grave et normalement traités par transfusion d échange anticipée.
Effets associés à la photothérapie et prévention 1- Controle de la température 2- Perspiration 3- Effets gastro-intestinaux 4- Effets oculaires
C-A-T Collecteur d urine à demeure pour contrôle du caractère des urines. Les urines foncées sont en faveur d une conjugaison; conjugaison; nous utilisons cette information pour arrêter une photothérapie en cours ou éventuellement pour ne pas l instituer.
C-A-T: Médication PHENOBARBITAL : 5 mv/kg P.O. en 2 fois, un jour Clofibrate réducteur de la bilirubine glucuronosyl transférase et de la protéine Z de transfert. Il est 3 fois plus actif que phénobarbital et agit très rapidement. SN-protopophyrine ALBUMINE HUMAINE EXANGUINO-TRANSFUSION