Ostéonécroses et fractures sous-chondrales de la tête fémorale ONTF: épidémiologie 10% des PTH aux USA Prévalence: 0.3 %0 Hommes 75% Kang JS et coll, J Arthroplasty 2009 «Infarctus ou infractus?» 5-15% après CTC forte dose P. Lafforgue CHU la Conception Marseille Stades 0 et 1 Etape 1: diagnostic Indolore: stade 0 Radio typique Douleur hanche Radio normale Terrain exposé IRM Découverte «fortuite» Stade 2 douleur: stade 1 Stade 3
Stade 4 Etape 2: pronostic Mauvaise évolution: Habituellement dans les deux ans après le Dc Très rare au-delà de 3 ans Ito et coll. JBJS-B 2003
Belmar CJ et coll, Clin Orthop Relat Res 2004 Takatori JBJS Br 1992 32 ONTF St 0 non opérées Gpe A: collapse 0% Gpe B: collapse 50% Gpe C: collapse 80% Gpe D: collapse 100% Méthode semisemiquantitative
Lafforgue Shimizu Radiology 1993 JBJS Am 1994 66 ONTF st 0, 1, 2 55/66 au dé départ asymptomatiques global: 32 % collapse Koo non forées forées Hernigou JBJS Br 1995 ARD 2000 Hernigou 100 40 90 80 35 60 30 50 40 30 20 coronal sagittal A/180 x B/180 = % 1/2 sup TF occupé par la nécrose 37 ONTF St 0, 1, 2 randomisées 19 non forées 18 forées 10 0 bon mauvais bon mauvais 75 % collapse idem 2 groupes aucun autre facteur prédictif Volume et topographie bon: <20% de la TF <1/3 surf port intermédiaire mauvais: >30% de la TF >2/3 surf port mesure manuelle grille = volume cm3 ou% TF occupé par la nécrose 30 ONTF St 0 (St3 controlatéral) global: 77 %collapse bonne évolution: m = 20 % TF mauvaise évol.: m = 9,7% TF pas de seuil net aucun autre facteur prédictif % tête fémorale in dex tête fém orale 70 25 20 15 10 5 0 bon mauvais Huang GS, et coll, AJR 2003;181(2):545-9. Koo KH et coll, Radiology 1999;213(3):715-22. Iida S et coll, AJR 2000;174(3):735-43.
Etape 3: diagnostic étiologique Traumatismes Corticothérapie Greffes LES ethylisme Dyslipidémies ONA dysbariques VIH Drépanocytose M de Gaucher Cytostéatonécrose Primitives 50% 25% ITG +++, examen Biologie: Bilan lipidique ± APL ± sérologie VIH ONA primitives 25 à 30% des ONTF Homme 40-50 ans Facteurs pro-coagulants? Thrombophilie: Déficit protéïne S Résistance à la protéine C activéec Mutation prothrombine Facteur V Leiden Ac anti-phospholipides Anomalies: Répandues dans la population Diverses +++ thrombolyse: Hyperhomocystéinémie Mutation gène MTFR lipoprotéine(a) tpai Apo B Etudes: Résultats disparates +++ Manque de groupe contrôle adéquat Etape 4: «bilan d extension» Maladie systémique de la moelle osseuse! Quelques implications médicolégales: ONA post-traumatique: toujours UNILATERALE Fractures cervicales, luxations; traumatismes bénins? Imputabilité douteuse pour un délai > 2 ans après le FdR Corticoïdes: doses 0.5 mg/kg Maladie des caissons: maladie professionnelle. Les ostéonécroses multiples sont généralement SIMULTANEES. FRACTURES DE CONTRAINTE DE LA HANCHE Entité «récente» 1 er cas: 1987? Van Lindthout D, Gerontology 1987 Entité «rare»? Case reports, séries 10 cas 7 cas (5.5%) sur 129 FIO pelvis/hanche Cabarrus MC, AJR 2008 1 étude histopathologique: Fr sous-chondrale = 6.5% des TF réséquées pour pose PTH Yamamoto Y et coll, ARD 2007
FIO TETE FEMORALE 23 cas (20 patients) en 6 ans Diagnostic Radios: 7H / 13F, m=57 (30-81 ans) Normales +++ ou léger méplat dlr hanche, rapidement importante, mécanique Diagnostic Diagnostic TDM: scintigraphie: Diagnostic: IRM Forme «oedémateuse»: Pseudo-algodystrophie Normale +++ ou cal Diagnostic: IRM Forme «oedémateuse»: Pseudo-algodystrophie
Diagnostic: IRM Diagnostic: IRM Forme «sèche»: Pseudo-ONA Forme «sèche»: Pseudo-ONA Diagnostic différentiel Algodystrophie ONTF 464 TF enlevées avec collapsus et Dc ONTF 10 requalifiées en FIO (m = 75 ans) Yamamoto T, Arthritis Rheum 1999 Ds FIO, le trait est convexe, et la zone sous-chondrale prend le contraste Miyanishi K, Arch Orthop Trauma Surg 2009 Diagnostic étiologique Coxopathies au cours de la grossesse Ostéopathies fragilisantes +++ 12 cas / 17 hanches : 6 femmes algod hanche: 3 cas bilatéraux. 4 femmes avec fissure de contrainte: 2 cas bilatéraux Fractures de fatigue Song WS, JBJS-Am 2004 Kim JW, Clin Orthop Relat Res 2007 1 ostéonécrose aseptique 1 poussée de coxite sur SPA grossesse Steib-Furno et coll, Rev Rhum 2007 Steib-Furno et coll, Rev Rhum 2007
Evolution En règle: favorable Formes bilatérales Collapsus CDR Yamamoto T, Arthritis Rheum 2000, Watanabe W et colol, Skeletal Radiol 2002 Niimi et coll, Arch Orthop Trauma Surg 2005 Niimi et coll, Arch Orthop Trauma Surg 2005 CONCLUSION Situation non rare diagnostic difficile Y PENSER! contexte, IRM (techniquement correcte) guérison rapide (3-4 semaines) diagnostic et traitement d une ostéopathie fragilisante