Journée e régionale r du secteur médicom dico-social ORGANISEE PAR LA F H F - REGION AQUITAINE L évaluation externe 21 novembre 2012 Chef de projet : Elodie CONSTANT elodie.constant@cneh.fr 01 41 17 15 17 CNEH 3 rue Danton 92240 MALAKOFF 01 41 17 15 15 NII : FR 67305009599 Siret : 30500959900138 NAF 9499 Z Centre de formation : Assistante : Astrid BELLONI astrid.belloni@cneh.fr tel: 01 41 17 15 73 www.cneh.fr 11 92 15 85 192 Centre National de l Expertise Hospitalière 1
la roue de Deming : PDCA Décider d améliorer, Réajuster Recommandations, Réglementation, Formation ACT PLAN Planifier, Préparer, Définir Organiser pour agir, PAQ Vérifier, Contrôler Évaluer Enquête, Audit, auto-évaluation Indicateurs EVALUATION interne et externe CHECK S DO Mettre en œuvre Informer Faire Centre National de l Expertise Hospitalière 2
CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES Section 5 : Evaluation et systèmes d'information- Article L312-8 EVALUATION EXTERNE Les établissements et services font procéder à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent par un organisme extérieur. Les organismes habilités à y procéder doivent respecter un cahier des charges fixé par décret. La liste de ces organismes est établie par l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation. Centre National de l Expertise Hospitalière 3
Articulation Evaluation interne et externe (RBPP ANESM) «L établissement s engage dans son évaluation interne àtout moment dans le respect du cadre législatif. Il convient pour cela d identifier la date butoir et de tenir compte du temps nécessaire àsa réalisation (6 à9 mois max). Par rapport à l évaluation externe, l évaluation interne doit être : ni trop éloignée, pour maintenir du sens entre les deux évaluations ; ni trop rapprochée, pour laisser du temps à la mise en place d actions correctives. L écart de deux ans, en moyenne, entre les deux évaluations correspond au bon déroulement d une démarche dynamique et continue.» Centre National de l Expertise Hospitalière 4
Dans les faits Evaluation interne Plan d actions Indicateurs DQ Projet d Etablissement, Convention tripartite Objectifs stratégiques et qualité Mise en œuvre Évaluation externe Centre National de l Expertise Hospitalière 5
L évaluation Externe Centre National de l Expertise Hospitalière 6
Décret n 2007n 2007 975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l él évaluation externe Centre National de l Expertise Hospitalière 7
Décret n 2007n 2007 975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l él évaluation externe Le cahier des charges fixe: Les principes méthodologiques Les objectifs L organisation et la mise en œuvre de l évaluation La présentation et le contenu des résultats Aucun intérêt financier de l organisme avec l établissement au moment de l évaluation ou dans l année précédente L organisme remet un rapport d évaluation prévu en annexe à l établissement qui le transmet (avec ses observations) à l autorité ayant délivré l autorisation Les organismes fournissent à l ANESM un rapport activités L Agence est informée de manquements ou de différends par les établissements ou les autorités ayant délivré l autorisation Centre National de l Expertise Hospitalière 8
Décret n 2007n 2007 975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l él évaluation externe Conditions d engagement dans la procédure A la demande de l établissement Sur la liste des organismes habilités (respect concurrence et code des marchés) Signature d un contrat Les évaluateurs Obligation de réserve et de secret pour les évaluateurs Qualifications et compétences des évaluateurs: Expérience professionnelle dans le champ social ou MS Formation aux méthodes évaluatives Connaissances actualisées dans le domaine, RBPP, orientations générales Modalités de travail garantissant un examen contradictoires des points de vue Centre National de l Expertise Hospitalière 9
Se préparer parer àl évaluation externe Centre National de l Expertise Hospitalière 10
Se préparer parer àl évaluation externe Anticiper pour préparer les professionnels et les résidents, choisir l organisme habilitéet avoir le choix des dates Rédaction du cahier des charges Sélection d un organisme habilité critères à définir Centre National de l Expertise Hospitalière 11
Facteurs clés Mettre en œuvre une démarche qualitéau-delàdes temps d évaluation: sera évaluéla capacitédes établissements et service às inscrire dans une démarche continue d amélioration de la qualité: définition de plans d action, mise en œuvre et suivi, évaluation Mettre en œuvre son évaluation interne de façon participative: définir une plan d actions Elaborer/Mettre à jour son projet d établissement Communication/ sensibilisation Former le personnel à la démarche qualité Informer sur l évaluation externe: les enjeux, le déroulement, les dates, les objectifs pour l établissement Communiquer auprès des usagers et des familles Centre National de l Expertise Hospitalière 12
En bref L évaluation externe, tout comme l évaluation intern,e est une étape dans une recherche continue d amélioration de la qualité (le «C» du PDCA) Entrer dans une marche d évaluation des pratiques va permettre d améliorer la qualité de prise en charge des usagers Centre National de l Expertise Hospitalière 13
Un exemple de méthodologie d évaluation externe: EVA - CNEH Centre National de l Expertise Hospitalière 14
L histoire d EVA EVA: méthodologie et un référentiel d évaluation externe des EHPAD et SSIAD 1 er Référentiel EVA: créé, dès 2001, par des professionnels français du secteur à partir du référentiel canadien «Pass 3» et des items de l autoévaluation Angélique puis adapté par le CNEH A l époque, manuel EVA relu par l ANAES, l ENSP et la DGCS et soutenu par la Fédération Hospitalière de France (FHF) Entre 2002 et 2009, le CNEH a réalisé une cinquantaine d évaluations dites «qualité», en EHPAD, avec le référentiel EVA, afin de proposer une méthodologie et un référentiel totalement opérationnels au moment de l habilitation du CNEH. Centre National de l Expertise Hospitalière 15
EVA àce jour Aujourd hui: 2011: Version 2 du référentiel EVA 7 chapitres, 40 items 2010: Sortie du référentiel EVA-SSIAD Depuis son habilitation en juillet 2009, le CNEH a réalisé 24 évaluations externes et 6 évaluations sont en cours. Dispositif EVA est piloté nationalement par le CNEH, en appui sur le Comité Scientifique EVA qui statue sur toute évolution de la méthodologie ou du référentiel EVA Plus de 200 évaluateurs externes ont été formés à la méthodologie EVA Centre National de l Expertise Hospitalière 16
La finalité d EVA Permet de: porter une appréciation globale sur la qualité de l établissement (y compris unités Alzheimer, UHR (unité d hébergement renforcé), PASA (Pôle d activités et de soins adaptés), accueil de jour, hébergement temporaire via les pétales EVA) ou services pour personnes âgées dépendantes proposer des points d amélioration, en lien avec les résultats de l évaluation interne, les objectifs du projet d établissement et la convention tripartite. Répond aux obligations : de l annexe 1 du décret du 26 avril 1999 de l article 22 de la loi du 2 janvier 2002 Du décret 2007-975 du 15 mai 2007 du décret du 3 novembre 2010 de la circulaire du 21 octobre 2011 Intègre les recommandations de bonnes pratiques de l ANESM Centre National de l Expertise Hospitalière 17
Le dérould rouléd une une évaluation externe EVA Centre National de l Expertise Hospitalière 18
Le déroulé de l évaluation externe en EHPAD 1 er contact téléphonique entre l évaluateur référent et le chef d établissement Pré-visite par l évaluateur référent quelques jours avant l évaluation Présentation du déroulé de l évaluation et du référentiel EVA à l ensemble du personnel Echanges autour du référentiel et vérification de l adéquation des personnels aux valeurs d EVA Préparation de la mission d évaluation sur documents (statistiques: girage, GMP, pathos, origines géographiques des résidents, âge, entrées/sorties, décès ) L EHPAD doit transmettre au préalable un certain nombre de documents, notamment: rapport d activité, dernière auto-évaluation, PE, fiches actions de convention tripartite, Centre National de l Expertise Hospitalière 19
Le déroulé de l évaluation externe en EHPAD Visite d évaluation externe sur 3 jours consécutifs Jour 1 et jour 2 matin : Relevé de faits observations terrain entretiens programmés (résidents, familles, bénévoles, professionnels ) échanges non programmés (idem) étude documentaire Jour 2 apm: cotation collective (au consensus de tous les évaluateurs sur chaque item) Jour 3: matin: finalisation du rapport liste des non conformités réglementaires élaboration de la stratégie de développement entretien avec le directeur apm: restitution finale à l ensemble des professionnels Centre National de l Expertise Hospitalière 20
La restitution finale et le rapport Une restitution orale finale ouverte à l ensemble des professionnels de l établissement, conforme au rapport écrit mais sans débat Pré-rapport envoyé au chef d établissement dans un délai d un mois après la visite d évaluation. Rapport contradictoire Rapport définitif envoyé au Directeur. Charge à lui de transmettre le rapport final d évaluation externe à ses autorités de tarification Centre National de l Expertise Hospitalière 21
Le dérould rouléd une une évaluation externe en SSIAD Equipe de 2 ou 3 évaluateurs pendant 2 jours Pré-visite ou conférence téléphonique en amont de l évaluation entre l évaluateur référent et le directeur ou cadre coordonnateur du SSIAD. Transmission des documents et planification des entretiens et tournées à domicile (Accord préalable écrit obligatoire des personnes à domicile) Jour 1: Relevé de faits: 1 évaluateur reste au siège du SSIAD, l autre (obligatoirement un soignant) part faire une tournée à domicile Fin de jour 1 et matin Jour 2: cotation, rapport et stratégie de développement Jour 2 apm: restitution Rapport écrit dans le mois qui suit Centre National de l Expertise Hospitalière 22
Qui sont les évaluateurs EVA? Une équipe pluridisciplinaire d évaluateurs Des pairs de la gériatrie, professionnels de terrain (directeurs, cadres administratifs, médecins gériatres, pharmaciens, cadres de santé, IDE, rééducateurs, responsables qualité, psychologues, animateurs ) Spécifiquement formés aux méthodes d évaluation, à la démarche qualité et à la méthodologie EVA Neutres, choisis hors du département Signent une déclaration sur l honneur Centre National de l Expertise Hospitalière 23
Le référentiel r rentiel EVA II Centre National de l Expertise Hospitalière 24
Le positionnement de l évaluateur Les évaluateurs se positionnent du point de vue du résident de l EHPAD Pas de pourquoi, de justification, d opinion uniquement des faits objectifs N évalue ni le personnel, ni les résidents, ni les bénévoles 40 items (42 cotations car 2 sous-items), évalués par rapport à un optimum atteignable Cotation collective, au consensus de tous les évaluateurs Items cotés A, B, C ou D A/B = forces C/D = défis Centre National de l Expertise Hospitalière 25
Les items évalués CHAPITRE 1: CADRE DE VIE 1- L implantation de l EHPAD dans son environnement 2- L accessibilité (interne et externe) 3- L architecture, la qualité et la cohérence des espaces Centre National de l Expertise Hospitalière 26
Les items évalués CHAPITRE 2: CONFORT DE VIE 4- Le confort, l aménagement, l esthétique et les équipements des espaces collectifs (internes et externes) 5- Le confort, l aménagement, l esthétique, les équipements et la personnalisation de l espace privatif (= la chambre) 6- Le service restauration: 6.1- la production alimentaire 6.2- le service hôtelier/restauration Centre National de l Expertise Hospitalière 27
Les items évalués CHAPITRE 2: CONFORT DE VIE 7- Le service blanchisserie et le fonctionnement de la lingerie 7.1- la Blanchisserie 7.2- la prestation lingerie 8- La propreté et l hygiène des locaux, l organisation du ménage 9- L entretien et la maintenance, le fonctionnement des services techniques Centre National de l Expertise Hospitalière 28
Les items évalués CHAPITRE 3: PERSONNALISATION DE L ACCUEIL ET DE L ACCOMPAGNEMENT 10- Organisation et personnalisation de l admission et de l accueil 11- Construction, mise en œuvre et évaluation du projet individualisé 12- Respect des rythmes de vie et participation aux actes de la vie courante Centre National de l Expertise Hospitalière 29
Les items évalués CHAPITRE 4: VIE SOCIALE ET CITOYENNETE 13- Liberté, droits, exercice de la citoyenneté 14- Ethique et bientraitance en pratique 15- Organisation de l animation et Projet d animation 16- Activités collectives et individuelles et maintien des liens sociaux 17- Place et participation des familles, de l entourage et des bénévoles Centre National de l Expertise Hospitalière 30
Les items évalués CHAPITRE 5: ORGANISATION MEDICALE ET SOIGNANTE 18- Les droits du malade et le consentement aux soins (loi du 4 mars 2002) 19- Les soins médicaux et le fonctionnement médical 20- L urgence et la continuité des soins 21- Les soins paramédicaux et l organisation soignante 22- Le Dossier Résident 23- Le circuit du médicament (et le fonctionnement de la pharmacie) Centre National de l Expertise Hospitalière 31
Les items évalués CHAPITRE 6: PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DES RISQUES DE SANTE SPECIFIQUES 24- L incontinence/l élimination/la constipation 25- Les escarres 26- La contention 27- Les chutes 28- La dénutrition et la déshydratation 29- Les infections 30- Les troubles du comportement 31- La douleur physique et morale 32- Les soins palliatifs/fin de vie/décès Centre National de l Expertise Hospitalière 32
Les items évalués CHAPITRE 7: MANAGEMENT / GESTION ET SUIVI DES ACTIVITES 33- La gestion économique, comptable et financière 34- La gestion administrative et le management des ressources humaines 35- La formation continue et professionnelle 36- La coopération et l action en réseaux, l inscription dans le territoire de santé et la filière gériatrique 37- La communication externe, l innovation et la recherche 38- La démarche qualité et les suites réservées aux résultats de l évaluation interne 39- La gestion globale des risques 40- L adéquation des besoins, priorités et missions avec les objectifs du projet d établissement Centre National de l Expertise Hospitalière 33