DOULEUR THORACIQUE : - Cause fréquente de consultation - 50% des motifs d hospitalisation en cardiologie - Etiologie extrêmement variée : cardio - vasculaires +++ - Chez 1/3 malades : explorations cardiaques (-).
Douleurs rétro sternales pseudo «angineuse»,avec exploration cardiaque (-) - Trouble Hétérogène : Challenge Diagnostic - lié à des maladies des organes de la cavité thoracique - voies respiratoires ; - paroi thoracique ; - Œsophage +++ Osler W. The Principle and Practice of Medicine.New York: Appleton, 1892.
- Pb fréquent : 30 % des coronarographies :pas de lésions cardiaques - La pathologie Œsophagienne : 80% de ces DTNC (RGO : 60% ) - Morbidité Elevée : Hantise d une pathologie cardiaque méconnue - restriction de l activité physique - recours aux urgences +++ - qualité de vie médiocre - Faible mortalité ( < 1% à 10 ans ). - Problème : Diagnostic et Thérapeutique * Richter J, Bradley C, Castell D. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989 ;110 : 66-78.
Reflux Acide Troubles De La Motilité Hyper sensibilité Œsophagienne Co morbidité Psycho Sociale
01 Reflux gastro - œsophagien - La cause la plus fréquente des douleurs thoraciques pseudo angineuses (60%). sensibilisation des chémorécepteurs acido-sensibles REFLUX ACIDE spasme de l'œsophage diminution du flux coronarien
02 Troubles moteurs œsophagiens -20 à 30 % des DTNC : troubles de la motricité œsophagienne spécifiques ou non. Contractions soutenues M. œsophagien longitudinal mécanorécepteur Douleurs Thoraciques EE + Manométrie + Phmétrie : Corrélation entre les douleurs et l épaississement paroi Œsophage
03 Hypersensibilité œsophagienne Diminution du seuil de perception des récepteurs sensitifs de l œsophage Anomalie d intégration au niveau central. Douleurs thoraciques provoquées par une stimulation œsophagienne physiologique Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG.Contribution of central sensitisation to the development of noncardiac chest pain. 2000. Drewes AM, Sami SAK, Dimcevski G et al. Cerebral processing of painful oesophageal stimulation: a study based on independent component analysis of the EEG. Gut 2006;
04 COMORBIDITE PSYCOSOCIALE Les patients souffrant d une DTNC Incidence accrue des maladies psychiatriques : Anxiété Somatisation, Dépression Panique ++++++ ( 25 à 57 %)
DGC = Interrogatoire minutieux + Examen physique
01 Interrogatoire +++ - Age, sexe, - habitudes alimentaires : Café, chocolat; épices, repas Gras, Eating quickly - Habitudes toxiques : tabac, alcool, AINS - Notion de : Radiothérapie, corps étranger, caustique Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;
A Type, intensité, irradiation Cœur, durée %, Œsophage % Douleur rythme nocturne facteur déclenchant / soulageant 25 60 Douleur prolongée (plusieurs heures) -Brûlures +/- irradiation, soulagée, ou aggravée / alimentation - Exacerbation / position allongée 25 78 Douleur en position couchée 19 61 Douleur soulagée par un antiacide 9 44 Douleur accentuée aux repas 6 39 Irradiation au bras gauche ; avec sensation de serrement 92 % 83% Effort + + Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;
B -Typiques du trouble œsophagien : Dysphagie, odynophagie, reflux régurgitation. - Signes extra Ŕ digestifs : ORL, pulmonaires C - Dysphagie - Odynophagie - Hémorragie digestive (anémie) - Perte de poids ; AEG - Premiers symptômes à 50 ans
02 L EXAMEN CLINIQUE En général pauvre - IMC - ADP : axillaires, cervicales. - Signes de retentissement : AEG
Nombreux sont les patients avec douleurs thoraciques qui n ont «Rien au Cœur» comme on leur dit. Ce Rien au cœur, rassurant parfois pour le malade n est pas libérateur pour le médecin qui est tenu a trouver l origine de cette Douleur.
Explorations : RGO FOG, Test de perfusion acide Phmétrie, Impédance métrie Test IPP Troubles Motilité Manométrie Test de provocation Hyper Sensibilité Viscérale Distention au balonnet
Reflux Gastro Œsophagien:
A FOGD valeur Dg est très limitée
- signes d alarme : Rechercher des lésions organiques 1
2 Recherche des lésions secondaires a l RGO: 3 Dépistage de L EBO sur œsophagite
B LE REPAS BARYTÉ - Déglutition d une tablette de baryum ou d une gorgée barytée avec un morceau de pain. - Faible Sensibilité (20%) et faible spécificité. Dysphagie d allure mécanique. Bilan préopératoire
C TEST DE PERFUSION ACIDE Décrit en 1958, par Bernstein et Baker -Instillation en mi-œsophage d une solution saline: 7 à 7,5 ml / min pendant 10 à 15 min. suivie d'une perfusion de 0,1 N HCl de 30 min ou jusqu'à l apparition de douleur thoracique Katz et al: 910 patients DTNC : 6,7% test (+). -Valeur Dg limitée -Actuellement : suppléanté par le test IPP Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;
D ph- métrie œsophagienne (24 H) Le meilleur test diagnostique de la DTNC liée au reflux d acide, même physiologique - Analyser le PH œsophagien RGO physiologique -Index symptôme : (% d épisodes symptomatiques associés à un reflux). - > 75% : (+) bonne corrélation - < 25 % : corrélation absente. - 25-75 % : relation incertaine RGO pathologique
Hewson et coworkers : 83 patients DTNC : 40%: reflux pathologique, 60% : reflux physiologique, mais index symptômes (+ ) Phmétrie Nle n exclut pas la relation cause a effet ( RGO ŔDTNC (rareté épisodes dl thoraciques au moment de l enregistrement). -Test gênant, coûteux, non disponibles. -réservé pour évaluer les non répondeurs au IPP.
E Le système de surveillance de PH sans fil Système de Bravo. - Plus confortable que le système traditionnel (Pas de SNG). - Enregistrement :48 heures. - Bien toléré fiable et reproductible. Prakash et Clouse : - Nbre d'enregistrement des symptômes a de 6,8%. - Nbre de symptômes liés a un reflux acide a été doublé.
F LE TEST À IPP En l absence de signes d alarme = test idéale ( DGC, TRT ). - Oméprazol: 60-80mg/j IPP : - Lansoprazol : 30-90mg/j - Rabéprazol : 40mg/j 1 à 28 j ( fréquence symptômes). - Réduit le nombre d (endoscopies, ph-métrie (24H) chez 80% mdes Wang et collègues - Disparition des symptomes a 1 An chez 84% mdes Ofman et coworkers Xia HH, Lai KC, Lam SK. Symptomatic response to lansoprazole predicts abnormal acid reflux in endoscopy-negative patients with non-cardiac chest pain. 2003 Bautista J, Fullerton H, Briseno M, et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: 2004
- La sensibilité : 69% à 95% et la spécificité de 67% à 86%. - Le test est simple, non invasif, et disponible.
J IMPÉDANCEMÉTRIE 17 cm 15 cm Mesure l impédance électrique endoluminale / sonde œsophagienne 9 cm 7 cm 5 cm 3 cm Permet de : - préciser la nature du reflux (liquide, gazeux ou mixte - Evaluer le reflux résistant au traitement anti-sécrétoire.
Troubles Moteurs Œsophagiens :
A LA MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE meilleur outil pour détecter les troubles de la motilité de l'œsophage. Bernstein LM, Baker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology 1958
- Dans une étude rétrospective : 28% ont dysmotilité œsophagienne - l'œsophage Casse-noisette (48%) - Les troubles non spécifiques (36%), - spasme diffuse œsophagien (10%), - hypertension SIO (4%), - l achalasie (2%). -La relation entre les anomalies de motilité diagnostiquées et des douleurs thoraciques reste controversée
B TESTS DE PROVOCATION - Accroître la valeur de la manométrie œsophagienne en fournissant un diagnostic définitif. - Agents pharmacologiques provocateurs utilisés pour obtenir des douleurs thoraciques, en surveillant les changements dans l'amplitude des contraction. -Tensilon Test (Édrophonium) : inj en IV édrophonium (anticholinestérasique), suivie d une gorgé d eau : (+) dans 30%. - Test de stimulation Ergonovine - Test stimulation à la Pentagastrine
Hypersensibilité Œsophagienne :
A DISTENSION INTRA-ESOPHAGIENNE Barish et coworkers : patients étaient plus susceptibles d'éprouver la douleur que sujets normaux (60% et 20%). seuils plus bas pour la douleur que les sujets témoins. - Actuellement utilisée principalement pour des fins de recherche (déterminer les seuils de perception de la douleur).
RGO ŒSOPHAGE IRRITABLE SPASME OESOPHAGIEN RUPTURE DE L OESPHAGE Kc OESOPHAGIEN
A REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN - Brûlure rétro-sternale (Passage à travers le cardia d une partie du contenu gastrique dans l œsophage ) - Accentuée ou provoquée par l'antéflexion. - Survient après le repas et soulagée par la prise de protecteurs gastriques. Physiologique Bref, post-prandial + Asymptomatique Sans œsophagite Pathologique Répété, prolongé Symptomatique Et /ou œsophagite RGO et la maladie coronarienne sont des affections fréquentes et peuvent coexister chez le même patient.
B TROUBLES MOTEURS ŒSOPHAGIENS - Douleur médio-thoracique constrictive pseudo- angineuse. - souvent déclanchée par la déglutition, et non par l effort. - ECG per-critique: modifications possibles (ondes T -) - Habituellement sensible à la TRINITRINE. - L'intrication avec une insuffisance coronarienne est possible. - Dg : Manométrie œsophagienne.
ŒSOPHAGE CASSE- NOISETTES : ondes de contactions de très forte amplitude (> 180 mm Hg) avec un péristaltisme normal ACHALASIE : L apéristaltisme étendu (ondes simultanées et absence d ondes postdéglutition) avec une relaxation incomplète du SOI. SPASMES ŒSOPHAGIENS DIFFUS :: ondes simultanées (>20% ) en alternance avec des ondes péristaltiques normales TROUBLES MOTEURS NON SPÉCIFIQUES. : D. Mondada février 2007
Jones et al : non cardiac chest pain : pp 60.2000
TRAITEMENT -But : relaxation du muscle œsophagien - Nitrates: - Inhibiteurs calciques -Oxyde de nitrique (NO) : inhibe la neurotransmission - inhibiteurs- 5 phosphodiesterase (PD-5) - Anticholinergiques : (10 mg IV), Nifedipine, Diltiazem
C ŒSOPHAGE IRRITABLE - Hypersensibilité viscérale non seulement oesophagienne, mais généralisée. - Perception viscérale anormalement élevée, indépendamment de l intensité du stimulus périphérique. - Les patients ont un seuil de tolérance diminué : - Distension œsophagienne - Reflux acide physiologique JF MARCHAND 02-11-2007
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1459 1465
TRAITEMENT - Antidépresseurs Tricycliques (dose faible) : +++ propriétés neuromodulatrices et d analgésie viscérale. Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) Benzodiazépines Imipramine : 10-25 mg/h Amitriptyline : 10-25 mg/h Désipramine : 50 mg/h Trazodone : 50-100 mg/h Chlorhydrate de paroxétine : 10 à 20 mg le matin Chlorhydrate de sertraline : 25 à 50 mg le matin Alprazolam : 0,25 mg 2 à 3 fois par jour. (surtout s il y a trouble panique) - Botulinum toxin (Botox) Prakosh C, Clause RE. Long-term outcome from tricyclic antidepressant treatment of functional chest pain. Dig Dis Sci 1999
D RUPTURE SPONTANÉE DE L ŒSOPHAGE - URGENCE CHIRURGICALE -Douleur brutale, intense, type de déchirure à la partie inf du sternum irradiant vers le dos, - S accompagne de vomissements sanglants +++. -Cliniquement : - Défense épigastrique. - Dyspnée constante avec emphysème sous cutané cervicale. -Rx thoracique : -Épanchement hydro-aérique - pneumo-médiastin.
-Pathologie fréquente - plusieurs étiologies, dominées par RGO - Dg : +/- difficile (interrogatoire +++ ; explorations ) - PEC : Dépend de l étiologie