Limiter les infections nosocomiales: Les mesures d hygiène qui marchent vraiment Antoine ROCH, Marseille Isabelle JOUSSET, Marseille Soutien: SAGE
Taux d incidence d'infections nosocomiales en réanimation I. urinaires (18%) Pneumopathies (47%) Bactériémies (12%) Manuportage Autres -KT (13%)
Mesures spécifiques Voies aériennes : Vérification de l étanchéité du ballonnet à chaque soin oro-pharyngé Soin oro-pharyngé 3 fois par 24h avec une solution antiseptique à la Chlorexidine Patient en position semi-assise proche des 45 (sauf si contre-indication) Soins nasaux avec sérum physiologique
Mesures spécifiques Sonde urinaire: Utiliser un système de sondage clos ou pré-connecté (Tegaderm entre sonde et sac) Se poser chaque jour la question du maintien du sondage Respect de l hygiène des mains lors de la pose et des vidanges du sac collecteur Vérifier que le dispositif est plus bas que le patient
Mesures spécifiques Cathéters vasculaires: Se poser chaque jour la question du maintien des cathéters Eviter dès que possible le site fémoral Remplacer dans les 48 h un cathéter fémoral posé en urgence Respect de l hygiène des mains tout le long du soin Pour poser un cathéter central: blouse, gants stériles, masque, calot Maintien d un cathéter périphérique 4 jours Traçabilité écrite quotidienne du point de ponction
Mesures transversales d hygiène Hygiène en général Programmes Décontamination cutanée
Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21
Des progrès à faire, des moments clés 55 services dans 5 pays 1- avant contact patient 2- avant acte aseptique 3- après contact avec liquide biologique 4- Après contact du patient 5- Après contact avec l environnement du patient Lancet Inf Dis 2013; 13: 843 51
108 ICU 5 mesures recommandées: - lavage des mains - asepsie stricte à l insertion - désinfection du site à la chlorhexidine - éviter le site fémoral - enlever les cathéters inutiles
108 ICU Formation 5 mesures recommandées: du personnel responsable de l insertion et de la maintenance des cathéters à l application - lavage des des mains 5 interventions avec sessions régulières pour les personnels responsables de la prescription - full-barrier et precautions de l insertion des cathéters; Une - désinfection équipe, dans du site chaque à la chlorhexidine réanimation, composée d un médecin et d une infirmière consacrant chacun - éviter 20% le site de leur fémoral temps à cette activité, Un - enlever comité les de cathéters pilotage comprenant inutiles un médecin senior, un cadre de santé et l équipe ci-dessus; Le recueil mensuel des bactériémies avec retour d information auprès des équipes concernées
Etude BacterHy Apport de la présence régulière d un Hygiéniste dans la prévention des Bactériémies acquises en Réanimation
Hypothèse testée l intervention quotidienne d un infirmier hygiéniste dans un service de réanimation sur la base d un demi équivalent temps plein, permet une réduction du taux d attaque des bactériémies acquises en réanimation (nombre de premières bactériémies pour 100 patients admis) par rapport à la diffusion de recommandations simples de type «bundle».
Infections liées aux KT
Voies de contamination des cathéters Infections (n) 2 1 Via la face interne: endoluminal Via la face externe: extraluminal 0 < 10 j > 10 j Durée de cathétérisme Raad 93
Faut-il décontaminer la peau?
Influence de la colonisation cutanée Sur les CVC : Voie extraluminale Sur les bactériémies via les infections sur CVC Sur la transmission croisée via manuportage des soignants
Prévention des bactériémies liées au CVC Mesures efficaces Antisepsie lors de la pose Éponges ou pansements à la CHX
L Interruption imprévue de l occlusivitédu pansement (souillé ou décollé) est un facteur de risque majeur d infection de cathéter! 20 18 16 14 12 10 8 Hasard ratio d'infection ILC BLC 6 4 2 0 Premiere Deuxième derniere Interruption non prévue de cathéter Timsit CCM 2012
Infections sur KT
colonisation
Prévention des bactériémies liées aux KT Mesures efficaces Antisepsie lors de la pose Éponges CHX
Prévention des bactériémies liées aux KT Mesures efficaces Antisepsie lors de la pose Éponges ou pansements CHX Quid de la toilette à la CHX? Peu de RCT Résultats divergents Mais plutôt en faveur de la toilette à la CHX
Bactériémies associées aux cathéters
Une seule étude randomisée vs 11 non randomisées Réanimation médicale +++ Définition du critère de jugement variable
Neuf unités (soins intensifs et unités de transplantation moelle osseuse) - six hôpitaux toilette quotidienne avec lingettes imprégnées de CHX à 2% sans rinçage Vs toilette normale Multicentrique, cluster-cross over, sans insu Durée : 2 X 6 mois Critère de jugement : BMR et incidence des bactériémies nosocomiales dans les deux périodes
7727 patients inclus Pas de réactions cutanées graves p = 0,03 réduction de 23% p = 0,007 réduction de 28%
Dix unités de soins intensifs pédiatriques ; 5 hôpitaux Age supérieur à 2 mois toilette quotidienne avec lingettes imprégnées de CHX à 2% sans rinçage Vs toilette standard Multicentrique, cluster-crossover, sans insu Durée : 2 X 6 mois Critère de jugement : Incidence des bactériémies nosocomiales dans les deux périodes
4947 patients inclus Per protocole: exclusion des séjours < 2 j Peu de réactions cutanées associées à la CHX 1,2 pour 1000 jours IC 95 % : 0,60-2,2
Cas du SARM
Cluster RCT 43 hôpitaux randomisés, 74 USI et 74 256 patients Lingettes imprégnées de CHX à 2% + mupirocine à 2% intranasale Trois stratégies de réduction du risque de SARM évaluées : «Pratique standard»: dépistage des patients porteurs d'un SARM au niveau nasal lors de leur admission en soins intensifs Suivi de précautions complémentaires «Contact» des patients positifs «Décolonisation ciblée»: dépistage suivi d'une décolonisation des patients positifs Cinq jours de mupirocine nasale et une toilette quotidienne à la CHX «Décolonisation universelle»: Mupirocine nasale et toilette à la CHX à tous les patients sans dépistage préalable
Par rapport à la période antérieure à l'étude : Dépistage + isolement : n'a pas diminué le risque d'infection à SARM Dépistage + décolonisation: A réduit le risque d'infection à SARM de 25% A réduit le risque de bactériémie tous germes de 22% Décolonisation universelle: A réduit le risque d'infection à SARM de 37% A réduit le risque de bactériémie tous germes de 44%
NNT décolonisation universelle Il fallait traiter 181 patients pour prévenir une infection par SARM 54 patients pour prévenir une bactériémie Selon les auteurs : Avantage de la décolonisation universelle = Suppression des prélèvements dépistage du SARM Résultats généralisables à tous les hôpitaux Inclusion dans l étude de différents types d hôpitaux
Faut-il décontaminer la peau? Oui, très probablement Quelles cibles? Colonisation : oui Infection : oui Quelles substances/produits? CHX Quelles modalités? lingettes imprégnées Quelle concentration? 2 % Quel niveau de preuve? RCT, mais cluster
Et dans la vraie vie?
Objectifs secondaires Densité d incidence des bactériémies acquises en réanimation (nombre total de bactériémies acquises en réanimation pour 1000 j d hospitalisation) Taux d attaque et densité d incidence des infections sur cathéter veineux central, artériel et veineux périphérique des infections urinaires Des pneumonies nosocomiales Densité d incidence des bactériémies acquises en réanimation à Staphylocoque doré methicilline-résistant (SAMR), à Pseudomonas aeruginosa, à Acinetobacter species, à enterobactéries sécrétrices de BLSE etàlevures
Objectifs secondaires Durée de séjour en réanimation Durée d hospitalisation Durées de cathétérisme, totale et avant survenue d une bactériémie, Nombre de jours vivant en réanimation sans antibiotiques Mortalité en réanimation Mortalité hospitalière Evolution de la compliance aux recommandations sur l hygiène des mains, la pose et l entretien de cathéters vasculaires et urinaires(audits répétés) Evolution de la perception des recommandations par les soignants et de la perception de leur comportement face à ces recommandations Le ratio coût-efficacité de l intervention quotidienne de l hygiéniste
Design étude prospective, non interventionnelle, contrôlée, croisée, multicentrique, utilisant une randomisation en groupes de comparaison (clusters) des 6 services de réanimation participant à l étude. Les 6 centres seront randomisés en 2 groupes selon l ordre despériodesd intervention m1
Diapositive 38 m1 Durée de l'étude? moussa; 28/01/2013
Plannning 1/09/13 14/10/13 14/12/13 2 MOIS 13/01/14 03/02/14 3 semaines 03/02/14 29/08/14 7 MOIS 01/09/14 30/09/14 1 mois 01/10/14 31/10/14 m2 1 mois 02/11/14 28/11/14 1 mois 1/12/15 30/05/15 7 mois NORD REA 1 arc Contrôle + MPH - H + WO - WO - MPB - B + REA 2 arc Contrôle + MPH - H + WO - WO - MPB - B + CONCEPTIO N REA 1 arc Contrôle + MPB - B + WO - MPH - H + 02/11/15 30/04/15 REA 2 arc Contrôle + MPB - B + WO - MPH - H + TIMONE
Diapositive 39 m2 Définir les abbréviations moussa; 28/01/2013
Critères d inclusion des patients Tous les patients admis dans les centres participants seront inclus dans l étude et feront l objet d une information. Iln aypasdecritèred exclusion. m3
Diapositive 40 m3 Nombre d'inclusions prévu moussa; 28/01/2013
Contenu des recommandations simples (bundle): m4 Précautions standards Cathéters vasculaires Sondes urinaires
Diapositive 41 m4 Pour faciliter la compréhension, je reprendrai le tableau du dérouleùent de l'étude et j'expliquerai à quoi correspond chaque phase: contrôle:... MPB:... moussa; 28/01/2013
Diffusion des recommandations simples réunions d information de tout le personnel soignant distribution de cartes de poche du bundle à tous les personnels soignants L affichage des bundles en format A4 dans chaque box et zones de passage Pendant les 7 mois d évaluation, des réunions d information de tout le personnel seront organisées tous les deux mois, permettant l information des nouveaux personnels et la distribution de nouvelles cartes de poches
Organisation de la présence de l infirmier hygiéniste présence quotidienne pendant 3 h dans chaque centre du lundi au vendredi à des heures différentes permettant d aborder tous les types de soins réalisés au cours d une journée, avec une répartition 2/3 jour et 1/3 nuit
Organisation de la présence de l infirmier hygiéniste dans chaque centre: 10 h par semaine de présence auprès des personnels de jour 5h par semaine de présence auprès des personnels de nuit 5h par semaine de temps de préparation et d analyse
Période de mise en place les hygiénistes organiseront: Une formation ou perfectionnement du personnel par groupes de fonction: Tenues adéquates du personnel Hygiène des mains (lavage simple, lavage antiseptique, lavage chirurgical) Indications et procédure des mesures de protection renforcées Nettoyage et rangement du box et des espaces communs Pose et entretien des cathéters veineux centraux et périphériques, artériels et urinaires Les recommandations récentes sur la prévention des infections liées aux cathéters vasculaires et urinaires
Période d évaluation Principales missions des hygiénistes : Formation continue du personnel (10% du temps) Formation du nouveau personnel(20% du temps) Interaction avec le CLIN local pour déclencher la mise en place de mesures de précautions renforcées en cas de portage de bactéries multi-résistantes (selon recommandations locales) ou de diarrhée infectieuse (5% du temps) Audits (50% du temps) Réunions /6 semaines avecrendu des taux de bactériémies, rendu des audits, exposé des progrès à réaliser, discussion sur les problèmes rencontrés dans l application des recommandations Discussion quotidienne avec les médecins de l intérêt de maintenir en place les cathéters vasculaires et urinaires(5% du temps) Rendu des audits par posters affichés dans la réanimation
CRF Rempli intégralement par les ARC Sur base de données: Démographiques Ventilation, dialyse, nutrition, antibiothérapie Cathéters Infections nosocomiales