Reflux Gastro- Oesophagien Item 280 Objectifs pédagogiques : diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Thomas Aparicio Service de Gastroentérologie Hôpital Avicenne thomas.aparicio@avc.aphp.fr
RGO : Une fréquence élevée dans la population générale Le RGO en France Symptômes de reflux au moins au moins 1 épisode quotidien 1 épisode mensuel 5 à 10 % 30 à 45 % Soit près d 1 adulte sur 2 dans la population générale Conférence de consensus, RGO de l adulte, SNFGE, 1999.
Anatomie Epithelium malpighien Structure musculaire striée et lisse Innervation Pneumogastrique Plexus nerveux autonome SSO SIO
Motricité oesophagienne Au repos, vide d air et protégé par SSO et SIO A la déglutition : Relaxation SSO Onde péristaltique (3 à 4 cm/s) Relaxation SIO Contraction SIO
Reflux gastro-oesophagien oesophagien Passage d une partie du contenu de l estomac dans l œsophage. Relaxation inappropriée du SIO Pathologique s il entraîne des symptômes et/ou des lésions.
RGO : Physiopathologie Sécrétion salivaire Péristaltisme Sécrétion de mucus Éléments de défense SIO (Sphincter Inférieur de l œsophage) Diaphragme Angle œsogastrique Reflux acide Facteur d agression
RGO : Physiopathologie
Symptômes du RGO 2 signes +++ : pyrosis = brûlure rétrosternale ascendante régurgitations Syndrome postural
RGO parfois asymptomatique Grande variété de symptômes non-oesophagiens Pas de pyrosis chez 25% des patients avec RGO Le pyrosis n est pas le symptôme prédominant dans 50% des cas
RGO situations atypiques Asthme Douleur thoracique Otite Dyspepsie Pyrosis Eructation Dysphagie Regurgitation Laryngite Hoquet Lésions : endoscopie Toux chronique Trouble du sommeil Enrouement Nausées Pharyngite Sténose Symptômes abdominaux Globus Hystericus
RGO : facteurs de risque Hernie hiatale Glissement Roulement Alcool Surpoids Médicaments Facteurs alimentaires
Hernie hiatale par glissement
Hernie hiatale par roulement
2 - Complications du RGO Complications du RGO Œsophagite modérée ou sévère 40% des RGO Sténose rare Gravité Endobrachyœsophage 10% des RGO facteur de risque de cancer, très rare 14
Fréquence de l œsophagite dans le RGO Reflux et oesophagite Pas d œsophagite 60 % Œsophagite 40 % Grades 3 & 4 5% des Œsophagites Grades 1 & 2 95% des Œsophagites Recommandations de bonne pratique, les anti-sécrétoires gastriques chez l adulte. AFSSAPS Nov. 2007.
Stades oesophagite Erosions Ulcérations non circonférentielle Ulcérations circonférentielles
RGO : diagnostic L endoscopie n est plus indispensable dans la majorité des cas : Le diagnostic de RGO est clinique Les lésions d oesophagite sont «légères à modérées» pour la plupart.
RGO : Quand faire une endoscopie? Symptômes d alarme Amaigrissement, dysphagie, hémorragie, anémie Age > 50 ans Risque d endobrachyoesophage, d oesophagite, d une autre cause Résistance au traitement Situations atypiques
Sténose peptique
Objectifs du traitement Contrôle symptomatique Qualité de vie
Traitement du RGO Le traitement est adapté (en dose et en durée) de manière «empirique», en fonction : De la fréquence des symptômes De leur sensibilité au traitement De la fréquence des récidives
Le RGO altère la qualité de vie RGO et qualité de vie Score de qualité de vie (22 à 132) 100 90 80 Sujets sains Dimenäs 1993, Wiklund et al. 1995. Reflux sans œsophagite 22 Insuffisance cardiaque Angine de poitrine
Conseils hygiéno-diététiques Mesures hygieno-di diététiquestiques Supprimer les conditions de surpression abdominale (vêtements trop serrés, position penchée en avant ). Contrôle du poids. Éviter les repas gras. Éviter les efforts après le repas. Éviter le décubitus postprandial. Surélever la tête du lit. souvent difficiles à suivre au long cours 23
Comparaison Médicaments des médicaments utilisés utilisés dans le traitement du RGO Alginates Anti-acide Anti-H 2 IPP Mécanisme dd action Physico-chimique (neutralisation H + ) Antagoniste RH 2 (histamine) Inhibe la pompe à H + Sécrétion H + Non modifiée Réduite Bloquée Rapidité d action Action immédiate Action différée Action différée Soulagement des douleurs Immédiat mais transitoire Non immédiat (sauf formes effervescentes) Non immédiat Efficacité thérapeutique Bonne, si symptômes rares. Pas de cicatrisation de l œsophagite. Modérée et non prolongée. (accoutumance) Cicatrisation de l œsophagite + Importante et prolongée. Cicatrisation de l œsophagite +++ 24 Martindale, 2009. Recommandations de bonne pratique, les anti-sécrétoires gastriques chez l adulte. AFSSAPS Nov. 2007.
Alginates - antiacides Alginate Antiacide Tamponne les ions H + sécrétés. Soulage immédiatement mais de façon transitoire les brûlures. Ne cicatrise pas l œsophagite. Prise à la demande (à distance des autres médicaments). Peut entraîner des troubles du transit, à fortes doses. 25
Anti-H2 Anti-H 2 Action différée - réduit la sécrétion acide par la voie histaminique (récepteur H 2 ). Soulage rapidement si formes effervescentes. Efficacité moins importante, moins prolongée que les IPP, accoutumance. Bonne tolérance. Interactions médicamenteuses (cimétidine). 26
Inhibiteurs de la pompe à proton Inhibiteur de la Pompe à Protons Action différée - bloque la sécrétion acide par action sur la pompe à protons. Délai d action plus long que les anti-h 2 ou anti-acides. Efficacité importante et prolongée. Prise pré-prandiale. Bonne tolérance. Peu d interactions médicamenteuses. 27
IPP IPP : Cinétique par voie orale L IPP n est actif que lorsqu il est dans la circulation sanguine : Son action n est donc pas immédiate!
IPP: anti-sécrétoires IPP gastriques les plus efficaces Effet anti-sécrétoire puissant : - Avec une seule prise par jour - Avant le 1 er repas de la journée, pour un effet max, - sauf pour les patients présentant essentiellement une symptomatologie nocturne (1 prise avant le repas du soir) - Sans écraser ou croquer le comprimé. Maintenu au même niveau lors des traitements prolongés. Association avec des anti-acides n est pas justifiée, sauf pendant les premiers jours. Recommandations de bonne pratique, les anti-sécrétoires gastriques chez l adulte. AFSSAPS Nov. 2007. 29
Prise en charge gie thérapeutique du RGO symptomatique, lors d une consultation médicale Stratégie th Symptômes espacés < 1 fois / semaine Symptômes rapprochés 1 fois / semaine Anti-acide Alginate Anti-H2 Traitement court IPP demi-dose 4 semaines (sauf oméprazole pleine dose) Récidive peu fréquente Récidive fréquente ou précoce Traitement intermittent Traitement à la demande Traitement continu ------- Dose minimale efficace recherchée Recommandations de bonne pratique, les anti-sécrétoires gastriques chez l adulte. AFSSAPS Nov. 2007.
Cas particuliers Sténose peptique Les oesophagites sévères IPP pleine dose 8 semaines IPP au long court à dose minimale efficace - IPP au long cours - Dilatation oesophagienne si dysphagie
Traitement chirurgical - RGO récidivant à l arrêt du traitement médical (+/-) - Régurgitation malgré le traitement médical maximal - Hernie hiatale volumineuse
Explorations fonctionnelles phmétrie des 24 heures Manifestations extra digestives Persistance des symptômes sous traitement IPP Avant chirurgie anti-reflux Impédancemétrie Diagnostic d un reflux non acide Manométrie Avant chirurgie anti-reflux
phmétrie des 24 heures
Impédancem dancemètrie
Manométrie oesophagienne
Manométrie haute résolutionr
Œsophage de Barrett ou endobrachyoesophage
La biopsie : indispensable Métaplasie intestinale +++ Dysplasie Carcinome
Histoire naturelle de la transformation maligne des EBO MUQUEUSE NON DYSPLASIQUE DYSPLASIE DE BAS GRADE DYSPLASIE DE HAUT GRADE CANCER
Adénocarcinome
Qui surveiller? Sujets ayant une espérance de vie suffisante chez qui un traitement curatif peut être envisagé EBO avec métaplasie intestinale
Comment surveiller? Modalités des prélèvements biopsiques EBO longs : EBO courts : 4 biopsies tous les 2 cm 2 à 4 biopsies tous les sur chaque face cm anomalies de relief anomalies de relief Recommandations de la Société Française aise d Endoscopie d Digestive
Prise en charge de la DHG et du cancer superficiel Options thérapeutiques chirurgie : oesophagectomie traitement endoscopique mucosectomie traitement thermique thérapie photodynamique