Etude sur les freins à l application des recommandations Daniel ZARO-GONI Bordeaux Commission soins SF2H
Les 45 recommandations de bonne pratique 2000 SFHH 2013 SF2H RECOMMANDATIONS ET PREVENTION de la transmission croisée Air Gouttelettes Mars 2013 PREVENTION DES INFECTIONS associés aux CHAMBRES A CATHETER IMPLANTABLES pour accès veineux Mars 2012 ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE OCULAIRE - MAI 2011 RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES D UTILISATION DES ENCEINTES DE STOCKAGE D ENDOSCOPES THERMOSENSIBLES (ESET) - MARS 2011 RISQUE INFECTIEUX FONGIQUE ET TRAVAUX EN ETABLISSEMENTS DE SANTÉ - MARS 2011 CONDITIONS DE RÉALISATION DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE : ENVIRONNEMENT TECHNIQUE - FÉVRIER 2011 MISE AU POINT AFSSAPS - JANVIER 2011 MISE AU POINT AFSSAPS - JANVIER 2011 AVIS SF2H ANTISEPSIE ENFANT - JANVIER 2011 VERSION 2011 DE LA CHECK-LIST "SÉCURITÉ DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE" - JANVIER 2011 CHECK-LIST "POSE DE CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX ET AUTRE DISPOSITIFS VASCULAIRES" - 2011 SURVEILLER ET PRÉVENIR LES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS - SEPTEMBRE 2010 INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS : GUIDE D AIDE À LA COMMUNICATION - JUIN 2010 LISTE POSITIVE DÉSINFECTANTS DENTAIRE - NOVEMBRE 2009 RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIRUS DE LA GRIPPE PANDEMIQUE A(H1N1) 2009 RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES EHPAD - JUIN 2009 GUIDE POUR LA SURVEILLANCE ET LA PRÉVENTION DES IN EN MATERNITÉ - JUIN 2009 LISTE POSITIVE DÉSINFECTANTS - JUIN 2009 RECOMMANDATIONS POUR L HYGIÈNE DES MAINS - JUIN 2009 AVIS QUALITÉ DE L AIR AU BLOC OPÉRATOIRE - MAI 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE : PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES CONTACT - 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DE BACTÉRIES ET D AGENTS FONGIQUES AUX RECEVEURS D ORGANES - 2008 PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX DANS LES LABORATOIRES D ANALYSE DE BIOLOGIE MÉDICALE - 2007 GUIDE DES BONNES PRATIQUES DE L ANTISEPSIE CHEZ L ENFANT - MAI 2007 POSE ET ENTRETIEN DES CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES - AVRIL 2007. ÉVALUATION DES PRATIQUES EN ANESTHÉSIE EXPOSANT AU RISQUE DE TRANSMISSION CROISÉE - OCTOBRE 2006 AVIS JAVEL - JUIN 2006 INFORMATION DES PATIENTS EXPOSÉS À UN RISQUE VIRAL HÉMATOGÈNE - MARS 2006 GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS RÉALISÉS EN DEHORS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ - 2006 PRÉVENTION DES INFECTIONS LIÉES AUX CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES - NOVEMBRE 2005 BONNES PRATIQUES D HYGIÈNE EN HÉMODIALYSE - AVRIL 2005 PORT DU MASQUE ET INFECTION À STREPTOCOQUE DU GROUPE A EN MATERNITÉ - AVRIL 2005 AVIS VAPEUR - NOVEMBRE 2004 GROUPE RECOMMANDATIONS GR-AIR : L AIR AU BLOC OPÉRATOIRE - OCTOBRE 2004 L ENTRETIEN DES BIBERONS ET TÉTINES EN CRÈCHE DE VILLE - AOÛT 2004 GESTION PRÉ-OPÉRATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX - MARS 2004 DÉSINFECTION DES DISPOSITIFS MÉDICAUX EN ANESTHÉSIE ET EN RÉANIMATION 2003 LES PRÉLÈVEMENTS MICROBIOLOGIQUES D ENVIRONNEMENT EN MILIEU HOSPITALIER 2002 INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES - 2002 PRÉVENTION DU RISQUE ASPERGILLAIRE - 2000
Quel bilan? Recommandations / Observance Pose et entretien du cathéter ter veineux périphérique rique SFHH 2005 Audit GREPHH 2010 42 098 poses Réalisation des 4 temps avant insertion du cathéter ter Gestion pré opératoire du risque infectieux - 2004 Audit GREPHH 2008 23 535 préparations parations Réalisation de la préparation paration cutanée e de l opéré Savonnage + rinçage + séchage s + ATS (alcoolique ou non) Réalisation d une d détersion, d (sol. moussante AS, suivie d un d rinçage stérile, puis d un d séchage stérile), suivie d une d application AS ; Conformité 46% Conformité 61,5%
«Toute société, tout groupe professionnel qui élabore des recommandations est confronté à la question suivante non encore résolue : quel est le meilleur moyen pour mettre en œuvre ces recommandations et faire en sorte qu elles soient appliquées?» Facteurs individuels et collectifs associés à l application des recommandations de pratique clinique par le corps médical. Revue de la littérature F. Saillour-Glenisson, P. Michel Rev. Santé Publique, 2003, 51 : 65-80
Comment expliquer ces écarts? Quels freins à l application des recommandations?
Travail SF2H Commission soins Michèle AGGOUNE Anne CARBONNE-BERGER Christine CHEMORIN Béatrice CROZE Laboratoire de Psychologie Bordeaux 2 Isabelle COUGNET Annabelle DOMINIQUE Bruno QUINTARD André LECIGNE Chantal LÉGER Anne-Marie ROGUES Serge AHO André PRESCHEL Daniel ZARO-GONI (PILOTE)
1. L étude Objectif : Identifier les freins à l application des recommandations de prévention des infections liées aux CVP Enquête conduite par questionnaire construit à partir d une pré-enquête auprès des professionnels concernés (IDEH, PHH, IDE/MAR) adressé à 178 établissements sélectionnés par tirage au sort. une partie destinée à l EOHH (IDE H, PHH) une partie destinée aux professionnels qui posent les CVP (IDE et MAR)
Présentation partie 1 : EOHH Quelle connaissance des recommandations? Quelle utilisation des recommandations? Les rubriques utilisées L élaboration d un protocole ou une réactualisation L exhaustivité des recommandations
Questionnaire EOHH Avez-vous pris connaissance du guide des recommandations SFHH 05 «Prévention des infections liées au cathéter veineux périphériques». Avez-vous utilisé le document dans son intégralité? Quelles parties du document avez-vous utilisé? La bibliographie L argumentation Les recommandations La fiche de synthèse Ces recommandations vous semblent elles être exhaustives? Ces recommandations vous ont-elles été utiles pour : Elaborer un protocole Actualiser le protocole existant Avez-vous réalisé ou planifié de réaliser une surveillance du risque infectieux lié au cathéter veineux périphérique? Avez-vous trouvé réponses à vos questions dans ces recommandations? Souhaitez vous éclaircir certains points? Si oui lesquels?
Résultats partie 1 : EOHH 61 équipes répondent au questionnaire
Connaissance et utilisation des recommandations 100% des équipes ont la connaissance des recommandations et 50% les utilisent partiellement 1 Utilisation du document Utilisation du document 95% 1 Utilité des recommandations Utilité des recommandations 0,9 0,8 87% 0,9 0,8 82% 0,7 0,6 62% 0,7 0,6 % 0,5 0,4 0,3 30% % 0,5 0,4 46% 0,2 0,3 0,1 0,2 0 biblio argumentation recos fiche synthèse Biblio Argumentation Recos Fiches S Parties du document utilisées 0,1 0 Elaborer le protocole Actualiser le protocole utile élaboration protocole utile actualisation protocole Utilisation des recommandations Perception de l utilité du document.
Présentation partie 2 : professionnels impliqués par la pose des cathéters Quel niveau d application des recommandations? Quel(s) frein(s)à l application des recommandations?
Partie 2 : 9 recommandations étudiées R12 traitement hygiénique des mains R16 détersion avant l application de l antiseptique R17 antisepsie cutanée avant l insertion d un cathéter R18 antisepsie alcoolique R35 traitement hygiénique des mains avant toute manipulation R36 désinfecter les embouts et les robinets avant leur manipulation R48 changer dès que possible un cathéter si non posé conditions d asepsie correctes R49 cathéter plus de 96 heures R53 remplacer les tubulures administration produits sanguins labiles
Evaluation pour chacune de ces recommandations 1- mesure déclarée de l application de la recommandation Vous appliquez cette recommandation de jamais 1 à toujours 10 2- parmi les freins proposés quel(s) est/sont celui/ceux qui justifie(ent) pour vous une non application (Inutilité, Méconnaissance, Pas l habitude, Formation insuffisante, Manque de temps, Gestuelle difficile, Matériel non adapté, Matériel indisponible, Surconsommation, Autre manière de procéder) Exemple : Cette recommandation vous semble inutile 1 2 3 4 5 6
Variables socio professionnelles Profession IDE Spécialisée (10%), MAR (4%), IDE (86%) Sexe Féminin (88%), Masculin (12%) Age Inférieur à 36 ans Supérieur à 36 ans Ancienneté professionnelle < 3 ans : 224 soit 21% 3 à 10 ans : 327 soit 31% > 10 ans : 489 soit 46% Statut de l établissement Privé Public PSPH
Partie 2 : Résultats Application? Frein(s)? 1063 professionnels
Quel niveau d application? Tableau 1 : application des recommandations pour 56 établissements soit de 893 à 1050 professionnels toujours
Quels facteurs influent sur l application des recommandations? - Pose du cathéter -
Quels facteurs influent sur l application des recommandations? - Manipulation du cathéter -
Quels facteurs influent sur l application des recommandations? - Entretien du cathéter - R Réponse à10 Age < 36 > 36 Sexe H F Ancienneté < 3 ans 3-10 > 10 ans Fonction IDE IADE MAR Statut Privé Public PSPH Modèle final Modèle ajusté 8 353(33,2) Non Influençant Influençant F applique + NonInfluençant Influençant IDE ++ Non Influençant Sexe Fonction Sexe Fonction 9 828(78%) Influençant > 36 ans Limite Non Influençant Influençant IDE ++ Non Influençant Sexe Fonction Sexe Fonction
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 1? (225/1050 qui n appliquent pas 1-9) R1 Le traitement hygiénique des mains Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Manque de temps 62 % 45 % 53 % Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire Non influençant Non influençant Non influençant
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 2? (593/1039 qui n appliquent pas 1-9) R 2 La détersion avant l application de l antiseptique
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 3? (76/1047 qui n appliquent pas 1-9) Aucun frein ne peut être identifié Forte application de la recommandation Faible nombre de non appliquant
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 4? (267/1034 qui n appliquent pas 1-9) R 4 L antiseptique alcoolique Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire Non influençant Non influençant Non influençant Produit non disponible Non influençant Non influençant Non influençant Protocole service différent Non influençant Non influençant Non influençant
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 5? (281/1038 qui n appliquent pas 1-9) R 5 Le traitement hygiénique des mains avant toute manipulation Freins IDE IDE Spécialisée MAR Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire 8.86 21.95 0.00
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 6? (694/1024 qui n appliquent pas 1-9) R 6 La désinfection des embouts et des robinets avant leur manipulation Freins fonction Age IDE IDE Spécialisée MAR < 36 ans > 36 ans Inutilité 77 % 18 % 5 % Non influençant Non influençant Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Absence de connaissance Habitude de ne pas faire 13 % 12 % 38 % Non influençant Non influençant 30 % 40 % 52 % Non influençant Non influençant Gestuelle difficile 7 % 17 % 12 % Non influençant Non influençant Surconsommation de Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant matériel Risque pour le patient Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 7? (543/893 qui n appliquent pas 1-9) R 7 Changer dès que possible un cathéter s il n est pas posé dans des conditions d asepsie requises. Freins Age Sexe < 36 > 36 F H Inutilité Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Manque de temps Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Habitude de ne pas faire Non influençant Non influençant 34 % 23 % Site propre Non influençant Non influençant 44 % 35 % Capital veineux Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant Incompréhension Non influençant Non influençant 13 % 5 % Méconnaissance Non influençant Non influençant Non influençant Non influençant
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 8? (514/867 qui n appliquent pas 1-9*) R 8 La durée du cathétérisme de 96 heures Freins Sexe Fonction Inutilité F = 82 % Non Influençant Manque de temps Non Influençant Non Influençant Habitude de ne pas faire Non Influençant Non Influençant Signes infectieux Non Influençant Non Influençant Capital veineux Non Influençant MAR ++ Méconnaissance Non Influençant MAR ++ Méconnaissance de la date de pose Non Influençant Non Influençant * Biais du à l activité ambulatoire
Quels freins agissent sur la non application de la recommandation 9? (154/982 qui n appliquent pas 1-9) R 9 Remplacer les tubulures d administration produits sanguins labiles Freins Sexe Fonction Inutilité Non Influençant Non Influençant Manque de temps Non Influençant Non Influençant Habitude de ne pas faire Limite Non Influençant Méconnaissance Limite Non Influençant Surcoût Non Influençant Non Influençant
Facteurs individuels et collectifs Forme des RPC Facteurs favorisants Facteurs limitants Aspects pratique Aspects peu pratiques Facilité de compréhension Mauvaise compréhension Concision Thème des RPC Sujet important correspondant à une attente Visibilité des RPC Perception ou constat des bénéfices cliniques apportés par le processus préconisé RPC x x x x x X x Facteurs individuels et collectifs associés à l application des recommandations de pratique clinique par le corps médical. Revue de la littérature F. Saillour-Glenisson, P. Michel Rev. Santé Publique, 2003, 51 : 65-80
Facteurs individuels et collectifs Applicabilité des RPC Facteurs favorisants Facteurs limitants Complexité des pratiques préconisées Exigence de nouvelle compétences RPC compatibles avec conditions d exercice Modifications organisationnelles importantes Manques de flexibilité des RPC Coût (patient, société, producteur de soins) x X X X x Qualités scientifiques des RPC Implications des diffuseurs des RPC dans leur X élaboration Implication des utilisateurs des RPC dans leur X élaboration Qualité scientifique des RPC : Facteurs individuels et collectifs associés à l application des recommandations de pratique clinique par le corps médical. Concernant le processus d élaboration x Revue Concernant de la littérature les sources utilisées F. Saillour-Glenisson, Force de preuvep. Michel Rev. Santé Publique, 2003, 51 : 65-80 x Manque de preuve x x
Que retenir? Le degré déclaré d application des recommandations est comparable à celui retrouvé dans les audits observationnels. La profession exercée influe fortement sur l application des recommandations. A degré moindre l âge et le sexe ont des effets sur l observance des recommandations. Les freins forts identifiés : Habitude de ne pas faire explique en grande partie le non suivi pour 4 recommandations (8 à 52 %) Inutilité perçue : 3 recommandations (9 à 82 %) Manque de temps : une seule recommandation (45 à 62 %) Les freins moins forts : La méconnaissance 1 recommandation (12 à 38 %) Le matériel : 1 recommandation (20 à 30 %) L incompréhension 1 recommandation : (5 à 13 %) Des liens entre les recommandations : Inutilité / manque de temps : lien dans recommandations 2 et 9 Manque de temps / connaissance : exploités mais rien de dominant.
Conclusion Tenir compte des professions auxquelles on destine les recommandations Lutter contre les habitudes prises Lutter contre les résistances Veiller à la compréhension Argumenter l utilité des recommandations Prioriser?