Endocardites infectieuses et embolies cérébrales : stratégies thérapeutiques

Endocardites infectieuses et embolies cérébrales : stratégies thérapeutiques Dr Vincent Le Guillou Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire CHU ROUEN Staff Neuro-Vasculaire mai 2010

Introduction : Nature et fréquence des complications neurologiques dans l endocardite A : Prévenir le risque embolique 1. Individualiser les facteurs de risque embolique 2. Stratégie thérapeutique pour prévenir le risque embolique 3. Résultats de la chirurgie précoce B : Quelle stratégie adopter face aux malades qui ont déjà embolisés avec une indication opératoire? 1. Indication opératoire 2. Risques de la chirurgie à la phase aigue

Répartition des emboles systémiques dans l endocardite 135 évènements emboliques concernant 365 malades hospitalisés pour endocardite

Fréquence des complications cérébrales de l endocardite Nombre de patients Complications neurologiques Eishi K. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1745-1755 Gillinov A. M. Ann Thorac Surg 1996; 61:1125-1129 Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161 Salgado A.V. Neurology 1989; 39:173-178 Snygg-Martin U. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23 30 2523 9,7 % 247 14 % 496 22 % 175 37 % 60 65 %

Définition de l accident embolique Étude dont l imagerie est basé sur le scanner : 22 % de complications emboliques cérébrales dont 4 % d AVC «silencieux» (découverte fortuite sur le TDM) Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161 Étude dont l imagerie est basé sur l IRM : 65% de complications emboliques dont 30 % d AVC silencieux Snygg-Martin U. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23 30

Nature des complications cérébrales de l endocardite Accident ischémique transitoire 6% Rupture anévrysme mycotique 9% Transformation hémorragique 12% 6% Méningite 247 malades Accident vasculaire cérébral ischémique 67% Gillinov A. M. Ann Thorac Surg 1996; 61:1125-1129

Mortalité et embolies cérébrales Heiro M. Arch Intern Med. 2000; 160:2781-2787 Eishi K. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1745-1755 Vilacosta I. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1489 95 Salgado A.V. Neurology 1989; 39:173-178 218 malades 2523 malades 217 malades 117 malades Endocardites sans complication neurologique à 3 mois Endocardites avec complication neurologique 10 % 24 % P<0,03 hospitalière 10 % 13 % NS hospitalière 30 % 43% NS hospitalière 14 % 21 % NS P

Mortalité à moyen terme 40 30 20 10 0 6 mois 1 an 5 ans Sans complication neurologique P = 0,20 496 malades Avec complication neurologique Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161

Mais après stratification selon le type de complication neurologique Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161

Facteurs associés au risque embolique dans l endocardite infectieuse Intérêt : Adopter une stratégie plus agressive concernant ces sous-groupes Mais : Grande hétérogénéité de la littérature Études anciennes Rétrospectives peu de malades définition non uniforme de l endocardite sous utilisation de l ETO

Evolution du risque embolique sous antibiothérapie fréquence des embolies /100 pt-jours semaines de tt ATB Steckelberg JM. Ann Intern Med 1991; 114:635-40

Végétations Habib G. Annales de Cardiologie et d Angéiologie 52 (2003) 91 97

Echocardiographie Echocardiographie transthoracique 50% sensitivité 90% spécificité Echocardiographie transoesophagienne Spécificité 90% Sensitivité 95% Examen de référence

Végétations Présence de facteurs prédictifs d embolie J Am Coll Cardiol. Absence de facteur prédictif d embolie Existe-t-il des caractéristiques échocardiographiques faisant craindre un Sanfilippo A.J. Heinle S. risque embolique accru? Am J Cardiol. 1991; 18:1191 1199. 1994; 74:799 801. 145 malades Cabell C.H. 57 malades Am Heart J. 2001; 142:75 80. De Castro S. Am J Cardiol. 1997; 80:1030 1034. 217 malades Vilacosta I. 513 malades Hasbun R. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1489 1495. JAMA. 2003; 289:1933 1940.

Etude prospective de janvier 1993 à mars 2003 384 patients Diagnostic d endocardite retenu sur les critères de Duke ETT + ETO + scanner cérébral et thoraco-abdominal systématique dans les 48 heures suivant l admission Recueil des données échocardiographiques des végétations - Présence - Caractère mobile de la végétation - Longueur

Végétations Accident embolique Pas d accident embolique Taille moyenne de la végétation 15,5 mm 9 mm P = 0,001 Végétation > 10 mm Végétation < 10 mm Survenue d un accident embolique 13,7 % 26/190 1 % 2/194 P =0,001 Végétation très mobile (Grade 4) Reste des malades Survenue d un accident embolique 19/117 16,2 % 9/267 3,4 % P = 0,001

Risque embolique et localisation de la végétation Facteurs discutés : - Position aortique/mitrale - Valve mitrale antérieure/postérieure - Prothétique/biologique - Echogénicité 217 endocardites pour 34 événements emboliques Vilacosta I. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1489 1495.

Variation de la taille de la végétation % (n) Vilacosta I. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1489 1495.

Nature du germe et risque embolique - Germes à croissance lente - Endocardites fongiques Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161

Quelle stratégie thérapeutique adopter pour prévenir le risque embolique? 1 Antibiothérapie 4 à 6 semaines de bithérapie intraveineuse puis 2 semaines de monothérapie 2 Opérer tôt : - Végétations : - Pédiculées - Prolabant - >15 mm - Variation de taille - Endocardite à staphylocoque Aureus

Résultats de la chirurgie à la phase aigue de l endocardite Une stratégie plus agressive Intervention chirurgicale chez des malades non guéris bactériologiquement Mortalité Endocardite récurrente

Etude prospective 391 patients porteur d endocardites gauches 89 patients opérés avant la fin du traitement antibiotique 132 patients opérés au terme de l antibiothérapie Mortalité (hospitalière) Chirurgie urgente Chirurgie élective 36 % 24 % P = 0,1 Revilla A. European Heart Journal 2007; 28:65 71.

Mortalité comparée à 6 mois P=0,09 95 malades Hill E. Ann Thorac Surg 2008;85:1564 70

Endocardite récurrente après remplacement valvulaire Exempt d endocardite itérative (%) 85 % 80 % Fedoruk L.M. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:326-333

Endocardite récurrente après remplacement valvulaire Exempt d endocardite itérative (%) Intervention avant la fin de l antibiothérapie d'udekem Y. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:46-52

Les malades ont souvent déjà embolisé au moment de leur hospitalisation ¾ des emboles surviennent avant l antibiothérapie 218 malades Antibiothérapie Heiro M. Arch Intern Med. 2000; 160:2781-2787

Introduction : Nature et fréquence des complications neurologiques dans l endocardite A : Prévenir le risque embolique 1. Individualiser les facteurs de risque embolique 2. Stratégie thérapeutique pour prévenir le risque embolique 3. Résultats de la chirurgie précoce B : Quelle stratégie adopter face aux malades qui ont déjà embolisés gardant une indication opératoire? 1. Indication opératoire 2. Risques de la chirurgie à la phase aigue

I Indication hémodynamique A Instabilité hémodynamique (60-70 %) Indication urgente (< 24 heures) Insuffisance aortique/mitrale massive, sous drogues Rupture d un anévrisme d un sinus de Valsalva Rupture d une fistule aorto-cardiaque Le pronostic est cardiaque Connaître les risques de la chirurgie

I Indication hémodynamique B Stabilité hémodynamique - Réévaluation de la dysfonction valvulaire après guérison bactériologique - Eventuellement soumise à correction chirurgicale

- Malade stable hémodynamiquement II Indication infectieuse - Sepsis incontrôlé malgré traitement antibiotique adapté - Présence d un germe résistant aux antibiotiques - Endocardites : - fongiques - Staphylococcus aureus - Gram négatif

- Malade stable hémodynamiquement - Sepsis contrôlé III lésions intracardiaques Abcès annulaire Anévrysme d un sinus de Valsalva Fistule intracardiaque Trouble de la conduction

- Malade stable hémodynamiquement - Sepsis contrôlé - Pas de lésions cardiaques IV indication embolique Végétations : - Pédiculées - >15 mm - Prolabant - Variation de taille

Valve prothétique - Désinsertion de valve - Dysfonction valvulaire - Abcès peri-valvulaire

Introduction : Nature et fréquence des complications neurologiques dans l endocardite A : Prévenir le risque embolique 1. Individualiser les facteurs de risque embolique 2. Stratégie thérapeutique pour prévenir le risque embolique 3. Résultats de la chirurgie précoce B : Quelle stratégie adopter face aux malades qui ont déjà embolisés gardant une indication opératoire? 1. Indication opératoire 2. Risques de la chirurgie à la phase aigue

Emboles cérébraux et chirurgie cardiaque : événements redoutés Conversion hémorragique d un AVC ischémique Extension d un infarctus hémorragique Effet délétère de l hypotension durant la C.E.C.

Complication à type d infarctus embolique 50 Aggravation des 45 lésions 40 neurologiques35 (%) 30 25 20 15 10 5 0 symptomatique 43,8 % 2523 malades < 1 2-7 jours 8-14 j 15-21 j 22-28 j > 28 j 2,3% Délai entre chirurgie et complications neurologiques initiales Eishi K J Thor cardiovasc Surg 1995; 110:1745-55

Facteurs prédictifs d aggravation des lésions neurologiques 1. Sévérité des lésions neurologiques initiales Score de Glasgow * * Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161 2. Délai entre complications neurologiques et chirurgie Eishi K J Thor cardiovasc Surg 1995; 110:1745-55

Résultats peut-être à tempérer... 214 malades opérés 65 complication emboliques cérébrales Délai moyen avant chirurgie : 4 jours (0 à 38 j) 11 décès 1 seul d un saignement cérébral secondaire Ruttmann E. Stroke. 2006; 37:2094-2099.

Accident ischémique transitoire et Infarctus cérébral asymptomatique La chirurgie à la phase aigue n entraîne : - Ni aggravation neurologiques - Ni surmortalité Thuny F. European Heart Journal 2007; 28:1155 1161 Quelle place donner à l IRM?

Quelle importance donner aux microbleeds? Extrapoler les travaux des neurologues sur les indications de thrombolyse à la phase aigue de l AVC ischémique Multiples «microbleeds» 570 malades 242 microbleeds chez 86 patients sur la séquence T2 écho de gradient Présence de microbleeds Absence de microbleeds Saignement intracrânien post procédure 5,8 % 2,7 % P= 0,17 NS Jens Fiehler Stroke. 2007; 38:2738-2744.

Complication cérébrales hémorragiques Littérature unanime : Les complications cérébrales hémorragiques initiales sont associées à une aggravation des lésions neurologiques et une mortalité plus grande

Anévrysme mycotique Complication rare : 2 à 5 % des cas d endocardite Rupture rare : dans 10 à 30 % des cas d anévrysme 0,5 à 2 % des complications emboliques de l endocardite Rupture chez les malades bactériologiquement guéris : rare Régresse dans 50 % des cas sous traitement antibiotique Artériographie Mais indiqué qu en cas de saignement sur le Scanner initial Neurochirurgie puis éventuelle chirurgie cardiaque 3 à 4 semaines après

Conclusion Les embolies cérébrales dans l endocardite : Complication fréquente et grave Rôle essentiel de l échocardiographie Indication chirurgicale : végétations menaçantes TDM et/ou IRM pour toutes les endocardites Différer de 3 à 4 semaines dans la mesure du possible la chirurgie après un AVC symptomatique et/ou hémorragique