Prise en charge thérapeutique du CHC volumineux (5-10 cm) unique Pr. Philippe Merle, MD, PhD Hepatology Unit, Groupement Hospitalier Lyon Nord INSERM U1052, Centre de Recherche en Cancérologie de Lyon, Team Hepatocarcinogenesis and Viral Infection, Lyon, France
IARC cancer annual report, 2008 Geographical distribution of HCC
Incidence of HCC : year 2000 Liver (566.000) Stomach (875.000) Lung (1.239.000) Colorectum (943.000) Breast (1.050.000) Parkin et al., Int J Cancer 2001
Incidence rate (cases/100,000 persons) Evolution de l incidence 5-Yr survival (%) Incidence en 2008 Estimation incidence en 2020 Europe 65 000 78 000 USA 21 000 27 000 Age-adjusted incidence and 5-years survival rates for patients with hepatocellular carcinoma in the united States 1973-2007 6 Age-adjusted incidence rate 16 5 4 Survival 14 12 10 3 8 2 1 6 4 2 0 0 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 1900 Year of hepatocellular carcinoma diagnosis 2000
Death by cancer : year 2000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 Lung Stomach Liver Colonrectum Parkin et al., Int J Cancer 2001; Ferlay et al., Int J Cancer 2012 Breast
Natural history of HCC 30-50 years Chronic Hepatitis cirrhosis HCC Lee et al., N Engl J Med 1997; Lok et al., Hepatology 2001
Oncogenèse hépatique HBV HBC Alcohol Others Chronic hepatitis Cirrhosis HCC Inflammation, Regeneration Proliferation Senescence Immortality Malignancy DNA stress: hyper-replication / transcription stress, DNA replication errors, telomere shortening, ROS, oncogene activation, chemicals p53/p21 CIP1 invalidation p16 INK4A /prb invalidation Telomerase activation Genetic instability Reviewed in Merle & Trepo, Viruses 2009 Accumulation of genetic/epigenetic abnormalities
Size of HCC 8 cm 5 cm Metastasis Symptomatic disease Time
HCC size 2 cm 3 cm 5 cm 5% 20% 50% Probability of peritumor microvascular invasion
Récidive à 5 ans d'un CHC de novo sur le foie cirrhotique restant 70-100% à 5 ans Adachi et al., Gastroenterology 1995; Chen et al., Ann. Surg. 1994; Kumada et al., Hepatology 1997; Mion et al., Gastroenterology 1996
Algorythme thérapeutique du CHC HCC Stage 0 PST 0, Child-Pugh A Stage A-C PST 0-2, Child-Pugh A-B Stage D PST >2, Child-Pugh C Very early stage (0) Single < 2 cm Carcinoma in situ Early stage (A) Single or 3 nodules < 3 cm, PS 0 Intermediate stage (B) Multinodular, PST 0 Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PST 1-2 End Stage (D) Single 3 nodules < 3 cm Portal pressure/bilirubin Increased Associated diseases Normal No Yes Resection Liver Transplantation (CLT/LDLT) PEI/RF TACE Sorafenib Curative Treatments (30%) 5-yr survival: 40 70% Randomized controlled trials (50%) Median survival 11-20mo Symptomatic ttc (20%) Survival: < 3mo Llovet et al., JNCI 2008
Transarterial Chemoembolization (TACE)
Llovet et al., Lancet 2002; Lo et al., Hepatology 2002; llovet et al., Hepatology 2003
Thérapies systémiques
Llovet et al, NEJM 2008 SHARP : Sorafenib, le premier pas
Villanueva et al., Clin Cancer Res 2012
90Y- microspheres Irradiation sphere: 2 10 mm 131I- lipiodol Irradiation sphere: < 1 mm Raoul et al., Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010
Probabilité de survie (%) Traitement maximal reçu Survie en fonction du traitement maximal reçu 1,0 59 % 22 % 19 % Traitement curatif Résection : 11 % Radiofréquence : 8 % 0,4 0,2 Transplantation : 3 % 0.0 * Autre = prise en charge palliative ou sorafenib 0,8 0,6 Autre 0 12 24 36 Suivi (mois) Transplantation Radio-fréquence Résection Chimioembolisation ttt systémique Goutté N, France, AASLD 2014, Abs. 1572
Probabilité de survie (%) Survie médiane = 9,4 mois [9,3 10,1] 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 44 % 23 % 10 % 0.0 0 12 24 36 Suivi (mois) Goutté N, France, AASLD 2014, Abs. 1572 Facteurs associés à la survie (analyse multivariée) Âge Décompensation au diagnostic Étiologies Co-morbidités Traitements Type de structure 1 Volume de la structure 1,2 Région de résidence 1 structure de prise en charge initiale 2 nombre de cas de CHC vus par an
Plan Cancer 2003-2007 : priorité = mise en oeuvre de la pluridisciplinarité en cancérologie (le plus souvent de recours) retenue par l INCa et l HAS Quorum : HGE, oncologue, chirurgien / transplanteur, imageur interventionnel, si possible anapath spécialisé «Il est permis de s interroger sur la pertinence des propositions thérapeutiques en l absence de ces ressources» Algorithme = recommandations internationales / Thesaurus national Nombreuses approches thérapeutiques innovantes en cours d évaluation (accès aux essais cliniques est l un des 6 critères qualitatifs permettant aux établissements de soins d être «autorisés» à pratiquer les traitements du cancer) Barbare et al., Bull Cancer 2014