PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE EN 2008 Pr Olivier TRAXER GHU EST Site TENON Université Paris VI olivier.traxer@tnn.aphp.fr Club des Jeunes Néphrologues-Biarritz 15 mars 2008
UN PEU D HISTOIRE Calculi 4 ième millénaire av JC
QUELQUES CHIFFRES Prévalence : 10-12% 12% Incidence : 30/100.000 h/an 21 000 nouveaux cas/an 100 adultes/ 1 enfant Sexe-Ratio : 2H / 1F Pays développd veloppés Prédominance OxCa Récidive : 50% à 5 ans Taille moyenne : 9 mm CNA : 125 000/an 1 à 2% des urgences 65-70% expulsion spontanée Nb LEC : 45 000 en 2006 Nb URS : 20 000 en 2006 Nb NLPC : 2500 en 2006 Coelio? Chirurgie à ciel ouvert???
PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE LITHIASIQUE PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE COLLABORATION UROLOGUES / NEPHROLOGUES
PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) INTERET? 3,5 3,09 Calculs/pt/années 3 2,5 2 1,5 1 0,5 TTT Médical Sans TTT Méd. 0,67 0,47 0,09 0 S ans Fragment Fragts résiduels
PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) COMMENT? En externe A distance : 6-88 semaines Dans les conditions habituelles d activité et d alimentation du patient
BILAN METABOLIQUE ANALYSE DU CALCUL Morpho-Constitutionnelle Spectrophotométrie IR BUT?
BILAN METABOLIQUE ANALYSE DU CALCUL Morpho-Constitutionnelle Spectrophotométrie IR - Morphologique Whewellite Weddellite Acide Urique - Physique Pas d analyse chimique Une analyse par patient B100 : 27 euros Cristallurie Urines Cystine Struvite
BILAN METABOLIQUE ANALYSE DU CALCUL UNE NOTION ESSENTIELLE OxCa Mono-hydraté Whewellite Oxalo-Dépendant OxCa Di-hydraté Weddellite Calcium-Dépendant
PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) QUEL BILAN? Urines des 24 heures - Créatinine - Volume Total - Calcium - Acide Urique - Sodium - Urée
PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) QUEL BILAN? Urines au réveil - ph - Densité/Osmolalité urinaire - Cristallurie - ECBU Bilan sang - Calcium - Acide Urique - Créatinine - Glycémie à jeun COUT : 54 euros (B200)
PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) POURQUOI? HYPERCALCIURIE Anomalie métabolique la plus fréquente 35 % des patients lithiasiques 0.1 mmol/kg/j (> 4 mg /kg /j) et/ou > 3.8 mmol /l 250 mg/ jour ou 6,8 mmol/ jour Test de charge calcique : Test de PAK
REGLES DIETETIQUES Liquides : Sel alimentation : Protéines animales : Restriction apports en oxalate Jus d agrumes Normalisat apports Ca : Lutter contre sédentarité Régularisation du transit (fibres) 2.5 L / jour min. < 8 g / jour 1-1.1 g / kg 800-1000 mg / j Fiche CLAFU Conseils Diététiques sur Urofrance
BILAN ETIOLOGIQUE DEUX NOTIONS NOUVELLES Syndrome Métabolique Relation Os-Lithiase
COLIQUE NEPHRETIQUE CONFERENCE DE CONSENSUS Prise en charge des CN dans les SAU Marseille-23/04/1999 1-2% des entrées aux urgences 80 % des CNA : Calcul CNA compliquée : 6% Couple ASP-Echographie Réno-Vésicale TDM sans injection : référence? Ttt initial : antalgique (AINS +/- morphi.) Place des alpha-bloquants (+) Place des anti-calciques? LEC en urgence URS en urgence : semi-rigide +/- souple
EXPULSION SPONTANEE Uretère lombaire Uretère iliaque Uretère pelvien Localisation Initiale Expulsion spontanée 17% 22% 11% 46% 72% 71%
Options Chirurgicales En dehors de l urgence Lithotritie Extra-Corporelle (LEC) Urétéroscopie (URS) Néphrolithotomie Percutanée (NLPC) Coelioscopie Chirurgie à ciel ouvert
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE LA LITHIASE URINAIRE EN 2008
RECOMMANDATIONS AFU R E I N U R E T E R E
LITHOTRITIE EXTRA-CORPORELLE - Révolution depuis 25 ans - Réalisation facile - Accessible - Peu invasive - Système de repérage - Système de tir - Morbidité faible - Coût - efficacité - Traitement de référence chez l adulte & l enfant Contre-Indications : Absolues mais Temporaires : - Infection urinaire non traitée - Hémostase non contrôlée - Grossesse Relatives : - Obésité morbide - Gibbosité - Voie urinaire d aval inconnue
MATERIEL DE FRAGMENTATION Laser Holmium-YAG EHL - Rare - Lésions iatrogènes - Lésions matériel F Ultrasons et balistiques - Seuls ou en association Système portable
URETEROSCOPIE Endoscopes Rigide/ Semi-rigide Par les voies naturelles Au bloc opératoire sous anesthésie En dehors de l urgence Efficacité : 90% -1ière Intention : Uretère Pelvien - 2ième Intention : Uretère Lombaire/Iliaque
NOUVEAU URS : Digital OLYMPUS EndoEYE
NÉPHROLITHOTOMIE PERCUTANÉE Création d un trajet lombaire postérieur dans le système pyélocaliciel jusqu au calcul Néphroscope passé à travers une gaine permettant une lithotritie endocorporelle avec ablation des fragments Indication : calculs du rein > 2 cms Au bloc opératoire sous anesthésie Risques associés Saignement Perforation de la voie excrétrice Infection urinaire Atteinte des organes adjacents
CHIRURGIE A CIEL OUVERT Chirurgie laparoscopique Indication d exception : Moins de 1% des indications chirurgicales +++ Pays en voie de développement Voie d abord : lombotomie
URETEROSCOPIE SOUPLE
URS-S : INDICATIONS DIAGNOSTIQUES (10%) - Obstructions - Lacunes:UIV - Hématurie - Cytologie + - Tum. Vessie récidivantes THERAPEUTIQUES (90%) - Calculs (75%) - Rein-Uretère - Pole inférieur - Cystine - Anomalie Anatomiq. - Obésité - Coagulopathie - Associat LEC-Perc - Sténoses (5%) - Uretère - JPU - Tumeurs Urothéliales (10%) - Corps étranger : sondes
STORZ FLEX-X & FLEX-X2 WOLF VIPER, OLYMPUS-URFP5 275 270 STORZ 11278AU FlexX2 180 OLYMPUS URF-P5
URS-S FIBRES OPTIQUES
URS FLEXIBLE DIGITAL CMOS Complementary Metal Oxide Semiconductor GYRUS-ACMI DUR-D Invisio LED Light Emitting Diode
DIGITAL VERSUS STANDARD
FIBRES OPTIQUES / VIDEO FIBRES CMOS CCD URF-P5 DUR-D URF-V
URS NUMERIQUE: CMOS / CCD VISION AMELIOREE CMOS DUR-D CCD URF-V
URS NUMERIQUE AMELIORER LA VISION POUR AMELIORER LE DIAGNOSTIC Flex-X2 DUR-D
URS NUMERIQUE: CMOS / CCD VISION AMELIOREE pour AMELIORER LE TRAITEMENT CMOS CCD DUR-D URF-V
URS NUMERIQUE VISION AMELIOREE : NOUVELLE SEMEIOLOGIE ENDOSCOPIQUE CCD CMOS URF-V DUR-D
URS-S: NOUVEAUX INSTRUMENTS CCD URF-V
URS-S: FONCTION NBI URF-V
URS FLEX. : FRAGILITE / COUT Afane JS, McDougal EM and Clayman RV Flexible ureteroscopes : a single center evaluation of the durability and function of the new endsocopes smaller than 9Fr. J Urol 2000,164 :1164-1168 Storz Wolf ACMI Olympus n interventions 29 11 29 23 Heures utilisation 19 6 26 19 Déflexion préop 170/120 160/130 160/120 180/180 Déflexion postop 146/90 113/95 156/109 172/172 n fibres cassées 0-50 - 0-3 0-50 3 2 2 2 6,5 3 13 10 n réparations Heures/réparation
CALCULS CALICIELS INFERIEURS Localisation unique en terme de traitement
RESULTATS LEC / LOCALISATION 73% 69% 80% 88% 63%
LOWER POLE STONE STUDY II Pearle et al, J Urol 2005 1 cm N=72 >1-2.5 cm N=47 LEC (n=32) URS-S (n=35) URS-S (n=20) NLPC (n=22) 66 90 125 121 Taux de SF 35% 52% 37% 71% 2ième procédure 24% 7% 25% 5% Complications per-op 3% 20% 10% 5% Complications post-op 23% 21% 0% 27% Durée de séjour (jours) 0 0.06 0 2.5 Retour activités N (jrs) 8 16 15 18 Temps opératoire (min)
LOWER POLE STONE STUDY II Pearle et al, J Urol 2005 1 cm N=72 >1-2.5 cm N=47 LEC (n=32) URS-S (n=35) URS-S (n=20) NLPC (n=22) 66 90 125 121 Taux de SF 35% 52% 37% 71% 2ième procédure 24% 7% 25% 5% Complications per-op 3% 20% 10% 5% Complications post-op 23% 21% 0% 27% Durée de séjour (jours) 0 0.06 0 2.5 Retour activités N (jrs) 8 16 15 18 Temps opératoire (min)
ANOMALIES ANATOMIQUES
DIVERTICULE CALICIEL
DIVERTICULE CALICIEL BLUE SPRITZ TECHNIQUE
DERIVATION URINAIRE
OBESE MORBIDE
CALCULS COMPLEXES
CONCLUSIONS POPULATION CONSIDERABLE COLLABORATION NEPRO / URO EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ANALYSE CALCUL EVALUATION DIETETIQUE PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUS ARSENAL THERAPEUTIQUE EVOLUTION TECHNOLOGIQUES VOIE RETROGRADE