Déficit moteur transitoire Mme B, 89 ans, autonome à la maison, est hospitalisée pour une hémiparésie droite d installation brutale régressive en 6h. ATCD : HTA, tabagisme 40 PA, AC/FA, AOMI stade II, dépression, ostéoporose et arthrose, hypothyroïdie, troubles cognitifs débutants. TTT : lipanthyl 200 1/j, aspirine 75 mg/j, cordarone 1cp 5j/7, vit E 500 mg/j, évista 60 mg/j, Ulcar 1/j, seropram 10 gttes/j, lasilix 20mg/j, aricept 5 mg/j Examen : PA 170/80, pouls irrégulier 85/min, 50 kg pour 165 cm. Pas de déficit moteur. Pas de souffle cardiovasculaire. Douleurs à la mobilisation du rachis cervical. Quelle(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à envisager? 1. Crise comitiale 2. AVC ischémique hémisphérique gauche 3. Hématome intracérébral thalamique 4. Thrombophlébite cérébrale 5. Hématome sous dural spontané 6. Myélopathie cervicarthrosique avec compression du plexus brachial droit 7. Dissection des artères vertébrales Quelle(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à envisager? 1. Crise comitiale 2. AVC ischémique hémisphérique gauche 3. Hématome intracérébral thalamique 4. Thrombophlébite cérébrale 5. Hématome sous dural spontané 6. Dissection des artères vertébrales 7. Myélopathie cervicarthrosique avec compression du plexus brachial droit Quel(s) examen(s) demandez-vous? 1. Scanner cérébral sans injection 2. Scintigraphie cérébrale 3. EEG 4. Angiographie cérébrale 5. IRM cérébrale
Quel(s) examen(s) demandez-vous? 1. Scanner cérébral sans injection 2. Scintigraphie cérébrale 3. EEG 4. Angiographie cérébrale 5. IRM cérébrale Vous retenez le diagnostic d AIT. Quelle(s) étiologie(s) faut-il suspecter? 1. Origine cardioembolique sur AC/FA 2. Origine embolique par migration d une plaque de la crosse aortique 3. Sténose carotidienne pré-occlusive gauche 4. Thrombose artère vertébrale gauche 5. Sténose > 70 % carotide interne droite Vous retenez le diagnostic d AIT. Quelle(s) étiologie(s) faut-il suspecter? 1. Origine cardioembolique sur AC/FA 2. Origine embolique par migration d une plaque de la crosse aortique 3. Sténose carotidienne pré-occlusive gauche 4. Thrombose artère vertébrale gauche 5. Sténose > 70 % carotide interne droite Quel(s) examen(s) demandez-vous pour préciser l étiologie? 1. Échodoppler artériel des vx du cou 2. Doppler artériel transcranien 3. Échographie cardiaque 4. Radiographie du thorax 5. Angioscanner cérébral
Quel(s) examen(s) demandezvous pour préciser l étiologie? 1. Échodoppler artériel des vx du cou 2. Doppler artériel transcranien 3. Échographie cardiaque 4. Radiographie du thorax 5. Angioscanner cérébral Résultats des examens Échodoppler artériel : Sténose carotidienne gauche à 69% Sténose carotidienne droite à 50% Écho cœur : Grosse oreillette gauche à 51 mm sans thrombus visible. FEV 50%, troubles de la relaxation du VG. Absence de lésions sur la crosse. Que faut-il proposer sur la plan thérapeutique? 1. Endartériectomie gauche en urgence 2. Endartériectomie dans les 6 mois 3. Traitement anticoagulant par HBPM au long cours 4. Angioplastie carotidienne gauche percutanée 5. Anticoagulants et contrôle doppler dans 6 mois. Que faut-il proposer sur la plan thérapeutique? 1. Endartériectomie gauche en urgence 2. Endartériectomie dans les 6 mois 3. Traitement anticoagulant par HBPM au long cours 4. Angioplastie carotidienne gauche percutanée 5. Anticoagulants et contrôle doppler dans 6 mois.
Un nouveau contrôle de l échodoppler artériel des vx du cou réalisé le même jour par un opérateur entraîné ne retrouve plus de sténose significative à gauche. Quels examens demandez-vous avant l instauration du traitement? 1. NFS plaquettes 2. TP TCA 3. Albumine 4. Calcémie 5. Électrophorèse protides 6. Urée et créatinine plasmatiques 7. ALAT ASAT Quels examens demandez-vous avant l instauration du traitement? 1. NFS plaquettes 2. TP TCA 3. Albumine 4. Calcémie 5. Électrophorèse protides 6. Urée et créatinine plasmatiques 7. ALAT ASAT Quelle(s) attitude peut-on proposer à la phase initiale? 1. HBPM à dose curative 2. HBPM à dose préventive + aspirine 250 mg/j 3. HNF avec une cible TCA 2,5 fois témoin + aspirine 4. HNF avec une cibles 1,5 fois témoin 5. Plavix 1/j seul
Quelle(s) attitude peut-on proposer à la phase initiale? Au long cours, que peut-on proposer? 1. HBPM à dose curative 2. HBPM à dose préventive + aspirine 250 mg/j 3. HNF avec une cible TCA 2,5 fois témoin + aspirine 4. HNF avec une cibles 1,5 fois témoin 5. Plavix 1/j seul 1. AVK, cible INR 2-3 2. AVK, cible INR 2 3. Plavix 1/j 4. AVK, cible INR 1,5-2 + plavix 1/j 5. HBPM au long cours préventif Au long cours, que peut-on proposer? 1. AVK, cible INR 2-3 2. AVK, cible INR 2 3. Plavix 1/j 4. AVK, cible INR 1,5-2 + plavix 1/j 5. HBPM au long cours préventif Quelles sont les modifications thérapeutiques à proposer? 1. Remplacer le fibrate par une statine 2. Ajout d un IEC, si la fonction rénale le permet 3. Remplacement ulcar par IPP 4. Remplacement Evista par un diphosphonate 5. Arrêt seropram
Quelles sont les modifications thérapeutiques à proposer? 1. Remplacer le fibrate par une statine 2. Ajout d un IEC, si la fonction rénale le permet 3. Remplacement ulcar par IPP 4. Remplacement Evista par un diphosphonate 5. Arrêt seropram Quels médicaments peuvent augmenter le risque hémorragique avec les AVK? 1. Fibrates 2. Statines 3. Cordarone 4. Hormones thyroïdiennes 5. IRS 6. Raloxifène 7. Vitamine E Quels médicaments peuvent augmenter le risque hémorragique avec les AVK? 1. Fibrates 2. Statines 3. Cordarone 4. Hormones thyroïdiennes 5. IRS 6. Raloxifène 7. Vitamine E Quels médicaments peuvent diminuer l INR avec les AVK? 1. Sucralfate 2. Cholestyramine 3. Fluoroquinolones 4. Flagyl 5. Rifampicine 6. Triflucan 7. Bactrim 8. Tégrétol
Quels médicaments peuvent diminuer l INR avec les AVK? 1. Sucralfate 2. Cholestyramine 3. Fluoroquinolones 4. Flagyl 5. Rifampicine 6. Triflucan 7. Bactrim 8. Tégrétol Quels effets secondaires peuvent entraîner les AVK? 1. Hépatite cholestatique 2. Éruptions 3. Insuffisance rénale par vascularité 4. Diarrhée 5. Arthralgies isolées 6. Cytopénie médullaire ou périphérique Quels effets secondaires peuvent entraîner les AVK? 1. Hépatite cholestatique 2. Éruptions 3. Insuffisance rénale par vascularité 4. Diarrhée 5. Arthralgies isolées 6. Cytopénie médullaire ou périphérique Quels sont les facteurs de risque de saignement chez cette patiente? 1. Polymédication 2. Hypoalbuminémie< 30 g/l 3. AC/FA 4. Troubles cognitifs 5. Âge 6. Dyslipidémie
Quels sont les facteurs de risque de saignement chez cette patiente? 1. Polymédication 2. Hypoalbuminémie< 30 g/l 3. AC/FA 4. Troubles cognitifs 5. Âge 6. Dyslipidémie Quelles sont les propositions exactes concernant la surveillance du traitement? 1. Sous AVK il faut doser uniquement l INR 2. Sous AVK il faut doser l INR et le TP 3. Il est recommandé de faire le premier INR à 36-48h après le début des AVK 4. L activité anti-xa doit être réalisée chez les sujets âgés ou dénutris ou avec une insuffisance rénale modérée 5. L activité anti-xa doit être effectuée tous les mois 6. L activité anti-xa apprécie l efficacité du TTT par HBPM Quelles sont les propositions exactes concernant la surveillance du traitement? 1. Sous AVK il faut doser uniquement l INR 2. Sous AVK il faut doser l INR et le TP 3. Il est recommandé de faire le premier INR à 36-48h après le début des AVK 4. L activité anti-xa doit être réalisée chez les sujets âgés ou dénutris ou avec une insuffisance rénale modérée 5. L activité anti-xa doit être effectuée tous les mois 6. L activité anti-xa apprécie l efficacité du TTT par HBPM