Rein et lupus systémique : expérience du service de néphrologie CHU Beni Messous M.Saidani, M. Slimani, B. Bahamida M. Kaddoum, K.Foura, M. Benabadji Service de Néphrologie -CHU Beni Messous XXIIème congrès SAMI, Tlemcen:15 & 16 mai 2015, Alger
Introduction Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie inflammatoire auto-immune multisystémique. Caractérisée le plus souvent par l apparition d anticorps anti-nucléaire et anti-dna natifs Il touche de façon prépondérante la femme en période d activité ovarienne (85-90%) Age moyen de début se situe entre 15 et 40 A Sa prévalence est estimée entre (8-160/ 100 000), la maladie est plus fréquente chez les Hispaniques, les Africains et les Asiatiques
Épidémiologie 9 F/ 1:H 0 90ans Pic d incidence: 20-30ans Différence ethnique de prévalence: Noirs > Blancs > Blancs Asiatiques Maghreb Europe Prévalence: - 10 à 60 pour 100 000 Hab. (population caucasienne) Incidence: - aux USA= 7.3 POUR 100 000 - En Europe: 4 pour 100 000 (UK)
Lupus : polymorphisme clinique Signes généraux (50-80%) SAPL Atteinte neuropsychiatriques (20-40%) Atteintes articulaires (60-90%) Atteintes cutanéomuqueuses (60-75%) Atteinte rénales (30-50%) Sérites (pleurésiepéricardites) 15-40%) Atteinte musculaires (5-30%) LUPUS Maladies auto-immune associées Atteintes spléniques et ganglionnaires (10-70%) Atteintes oculaires (5-20%) Atteintes hépatiques et digéstives (5-30%) Vascularites (1-15%) Atteintes endo et myocardiques(1-10%)
Physiopathologie du LED Environnement Gènes LED Régulation immune
Physiopathologie du lupus érythémateux disséminé Etapes de la maladie Mécanismes potentiels Susceptibilité (génétique) Autoanticorps Dérégulation du système immunitaire ( LB, LT, Cel Dendritique) Clairance anormale des antigènes Symptômes Inflammation
Critères diagnostiques de la maladie lupique (ARC, 1982) Définition: Maladie inflammatoire auto-immune chronique multisystémique Critères de l ARA: diagnostique retenu si + 4 / 11 critères - atteinte cutanée: 1. rash malaire 2. lupus discoïde 3. photosensibilité 4. ulcération buccales 5. arthrite non érosive 2 articulations 6. pleurésie et/ou péricardite 7. anomalies rénales: persistance d une PU 0.5 g/j, Hématurie avec cylindres H 8. neurologique: convulsions, psychoses 9. hématologique: anémie hémolytique, leucopénie, lymphopénie, thrombopénie 10. immunologique: Ac anti ( DNA, Sm, phospholipides, fausse réaction syphilitique) 11. Ac anti nucléaire
Atteinte rénale C est la première cause de GN II aire retrouvée à la biopsie rénale Elle est définit par : - Pu > 0,5 g/l et/ ou - Cylindre cellulaire: Hématurie, Leucocyturie La fréquence est mal connue allant de 15 à 75% selon les séries ( 100% si examen en IF ou ME) elle est parfois révélatrice de la maladie essentiellement glomérulaire, dont le type histologique conditionne souvent la conduite thérapeutique et alourdit le pronostic
Manifestations rénales manifestations de type glomérulaires+++ : 40% de syndrome Néphrotique souvent impur associant Ht, HTA et IR. le sédiment urinaire est assez caractéristique, dit «télescopé» sur le plan anatomique il s agira le plus souvent d une néphrite proliférative focale ou diffuse (cl III ou IV de l OMS) rarement c est une atteinte isolée de type tubulo-interstitielle ou une vascularité nécrosante
Intérêt de la biopsie rénale Rôle de la biopsie rénale - Diagnostic de la néphropathie lupique - Diagnostic de la classe de la sévérité de l activité et de la chronique - Traitement - Pronostic
Indications de la biopsie rénale - Atteinte rénale peu apparente : pas de biopsie en général - Symptôme rénal : biopsie - Biopsie rénale si modification brutale de la fonction rénale - Deuxième PBR après 6 mois de traitement - biopsie itératives: intérêt scientifique
Glomerular patterns of injury Classification ISN / RPS 2003 class III and IV Epi Endothelial Epithelial class V P P E M E Mesangial class I and II
Résumé de la classification de l OMS avec les conséquences thérapeutiques et pronostiques classe II classe III Classe IV Classe V Incidence (%) 10-20 10-25 20-60 10-20 histologie mésangiale Proliférative focale<50% Proliférative diffuse>50% membraneuse clinique Pu modérée et/ou hématurie sans IR Pu et Hm IR modérée Pu, Hm, IR à degré variable(gnrp),hta PU,SN 50%d emblée Hm modérée, parfois IR pronostic bon Bon si pas de transformation en forme diffuse Évolution vers IRC en absence de réponse trt Évolution lente si SN persistant traitement - Antipalud - CTC faible - CTC forte doses + cycloph iv - Azathioprine / MMf - Rituxmab -Pu: symptomatique -SN:CTC +/- cycloph
Prise en charge de la néphropathie lupique principes du traitement: - la corticothérapie: * bolus: 10 à 15 mg/kg/3j * oral 1mg/kg/J - Immunosuppresseurs: * Cyclophosphamide : NIH: 0.5-1 g/m² mensuel/6 mois puis trimestriel / 2 ans Eurolupus: 3g en 6 bolus de 500mg/15j * mycophénolate mofétil: 1.5-2 g/j Surveillance du traitement: * réponse au traitement * effets secondaires métaboliques (++ CTC) et immunologiques Cas de la grossesse : * risque de complications fœtale et maternelles * effet bénéfique des APS * intérêt de renforcer le TRT corticoïdes +++ au dernier trimestre Cas de la transplantation rénale: * possible, mais risque de récidive sur le greffon ~ 30% peu péjorative
Objectifs: Principes du Traitement A court terme pour une ou plusieurs manifestations (s) de la maladie qui nécessite (nt) des mesures thérapeutiques d urgence A long terme pour prolonger la durée et la qualité de vie des patients Mesures générales: Les mesures hygiéno-diététiques: repos physique et moral, régime hypocalorique en cas de corticothérapie prolongée, régime désodé, Traitement de fond anti ostéoporotique: biphosphonates + supplémentation Ca Vit D Contraception efficace et bien tolérée Eviter les vaccinations avec les micro-organismes vivant. La maladie lupique stabilisée n est pas une contre-indication aux vaccinations obligatoires
Expérience du service janvier 2003 à décembre 2013 2247 dossiers de biopsie rénales pour tableau de glomérulonéphrite - 1489 GN I : 66.3 % - 757 GN II : 33.7 % - 445 GNL : 19.8 % / 58.9% (des GN II) Age moyen : 29.33 ans (06 79 ) Diagnostic LED connu= 88%, Découverte à la biopsie= 12% Normalisation de la Ft rénale chez Femme= 40%, Homme=30%
Répartition des patients selon le sexe 14% Femme Homme 87%
Age et sexe 25% 20% 15% 10% 5% 0% Femmes Hommes Moins de 20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans Plus de 60 ans Femmes
Manifestation clinique [VALEUR]% 100 90 80 70 60 [VALEUR]% [VALEUR]% [VALEUR]% 50 40 7% 30 20 10 0 femme [VALEUR]% Homme SG SN GNRP SG SN GNRP
Résultats histologiques 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 33,80% 40% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 3,50% 7% 15,70% 0,00% Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V
Prise en charge thérapeutique Plaquinil 18% Immunosup 75% Traitements administrés Corticothérapie 90% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
évolution 40% d amélioration de la Ft rénale Mauvaise expérience avec le Rituximab: une miliaire tuberculeuse, trois syndrome infectieux grave Atteinte rénale chez les hommes était plus sévère avec uniquement 30% d amélioration de la Ft rénale Chez certaines patientes: rechute précoce de la maladie suite à des grossesse non planifiées, avec une aggravation de la Ft rénale nécessitant la dialyse
évolution elle est très variable, dépendant essentiellement de la classe anatomique, mais aussi : * de la réponse au traitement. * maîtrise des effets secondaires du TRT (CTC,IMMSP ) * meilleur contrôle : HTA, athérogénèse, Survie rénale: 5 ans 68% 10 ans 59% 15 ans 50% Survie du malade 5 ans 80 90% 10 ans 75 80% 15 ans 70% Pistiner M. lupus erythematosus in the 1980s:a survey of 570 patients. Semin Arthritis Rheum 1991;21:55-64 *Najafi et al. Pattern of glomerular injury in SLE. Kidney Int 2001, 59: 2156-63.
conclusion L atteinte rénale est l une des manifestations les plus fréquentes et les plus graves du lupus érythémateux disséminé, elle conditionne en grande partie le pronostic vital. Il s agit le plus souvent d un tableau de néphropathie glomérulaire de sévérité variable L examen anatomopathologique rénal est capital pour une meilleure prise en charge du patient lupique, permettant de classer l atteinte rénale, d orienter le pronostic, de suivre l évolution de la néphropathie et parfois même d orienter le diagnostique étiologique. l arsenal thérapeutique actuel a permis d améliorer considérablement le pronostic de la néphropathie lupique.
Merci