2ÈME CONGRÈS MAGHRÉBIN DE LA MAFOS DU 22 AU 24 NOVEMBRE 2013 HÔTEL EL AURASSI - ALGER INFECTION DU SITE OPERATOIRE EN ORL CHU BENI MESSOUS M.S. HARAOUBIA A. MOUZALI K.OUENNOUGHI- R.BELKAID- A. SAHEB- O.ZEMIRLI CHU Beni-MESSOUS
Introduction Les Infections du Site Opératoire (ISO), représentent une proportion importante d infections nosocomiales (infections associées aux soins), tant par leurs fréquence que par leurs coût. La lutte contre les infections nosocomiales : fait désormais partie des préoccupations prioritaires de notre système de santé. Dès 1972 : les programmes de surveillance des infections nosocomiales américains (SENIC projet), ont montré que l infection du site opératoire (ISO), était la première infection nosocomiale évitable et une réduction de 14% du taux d infection du site opératoire (ISO), a été observé après la mise en place d une politique de lutte contre l infection nosocomiale dans les hôpitaux participants à ces programmes. La mesure du taux d infections nosocomiales chez les patients opérés, est nécessaire pour maîtriser le risque infectieux postopératoire. Le but de la surveillance, est de faire baisser le taux d infections du site opératoire (ISO). En France, cette démarche est inscrite depuis l année 1992 dans les propositions du programme minimum de surveillance, défini par le comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN).
Une infection nosocomiale ; ou infection hospitalière ; peut être définie comme «Infection acquise à l hôpital par un patient admis pour une raison autre que cette infection. C est une infection survenant chez un patient à l hôpital ou dans un autre établissement de santé, et chez qui cette infection n était ni présente ni en incubation au moment de l admission» [ Ducel G et al]. Une relation de causalité doit exister entre: infection associée aux soins et gestes en cause. Cette définition inclut les infections contractées à l hôpital, mais qui ne se déclarent qu après la sortie, et également les infections professionnelles parmi le personnel de l établissement sont considérées comme infection nosocomiale, l infection se déclarant dans les 30 jours qui suivent l acte opératoire et dans l année s il s agit de la mise en place d un implant. [Benenson AS].
Epidémiologie Les infections associées aux soins sont un problème de santé publique. Leur prévalence en France est estimée à 6-7% en 2006 atteignant 20% dans les services de réanimation. Les services les plus touchés sont ceux de réanimation, d hématologie, de chirurgie et brûlés. Les infections associées aux soins sont connues dans le monde entier et touchent aussi bien les pays développés que les pays pauvres en ressources. Les infections contractées en milieu médical figurent parmi les causes majeures de décès et de morbidité accrue parmi les patients. Une enquête de prévalence réalisée pour l organisation mondiale de la santé (OMS) dans 55 hôpitaux de 14 pays représentant quatre Régions (Europe, Méditerranée orientale, Asie du Sud- Est et Pacifique occidental) a montré qu en moyenne, 8,7 % des patients hospitalisés étaient touchés par une infection associée aux soins.a tout moment, plus de 1,4 million de personnes dans le monde souffrent de complications infectieuses acquises à l hôpital [Benenson AS]. Les fréquences maximales ont été rapportées dans les hôpitaux des régions de la Méditerranée orientale et l Asie du Sud-est (11,8 % et 10,0 % respectivement), et la prévalence atteignait 7,7 % en Europe et 9,0 % dans le Pacifique occidental [Mayon White RT et al].
Les cinq (05) principaux sites des infections nosocomiales représentent 70% de l ensemble des infections nosocomiales avec par ordre de fréquence: Les infections urinaires (35%) Les infections respiratoires basses (12%) Les infections du site opératoire (11%) Les bactériémies (6%) Les infections par cathéter (4%) Les principaux micro-organismes responsables sont : Les bacilles gram négatif (53%) et les cocci gram positif (33%) Escherichia Coli (21%) Staphylococcus Aureus (16%) Pseudomonas Aeruginosa (11%) Enteroccoccus spp (8%) Ces quatre espèces représentent 56% des microorganismes retrouvés dans les infections nosocomiales.
Type d étude, : Enquête prospective, descriptive et analytique, qui permettra de déterminer l incidence des infections du site opératoire (ISO), et qui suit au jour à jour l apparition des infections du site opératoire. L enquête s est déroulée sur une période de quatre mois et a concerné tous les patients opérés (sauf exclus) dans le service d ORL du CHU de Béni- Messous, entre le 1er février et le 30 avril des années 2009-20010- 2011, avec suivi post- opératoire de 30 jours pour chaque patient opéré. Ainsi, le patient opéré le 30 avril a été suivi jusqu au 30 mai.
Critères d inclusion : Ont été inclus dans l étude, les malades opérés pour une pathologie ORL dans notre service quel que soit, leur âge, leur sexe, soit pour une chirurgie à froid ou une urgence. Les interventions incluses sont : Toutes les chirurgies ORL cancéreuses et non cancéreuses La chirurgie endoscopique La chirurgie stomatologique non cancéreuse Les procédures chirurgicales multiples (laryngectomie plus curage ganglionnaire Critères d exclusion : Ont été exclus de cette étude Les amygdalectomies et adénoïdectomies de l enfant Les actes à visée diagnostique (LDS) Les réductions de fracture du nez Car l abord opératoire de ces interventions ne peut caractériser la définition de l infection du site opératoire
Sources des données Données de surveillance : fiche conçue avec le service d épidémiologie; Un questionnaire est documenté systématiquement pour tout malade nouvellement opéré dont l intervention chirurgicale est conforme aux critères d inclusion. Le renseignement des fiches est donc effectué au quotidien par nous. Cette fiche de recueil de données comprend quatre parties :
Taille de l échantillon Un échantillon d au moins 200 patients opérés a été recruté afin de permettre de mesurer un taux d ISO avec une précision suffisante (risque d erreur inférieur à 5%). La détermination de cet échantillon se base sur une étude de 1290 malades hospitalisés, dont 139 étaient porteurs d une infection nosocomiale. La prévalence est donc de 10,8%, l intervalle de confiance à 95% donne [9,1% ; 12,5%]. Une étude des malades infectés montre que la durée de l infection nosocomiale était en moyenne de 8 jours. On peut estimer la densité d incidence de l infection à : I densité = p/d m = 0,108/8= 1,3 pour 100 jours d hospitalisations.
Stratégie de surveillance Il s agit d une étude exhaustive, tous les malades hospitalisés durant les périodes déterminées et répondant aux critères d inclusion sont inclus dans l étude. Ainsi seul le biais lié aux perdus de vue est à considérer dans ce travail. L inclusion des patients dans le système de surveillance actif se déroule sur une période de 03 mois.
Résultats
Les résultats présentés portent sur les trois années (2009,2010 et 2011). Le nombre de patients recrutés durant les trois périodes, se répartit comme suit. Durant l année 2009, 472 patients ont été pris en charge au service d ORL parmi lesquels 206 patients (43,64%), ont bénéficié d une intervention chirurgicale Durant l année 2010, le nombre de malades pris en charge était 334 patients, dont 201 (60,2%), répondent aux critères d inclusions. Pour l année 2011, 332 patients ont été pris en charge au service d ORL, parmi lesquels 212 (63,8%) ont bénéficié d une intervention chirurgicale; le nombre total de malades de cette étude est de 619 parmi les 1138 hospitalisés
Profil de la population
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU béni-messous entre le 1 ier Février et le 30 avril de l année (2009-2010-2011) selon le sexe. 2010 (201) 2009 (206) 2011 (212) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 48,80% 54,00% 46% 41,20% 46,00% 54% 40% 30% 20% 10% 0% Femmes Hommes Il y a autant d hommes que de femmes prises en charge durant les 03 années (2009/2010 et 2011) avec un sex ratio respectif de (0,85-0,99-0,85).
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril des années (2009-2010-2011) selon l âge. 2009 n=206 2010 n=201 2011 n=212 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% [0-10[ [10-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50[ [50-60[ 60 ans
1,50% 1,50% 1% 0,15% 5% 2,50% 1,50% 10,50% 7,50% 17,50% 33,30% 39,60% 50,90% 52,70% 75% Répartition des patients opérés au niveau du service ORL Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009-2010-2011 selon la durée d hospitalisation. 2009 n= 206 2010 n= 201 2011 n= 212 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% [2-5 [ [5-10 [ [10-15[ [15-20[ sup à 20 jours Pour les trois années d études (2009,2010 et 2011), les patients ont séjourné dans le service durant un période comprise entre 2 et 10 jours.
Caractéristiques des interventions
0% 0,50% 0% 4,20% 3,50% 1,90% 1,50% 4,20% 8,70% 10% 9,20% 10% 75% 79,70% 91,60% Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009-2010-2011 selon les modalités des interventions. 2009 n=206 2010 n=201 2011 n=212 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Endoscopie Urgences Ambulatoire Procedures multiples Autres Nette prédominance des interventions programmées, c'est-à-dire celles faites en dehors de l urgence, de la chirurgie ambulatoire, de la chirurgie endoscopique et des actes à procédures multiples.
47% 40,80% 53% 49,20% 44,30% 55,70% Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU de Béni-Méssous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009-2010-2011, selon la durée de l intervention. 2009 (206) 2010 (201) 2011 (212) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Interventions > à 2 heures Interventions < à 2 heures Plus de 40% des interventions ont duré plus de 02 heures, et ce pour les trois années (2009, 2010 et 2011). A coté de ces interventions, celles ayant duré moins de 02 heures représentent plus de 50%.
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU de Méssous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009-2010-2011, selon le nombre d années d expérience des chirurgiens. 12,60 % 8 % 3,80% 3,90 % 7,50% 17,40 % 45% 29,80% 33% 0% 0,50% 0% 7,80% 9% 16% 31% 45,30% 31% 100% 2009 n= 2012 2010 n=201 2011 n=212 80% 60% 40% 20% 0% [0-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-25[ 25 ans La majorité des interventions réalisées, l on été par des chirurgiens expérimentés.
4,40% 4% 1,90% 13,60% 9% 19,30% 8,20% 26,90% 16,50% 60,30% 62,30% 73,80% Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni- Messous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009-2010-2011, selon le type de l intervention. 2009 n= 206 2010 n=201 2011 n=212 100% 80% 60% 40% 20% 0% Pathologie ORL non cancéreuse Pathologie ORL cancéreuse Stomatologie non cancéreuse Autres Les chirurgies des pathologies ORL non cancéreuses, ont été les plus pratiquées pour les trois années (2009,2010 et 2011), elles représentent plus de 60%.
Répartition des patients opérés au service ORL du CHU de Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009-2010-2011, selon la classe de contamination. 16% 30,30% 31% 69% 50,20% 47% 15% 19,50% 22% 2009 n=206 2010 n=201 2011 n=212 100% 80% 60% 40% 20% 0% Classe 1: Chirurgie propre Classe 2: Chirurgie propre contaminée Classe 3: Chirurgie contaminée ou sale Plus de la moitié des interventions réalisées pour les trois années (2009, 2010,2011), étaient de type : chirurgie propre contaminées (Classe 2: d Altemeier),avec des pourcentages respectifs de 69%, 50,2% et 47%.
8% 7% 11% 89% 92% 93% Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni- Messous entre le 1 er février et le 30 avril des années 2009, 2010, 2011, selon le score ASA. 2009 n=206 2010 n=201 2011 n=212 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ASA (1 ou 2) ASA (2 ou 3) Presque la totalité des patients opérés étaient des patients sains ou porteurs d une légère pathologie (ASA 1 et ASA 2), avec des fréquences respectives pour les années 2009, 2010, 2011 de 89%, 92%, et 93%.
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni- Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon le score de NNIS 2009 n=206 2010 n=201 2011 n=212 100% 80% 71,40% 75,10% 72,60% 60% 40% 20% 0% 24,10% 22,30% 18,90% 6,30% 6% NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 3,30% Prédominance des interventions dont le score de NNIS était égal à 0, c'est-à-dire que l intervention a duré moins de 02 heures, pour une chirurgie propre chez des malades sains. Pour les 03 années (2009, 2010, 2011), les fréqences respectives des interventions NNIS =0, étaient de 71,4%, 75,1%, 72,6%.
Infections du site opératoire
Pour étudier la relation entre la survenue de l infection du site opératoire, et les caractéristiques de l intervention réalisée, nous avons procédé à des croisements de différentes variables, avec la variable : survenue de l infection du site opératoire. Ainsi, nous avons effectué une série de combinaisons, entre la variable : survenue de l infection du site opératoire, et : - Le retour des malades à la consultation dans un délai de 30 jours, - Le type de chirurgie, le délai du diagnostic de l infection du site opératoire, - Le délai de diagnostic en fonction du site de l infection, - La durée de l intervention, - La classe de contamination d Altemeier. - Le score ASA, Index de NNIS - L index de risque de NNIS; Ces croisement ont permis d identifié les facteurs de risque des infections du site opératoire.
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon le type de l intervention et infection du site opératoire (ISO). Type d intervention Chirurgie ORL cancéreuse (n=147) Chirurgie ORL non cancéreuse (n=434) Chirurgie stomato non autres année ISO + ISO - ISO + ISO - ISO + ISO - ISO + ISO - 2009 4 (14,28%) 24 (87,72%) 5 (4%) 147 (96,72%) 0 9 0 17 2010 3 (3,84%) 75 (96,16%) 5 (4,23%) 118 (96,72%) 0 9 0 17 2011 2 (4,90%) 39 (95,10%) 2 (1,50%) 130 (98,50%) 0 4 1 (2,80%) 34 (97,20%) Total 9 (7,67%) 138 (92,33%) 10 (2,69%) 424 (97,31) 0 22 1 (0,94%) 68 (99,06%)
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du service du Béni- Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon le délai de diagnostic. Délai de diagnostic (jours) Année [2 5[ [5 10[ [10 15[ [15 20[ [20 25[ 2009 3 1 2 2 1 2010 0 4 2 0 2 2011 2 1 0 0 2 Total 5 6 4 2 5 2009 Le délai entre l intervention et le diagnostic est de 10,13 ± 5,14 jours, une médiane de 13 jours 2010 Le délai moyen entre l intervention et le diagnostic est de 10,55 ± 5,26 jours, une médiane de 13 jours 2011 Le délai moyen entre l intervention et le diagnostic est de 11,8 ± 10,3 jours une médiane de 5
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 ayant développé une infection du site opératoire (ISO) selon le site de l infection. 10 2009 (n = 9) 2010 (n = 8) 2011 (n = 5) 9 8 7 6 5 5 5 4 4 3 3 3 2 1 1 1 0 Sperficielle Profonde Cavité - os
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon la durée de l intervention et la présence ou non d ISO. Année Durée de l intervention (heures) < à 2 heures (n= 327) à 2 heures (n= 292) ISO + ISO - ISO + ISO - 2009 4 (3,5%) 110 5 (5,44%) 87 2010 4 (3,36% 115 4 (4,88%) 78 2011 2 (2,13%) 92 3 (2,54%) 115 Total 10 (3%) 317 12 (4,11%) 280 Pour les années (2009, 2010, 2011), plus de 50% des infections du site opératoire diagnostiquées, l ont été suite à des interventions qui ont duré plus de 02 heures.
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du CHU de Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon la classe de contamination et la présence ou non d infection du site opératoire (ISO). Classe de contamination Année Classe 1 (n= 268) Classe 2 (n= 231) Classe 3 (n= 120) ISO + ISO- ISO+ ISO- ISO+ ISO- 2009 3 (2,11%) 139 4 (12,9%) 27 2 (6%) 31 2010 3 (4,92%) 58 3 (3%) 98 2 (5,13%) 37 2011 3 (4,61%) 62 1 (1%) 98 1 (2%) 47 Total 9 (3,36%) 259 8 (3,46%) 223 5 (4,17%) 115 Pour les années 2009, 2010 et 2011, la majorité des infections du site opératoire sont survenues chez des patients de la classe1 et classe 2 d Altemeier (chirurgie propre et chirurgie propre contaminée). Le nombre d ISO était de 07 cas en 2009, 06 cas en 2010 et 04 cas en 2011 ce qui fait un total de 17 cas d ISO qui normalement ont un risque faible pour l infection.
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL du Béni-Messous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon le score ASA et la présence ou non de l infection du site opératoire (ISO). Année ASA ASA (1,2) (n= 596) ASA (3,4) (n= 23) ISO + ISO - ISO + ISO- 2009 9 (4,9%) 174 0 23 2010 8 (4%) 193 0 0 2011 5 (2, 36) 207 0 0 Total 22 (3,36%) 574 0 23 La quasi-totalité des infections du site opératoire (100%), sont survenues chez des patients qui normalement sont considérés sans facteur de risque ou porteurs de pathologie légère, ne les exposant pas en principe aux infections.
Répartition des patients opérés au niveau du service ORL Béni-Méssous entre le 1 er février et le 30 avril de l année 2009-2010-2011 selon le score NNIS et la présence ou pas de l infection du site opératoire (ISO). Année Index De NNIS NNIS 0 (n= 452) NNIS 1 (n= 154) NNIS 2 (n= 13) ISO + ISO - ISO + ISO - ISO + ISO - 2009 3 (2%) 144 6 (13%) 4O 0 13 2010 4 (2,65) 147 4 (8%) 46 0 0 2011 2 (1,30%) 152 3 (5,1%) 55 0 0 Total 9 (2%) 443 13 (8,4%) 141 0 13 Dans cette étude, sur les 452 patients NNIS 0 (faible risque d infection) opérés, 09 malades ont présenté une infection du site opératoire (2%). Par ailleurs, sur les 154 malades NNIS 1 opérés, 13 ont fait une infection du site opératoire (8,4%).
Comparaison des patients opérés des années (2009-2010-2011)
Facteurs de risque 2009 2010 2011 Test statistique p Taux d ISO 4.4% 4% 2.3% X²=1.39 0.49 DNS Taux de retour 23.8% 32.3% 61.8% X²=69.6 <10-4 DS m=31.7 m= 32.3 m = 3 6 AGE S=17.86 S=17.5 S=16 0.021 F=3.87 S²=319.12 S²=306 S²=256 DS DMS (j) Nombre d année d expérience du chirurgien m=4.52 S=6.64 S²=44.08 m=15.94 S=9.95 S²=99.12 m=6.2 S=4.4 S²=19 m=20 S=10.6 S²=111.8 m = 5. 2 S=4.2 S²=17.6 m = 1 8. 2 S=10.3 S²=106 F=5.4 F=7.98 < 10-6 DS Séjour préopératoire>1j 70.4% 66.3% 70.7% X²=1.24 0.53 DNS Durée d intervention 2h 45% 40.4% 55.7% X²=10.28 0.005 DS Ambulatoire 1.9% 1.5% 0% X²=3.87 0.14 DNS Endoscopie 8.7% 10.4% 4.2% 0.05 X²=5.97 DNS Urgence 0.5% 3.6% 0% 0.003 X²=11.39 DS Procédures multiples 9.2% 9.3% 4.2% X²=5.16 0.07 DNS ASA (3-4-5) 0% 0% 0% / / Classe de contamination (3-4) 8% 19.2% 22.6% X²=18.3 NNIS > 0 28.6% 23.3% 27.4% X²=1.57 0.004 DS < 10-4 DS 0.45 DNS
Comparaison des résultats des infections du site opératoire (ISO) 2009-2010- 2011
Facteurs de risque Année 2009 Année 2010 Année 2011 Test statistique p différence Taux d ISO 4. 4 % 4 % 2.3% X ² = 1. 3 9 0.49 DNS Taux de retour 23.8% 32.3% 61.8% X ² = 6 9. 6 < 10-6 DS AGE m=49.2 S=21.4 S²=459.4 m=44 S=21.5 S²=463.4 m=40.2 S=23.2 S²=540.7 F=0.29 0.74 DNS DMS (j) m=15.2 S=20 S²=394 m=11.4 S=8.5 S²=72.6 m=12.8 S=9.5 S²=91.2 F=0.15 0.86 DNS Nombre d année d expérience du chirurgien m=13.4 S=8 S²=63.8 m=21.4 S=9.2 S²=84.3 m=17 S=11.2 S²=127 F= 1,6 0.22 DNS Séjour préopératoire>1j Durée d intervention 2h 89% 75% 100% X²=0.13 0.93 DNS 56% 50% 60% X²=0.13 0.93 DNS Ambulatoire 0% 0% 0% / / / Endoscopie 0% 0% 0% / / / Urgence 0% 0% 0% / / / Procédures multiples 44.4% 25% 20% X²=1.15 0.56 DNS ASA (3-4-5) 0% 0% 0% / / / Classe de contamination (3-4) 22.2% 24% 20% X²=0.05 0.97 DNS NNIS > 0 67% 50% 60% X²=0.49 0.78 DNS Amélioration du taux de retour des patients au contrôle post opératoire : de 23.8% en 2008 à 61.8% en 2010 (DS), et un taux des ISO qui observe un léger déclin (DNS);
Tendance évolutive du taux d incidence
TENDANCE EVOLUTIVE DU TAUX D'INCIDENCE 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 4,40% 4% 2,30% 2009 2010 2011 Le taux d incidence des infections du site opératoire, est passé grâce à l amélioration des conditions d hygiène et d asepsie au bloc opératoire, de 4,4 % à 2,3%
Conclusion La surveillance des ISO au niveau du service d ORL du CHU de Béni Messous entre le 1 ier février et le 30 avril des années 2009,2010 et 2011, ne nous permet pas de retrouver un facteur de risque statistiquement significatif entre les opérés infectés et non infectés, même si un taux important d infection du site opératoire a été retrouvé chez les patients qui n étaient pas prédisposés à développer une infection du site opératoire (NNIS=0). On pourrait alors déduire que le manque des mesures de prévention, comme la préparation du patient, la circulation du personnel au bloc opératoire, la circulation de l air ambiant de la salle d intervention, la préparation cutanée de l opéré, et l antibioprophylaxie, ont favorisé la survenue des infections du site opératoire, chez cette catégorie de patients qui ne devrait pas s infecter.
MERCI