SDRA - Aspects pratiques

Journées Lilloises d Anesthésie-Réanimation 2014 SDRA - Aspects pratiques Eric Kipnis Réanimation Chirurgicale, Pôle d'anesthésie-réanimation, CHRU de Lille Groupe de Recherche Translationelle Relation Hôte-Pathogène Pseudomonas aeruginosa Faculté de Médecine de Lille UDSL - Univ Lille Nord de France

Conflits d intérêts Comités de pilotage : Fresenius Investigateur : KaloBios, Biomérieux, Méditor, Fresenius Orateur : LFB, Gilead, MSD Meetings et congrès : Pfizer, MSD, Gilead, Astra-Zeneca, LFB, Braun

diagnostiquer un SDRA déterminer la gravité ventiler régler la FiO2 régler le Vt régler la PEP Aspects pratiques Comment : utiliser les thérapeutiques adjuvantes curariser pratiquer le DV

Diagnostic Définition classique Hypoxémie (PaO 2 ) réfractaire à l oxygénation (FiO 2 ) rapport PaO 2 /FiO 2 (P/F) P/F < 200 = ARDS P/F < 300 = ALI + Opacités bilatérales d œdème pulmonaire Absence d élévation des pressions auriculaires G PAPO < 18 mm Hg Signes ETT American-European Consensus Conference on ARDS (AECC) 1994 & 1998

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Diagnostic Nouvelle définition 2012! «Berlin definition» ESICM, ATS,SCCM Consensus S adressant aux problèmes de l ancienne définition Validé sur une méta-étude à partir des données de 7 études classification permet la prédiction de mortalité durée de ventilation mécanique mieux que la définition classique

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Diagnostic Nouvelle définition 2012! «Berlin definition» Délai par rapport à une étiologie possible

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Diagnostic Nouvelle définition 2012! «Berlin definition» Délai Dans les 7 jours Etiologie possible D une agression pulmonaire

Diagnostic Agressions initiatrices : Ventilation+++ Non-infectieuses Ventilation +++ Pancréatite aiguë Traumatisme sévère Contusion pulmonaire Hémorragie intraalvéolaire Embolie graisseuse Traumatisme crânien Inhalation Fumées Gaz irritants Brûlure contenu gastrique noyade Infectieuses Pneumonie +++ Sepsis Choc septique Pneumonie d inhalation Transfusion Ischémie-reperfusion Embolie amniotique Surdosage salicylés

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Diagnostic Nouvelle définition 2012! «Berlin definition» Délai par rapport à une étiologie possible Imagerie

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Diagnostic Imagerie 1. Radiographies standard de face couché Opacités bilatérales compatibles avec un œdème pulmonaire à l exclusion de épanchements pleuraux atélectasies nodules/masses 2. intérêt de l échographie pleuro-pulmonaire 3. intérêt TDM

Diagnostic TDM

Diagnostic Echographie pleuropulmonaire

Diagnostic Nouvelle définition 2012! «Berlin definition» Délai par rapport à une étiologie possible Imagerie Origine (principalement!) pulmonaire ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

West JB, AJP - Lung, 2003. Diagnostic Volotraumatisme / Stress failure Haut Vt

Diagnostic Volotraumatisme / Stress failure Haut Vt Haut Vt + surcharge hydrostatique West JB, AJP - Lung, 2003.

Diagnostic Volotraumatisme / Stress failure Le VOLUME est le principal déterminant lésionnel MAIS La pression hydrostatique AGGRAVE ces lésions

Diagnostic Volotraumatisme / Stress failure Le VOLUME est le prinicpal déterminant lésionel MAIS La pression hydrostatique AGGRAVE ces lésions «rien n est plus sensible à l œdème hydrostatique qu un œdème lésionnel» - Bernard Leroy

Diagnostic Origine (principalement) pulmonaire 1. Reconnaissance de la susceptibilité du SDRA à toute élévation de la pression hydrostatique, causale ou non, donc plus de critères de KTDroit/PAPO 2. Toute cause cardiogénique/hydrostatique qui expliquerait à elle seule l œdème pulmonaire doit être recherchée à l aide des données disponibles dont notamment l ETT 3. En l absence d étiologie d ARDS, l ETT doit être réalisée ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Feissel JASE 2009 Diagnostic Cardiogénique ou non? ETT

Diagnostic Cardiogénique ou non? (EVLWi en 2007) PVPi 3 ou EVLWi/ 1.8 x 10-2 différencia<on d ALI/ARDS Se = 85% ; Sp = 100% Monnet ICM 2007

Gravité Nouvelle définition 2012! «Berlin definition» Délai par rapport à une étiologie possible Imagerie Origine (principalement!) pulmonaire Gravité ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Diaz Crit Care Med 2010 Gravité Détaillée

Gravité Consensuelle Sévérité peu sévère modéré sévère 200 ' 300 100 ' 200 < 100 P/F ET PEP ou CPAP > 5 cmh2o ET PEP > 5 cmh2o ET PEP > 5 cmh2o PEP ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Finfer NEJM 2013

Vilar Acta Anesth Scand 2004 Quel Vt? Quel volume courant (Vt)? HUMAN

Gajic, Critical Care Medicine. 2004 Quel Vt? Quel volume courant (Vt)? Risque x 1.3 par ml > 6 ml/kg poids idéal théorique, p <.001

Quel Vt? Quel volume courant (Vt)? 6 ml/kg/poids idéal théorique Poids idéal théorique Hommes : P (kg) : Taille (cm) -100 - [(Taille-150)/4] Femmes : P (kg) : Taille (cm) - 100 - [(T-150)/2.5]

Kipnis SFAR 2010 Quel Vt? Estimation visuelle de la taille pour le Vt >:9''5 51=9&25?1@ =:9''5 &514;25./012345065 74 89:91 14; '5 <= -,#" &'()* -+#$ &'()* -+#" &'()* -"#$ &'()*!"#$ &'()*!+#" &'()*!+#$ &'()*!,#" &'()* A9:91 CD E. F$G B#$ $#$!H#I! +$#I SUR-estimation jusqu à + 20 cm et Vt majoré jusqu à +2 m/kg

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Quel Vt? Bas Vt pour TOUS les SDRA

ARDS Network Quelle PEP? Quelle PEP? couplage arbitraire ~ FiO 2?

Oinhu Lancet 2003 Quelle PEP? VILI : atelectrauma / shear stress Zone de surdistension Zone de contrainte Zone d atelectasie (et/ou oedème majeur)

Quelle PEP? But de la PEP = Recruter SANS Distendre!

Recrutement/distension TDM

Recrutement/distension Impédancemétrie pulmonaire? Barbas Crit Care Res Pract 2012

Recrutement/distension Echographie Bouhemad AJRCCM 2011

Recrutement/distension Pression oesphagienne et transpulmonaire Pes : reflet de Ppleurale Ppleurale : reflet des compliances extrapulmonaires, pariétales Augmentation : Obésité Chirurgie Epanchements Oedème Compartiment abdo = Causes NON PULMONAIRES - de pressions augmentées - d atelectrauma

Soroksky Crit Care Res Pract 2012 Recrutement/distension Pression oesphagienne et transpulmonaire Ptp = Paw-Pes

Recrutement/distension PEP titrée sur Ptp (via Pes) Talmor NEJM 2008

Recrutement/distension Stress Index recrutable pas de distension distendu Grasso AJRCCM 2007

Grasso Anesthesiology 2013 Recrutement/distension Stress Index et Pplat Distension TDM Absente Présente

Grasso Anesthesiology 2013 Recrutement/distension Stress Index et Pplat Distension TDM Absente Présente Pplat < 30 cm H 2 O Pplat 25-28 cm H 2 O

Grasso Anesthesiology 2013 Recrutement/distension Stress Index et Pplat Distension TDM Absente Présente Pplat < 25 cm H 2 O? SI < 1,05 cm H 2 O? Pplat < 30 cm H 2 O Pplat 25-28 cm H 2 O

Grasso Anesthesiology 2013 Recrutement/distension Stress Index et Pplat Distension TDM Absente Présente

Kowalski (données personnelles) Recrutement/distension Stress Index Etude obsrvationnelle 32 patients ventilés en VAC avec monitorage continu SI recueil dans les 24h d admission pas de distension SI < 1 distension SI > 1

Recrutement/distension Stress Index Etude obsrvationnelle 32 patients ventilés en VAC avec monitorage continu SI recueil dans les 24h d admission pas de distension SI < 1 distension SI > 1 Patients plus graves volonté de recruter? Distension présente malgré Pplat 25-28 Kowalski (données personnelles)

Quelle PEP? «Plus élevée» (que PEP modérée > 5) ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Curares? Curarisation Graves (P/F < 150) 6-8 ml/kg PIT Pplat < 32 cm H 2 O Cisatracurium besylate - 15 mg bolus - 37.5 mg/h - ± 20 mg si Pplat > 32 - pendant 48h Papazian NEJM 2011

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 Curares? Curarisation

DV? Décubitus ventral (DV)?

DV? DV prolongé après 12-24h de stabilisation Graves P/F < 150 Vt 6 ml/kg PIT PEP couplée FiO 2 Pplat < 30 cm H 2 O 16h de DV Arrêt scéances DV : - amélioration P/F > 150 - ou > + 20% Guerin NEJM 2013

DV? DV prolongé équipe de 3 à 4 1 à la tête : Sonde et coordination 1 à 2 de chaque côté 1. Préparation décision du sens de rotation (vers le respi, ou vers les SAP) hydrocolloïdes adhésifs de protection sur genoux, thorax, front et crêtes iliaques soins oculaires et oro-pharyngés (re)fixation, SIT, SNG, KT, lignes Guerin NEJM 2013

Guerin NEJM 2013 DV? DV prolongé 2. Translation horizontale du coté opposé 3. Retournement intermédiaire à la verticale dans le sens choisi. Maintien bref replacement éléctrodes ECG dans le dos change du drap 4. Retournement final par rotation complète a plat tête en alternance g ou d /2h bras le long du corps pas de billots

Décubitus ventral ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

Ferguson NEJM 2013 HFO HFOV

Young NEJM 2013 HFO HFOV

HFOV ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 HFOV X

Terragni Anesthesiology 2009 ECCO 2 R Ventilation ultraprotectrice par décarboxylation Décarboxylation per-dialytique sur le circuit de dialyse

ECCO 2 R Ventilation ultraprotectrice par décarboxylation Terragni Anesthesiology 2009

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 ECMO X

ARDS Definition Task Force JAMA 2012 Ferguson Intens Care Med 2012 ECMO quand? X

Schmidt Intens Care Med 2013 ECMO Score?

Martin Semin Resp Crit Care Med 2013 Hémodynamique Optimisation? Haut Vt Haut Vt + surcharge hydrostatique West JB, AJP - Lung, 2003.

Murphy Chest 2009 Hémodynamique Ex : SDRA et sepsis mortalité hospitalière (%) optimisation initiale (<6h) ( Rivers-like ) OUI OUI NON NON alance liquidienne négative plus de 48h sur les 7j OUI NON OUI NON

Wiedemann Clin Cleve J Med 2008 Hémodynamique SDRA et balance liquidienne FACCT trial

Hémodynamique SDRA et balance liquidienne Balance liquidienne négative = plus de jours sans ventilation et sans réa Wiedemann NEJM

Jardin / Vieillard-Baron Intens Care Med 2007 Hémodynamique et coeur droit Rétrospective monocentrique 350 SDRA - données ventilation - données ETT Mortalité Défaillance droite Pplat (cm H 2 O)

Hémodynamique Cercles vicieux HTAP défaillance VD Insuffisance rénale balance liquidienne positive Syndrôme Cardio-rénal type I

Conclusions Faux SDRA (atélectasies/épanchements, OAP ) Recruter sans distendre Sur profil TDM PEP titrée sur Pes, Stres-Index ou Pplat < 25 cm H 2 O curares 48h max décubitus ventral prolongé > 16h Balance liquidienne négative ou nulle optimisation hémodynamique encadrée par ce but retentissment VD (noradrénaline, NO+++) diurétiques?, EER précoce? Rôles à venir de la décarboxylation et ECMO