Dépistage du CHC Stratégie et résultats Wafaa Khannoussi Professeur assistante Hépatogastroentérologie CHU Mohammed VI Oujda
OBJECTIFS Quelle stratégie? Pourquoi? Pour qui? Comment? Pour quels résultats? Défis et perspectives
POURQUOI? Problème de santé publique 6 cancer en fréquence 3 cause de décès par cancer après poumon et estomac 7% des cancers 90% des cancers primitifs du foie 80% sur cirrhose ~75% HVC au Maroc HVC 130-210 Millions d individus dans le monde (3% de la population mondiale)
El Serag. NEJM 2011
Au Maroc Etude retrospective 1994-1998 2001-2007 n=225 n=270 Khannoussi et al. AASLD 2011
RECRAB 2008
RECRAB 2008
POURQUOI? Incidence en augmentation El Serag. NEJM 2011
POURQUOI? FDR connus HVC HVB NASH Alcool CBP Autres CIRRHOSES 80% HVB chronique < F4 HVC F3
POURQUOI? Meilleure compréhension de la carcinogénèse ICGHN HEPATOLOGY 2009
POURQUOI? PEC consensuelle- Diagnostic EASL EORTC Guidelines 2012
POURQUOI? PEC consensuelle- Traitement EASL EORTC Guidelines 2012
POURQUOI? Stade précoce détectable Snowberger APT 2007
POURQUOI? Pronostic stade précoce meilleur ESMO Guidelines 2012
POURQUOI? Critères OMS pour dépistage Problème de santé publique global Possibilité de traitement des patients diagnostiqués meilleur traitement au stade précoce Moyens diagnostiques disponibles Un stade précoce reconnaissable Test de dépistage adapté Test de dépistage acceptable par la population Le cout par cas diagnostiqué (diagnostic et traitement) économiquement équilibré Processus continu (surveillance)
POUR QUI? Qui dépister? Facteurs de risque connus (évolutifs ) Que disent les recommandations?
POUR QUI? AASLD Guidelines 2010
POUR QUI? We recommend cirrhotic patients with HBV and HCV as candidates for surveillance at the present moment. APASL Guidelines 2010
POUR QUI? EASL EORTC Guidelines 2012
COMMENT? Quel test? A quel rythme? Moyens Disponible, non invasif, fiabilité acceptable (sensibilité, VPN) Intervalle de surveillance Dépens du temps de dédoublement tumoral (médiane 170 jours*) Coût/efficacité Par année de vie sauvée/ pour l espérance de vie Pour des CHC précoces *Barbara L. Hepatology 1992 *Sheu TK. Gastroenterology 1985
GEBO HEPATOLOGY 2002
TEST? L AFP n est pas suffisamment sensible pour le dépistage des CHC au stade précoce (BCLC 0 et A) Kim TK. ILCA P-245 2011
TEST? Zhang J Med Screen 1999
TEST? Meta-analyse: échographie /CHC tous stades confondus Singal A. APT 2009
TEST? Meta-analyse: Echographie seule/chc précoce Singal A. APT 2009
TEST? Meta-analyse: Echographie+ AFP / CHC précoce Singal A. APT 2009
TEST? Pays Auteur Centre Méthode CHC < Milan CHC<2cm France/ Trinchet 2011 Multi Echo 75% 36% Bélgique Italie Santi 2010 Multi Echo+ AFP 70% 24% Japan Nadai 2010 Mono Echo+ AFP 88% 43% Taiwan Kuo 2010 Mono Echo+ AFP 69% 8% Australie Ouin 2010 Mono Echo+ AFP 77% 41% Canada Khalili 2012 Mono Echo 77% 33% Adapté de Korosh Khalili AASLD 2012
TEST?
RYTHME? Meta- analyse Singal A. APT 2009
RYTHME? Santi J HEPATOL 2010
COUT? NB: Cancer du sein 18000-23000 USD/année de vie sauvée Bolondi Gut 2001
COUT? Si sensibilié de l échographie > 60-65% surveillance par échographie / 6mois > AFP+echo ou TDM/an Méthode Coût USD sensibilité Spécificité AFP 31 60 87 Echo 185 75 95 TDM 640 85 90 IRM 1400 88 87 Coût USD ICER ECHO/6mo 37272 30700 AFP+ECHO/6mo 39552 73500 TDM /6 mo 331800 331800 Andersson KL. Clin Gastro Hep 2008
Guidelines? APASL Guidelines 2010 AASLD Guidelines 2010
Guidelines? Japan society of Hepatology guidelines 2010 EASL EORTC 2012
COMMENT? Critères OMS pour dépistage Problème de santé publique global Possibilité de traitement des patients diagnostiqués meilleur traitement au stade précoce Moyens diagnostiques disponibles Un stade précoce reconnaissable Test de dépistage adapté Test de dépistage acceptable par la population Le cout par cas diagnostiqué (diagnostic et traitement) économiquement équilibré Processus continu (surveillance)
RESULTATS Objectifs? Objectifs du dépistage- surveillance : - Diminution de la mortalité par CHC -Détection précoce traitement curatif
RESULTATS RCT? RCT screening (9,373) / control (9,443), HVB infected patients Zhang J Cancer Res Clin Oncol 2004
RESULTATS RCT? Zhang J Cancer Res Clin Oncol 2004
RESULTATS Cohortes? Revue systématique Thompson et al. Health Technology Assessment 2007
RESULTATS Cohortes? Revue systématique: Médiane survie en mois Etudes de cohortes Surveillance Pas de surveillance Bolondi 2001 30 15 Giannini 2000 23 15 Herion 2003 32 11 Kemp 2005 89 33 Trevisani 2004 24 7 Wong 2000 46 17 Yuen 2000 22 5 Thompson et al. Health Technology Assessment 2007
RESULTATS Cohortes? Etude italienne prospective n=8900 pts 80% HVC, 15%HVB Dépistage Echo+AFP/6mo Traitement curatif 68% Survie globale à 2ans 65%, à 5ans 28% Izzo et al. HPB Oxford 2013
RESULTATS Au Maroc? Etude marocaine Retrospective Service Médecine C Rabat Comparaison 2 périodes 1996-1998 n=225 2001-2007 n=270 % pts dépistés 18% 54% CHC localisé 71% 85% Traitement curatif 23% 41% Khannoussi et al AASLD 2011
LES DEFIS Défaut d adhérence à la surveillance : <60% Manque d études fiables, statistiquement puissantes (étude idéale : >10000 pts) RCTs non raisonnables: groupe contrôle non dépisté (90% des pts optent pour dépistage) Manque d éducation et d information des patients
LES DEFIS Politiques Problème d assurance médicale Absence de programmes de dépistage à l échelle nationale dans la plupart des pays (sauf Japan, Taiwan, HongKong ) Problème d accessibilité aux moyens diagnostiques et traitement curatifs dans certains pays (TH au Maroc)
LES DEFIS Techniques Test de dépistage réalisé par différents opérateurs, dans des structures sanitaires de niveau variable Disparité de qualité des échographes et d expertise des échographistes Activité chronophage Difficultés inhérentes au foie de cirrhose sous jacent :chercher le nodule dans un foie multinodulaire!!! L échographie et ses limites : obésité, interpositions
LES PRESPECTIVES De nouveaux test de dépistage Espoir du coté de la compréhension des voie de signalisation (tests génétiques?) Modèles statistiques de prédiction de risque de CHC: pas d utilisation pratique
LES PERSPECTIVES Modélisation : espérance de vie S1 pas de surveillance S2 surveillance actuelle (Echo seule) S3 optimisation dépistage S4 conditions des études cliniques S5 S3+S4 S ACHARNER A FAIRE MIEUX! Mourad A. J Hepatol 2013 S269
LES PERSPECTIVES Am J Med Sci. 2013 Feb 19. [Epub ahead of print] Hassett M, Yopp AC, Singal AG. Surveillance for Hepatocellular Carcinoma: How Can We Do Better? Intern Med J. 2013 Apr 24 [Epub ahead of print] Kennedy NA et al Optimisation of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Viral Hepatitis: A Quality Improvement Study. Formation des médecins Revisiter le système (programme) Education des patients
Conclusions CHC : pathologie idéale pour une politique de dépistage Recommandations des sociétés savantes unanimes : IL FAUT INSTAURER UNE SURVEILLANCE DU CHC chez les patients à risque Tests de dépistage: Echographie +/- AFP /6 mois CA MARCHE! détection précoce, augmentation du taux de traitement curatif, augmente la survie globale Défis multiples il faut faire mieux!!
Cirrhoses diagnostiquées HVB, HVC suivis 20-60% dans un programme de surveillance
-Pts à haut risque Sans dépistage ou dépistage irrégulier -Cirrhoses non diagnotiquées -Non cirrhotiques asymptomatiques à risque -Pathologies au risque encore inconnu
Sherman, Bruix et al (Rationale for AASLD HCC Guidelines)
MERCI POUR VOTRE ATTENTION