DEMANDE DE SUBVENTION MUNICIPALE 2016 Dossier à remettre en 1 exemplaire avant le 15 mars 2016 à MAIRIE DE FLOIRAC Service Relations Publiques / Vie Associative 6 avenue Pasteur 33270 FLOIRAC Contact / Renseignements : 05.57.80.87.25 IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION NOM DE L ASSOCIATION :.... SIGLE : DATE DE CREATION.. N SIRET :.... (Il est rappelé que le numéro de SIRET en cours de validité est nécessaire pour la perception d une subvention publique) NOM PRESIDENT (E) :.... TEL. : MAIL :. SIEGE SOCIAL DE L ASSOCIATION :... COORDONNEES où le courrier doit être transmis : FONCTION DU CORRESPONDANT :.... NOM :.. ADRESSE :..... TEL. :... MAIL :. SITE WEB :... DOMAINE D INTERVENTION : Handicap et solidarité Petite enfance Insertion emploi économie Animation et vie locale Vie Scolaire Anciens combattants Autres (à préciser) :.. 1
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE DE SUBVENTION Si le dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, fournir le pouvoir donné par ce dernier au signataire DOCUMENTS A JOINDRE Fournir la composition du bureau Procès-verbal de votre dernière Assemblée Générale et votre dernier rapport d activités Si les subventions publiques sont supérieures à 150 000 joindre la copie du rapport du commissaire aux comptes RIB Derniers statuts de l association signés (si changement) Récépissé de Préfecture déclaration ou modification Déclaration au Journal Officiel 2
INFORMATIONS RELATIVES A LA SUBVENTION S agit-il d une première demande : OUI NON SUBVENTION DEMANDEE Montant demandé SUBVENTION ACCORDEE L ANNEE PRECEDENTE si renouvellement Montant accordé 3
ANNEE 20.. / 20.. EFFECTIFS NB : à exprimer impérativement en nombre NOMBRE DE PERSONNES ADHERENTES Nombre de personnes adhérentes de la commune Nombre de personnes adhérentes hors commune Nombre de personnes adhérentes par tranche d âge Nombre de 0-5 ans Nombre de 6-11 ans Nombre de 0-5 ans Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Nombre de 26-59 ans Femmes Hommes Nombre de 12-18 ans Femmes Hommes Nombre de + 60 ans Femmes Hommes Nombre d usagers ou bénéficiaires hors adhérents PARTICIPATION FINANCIERE DE L ADHERENT ADHESION ANNUELLE Floiracais Hors Floiracais JEUNE Age limite?.. ans ADULTE FAMILLE A partir de combien de personne?..... personnes AUTRES TARIFICATION DES ACTIVITES 4
LOCAUX UTILISES PAR L ASSOCIATION POUR LEUR ACTIVITE Locaux municipaux Nom de la salle :. Adresse de la salle :.... Nombre d heures d utilisation hebdomadaire :..... Autres locaux Adresse :..... L association paye-t-elle un loyer : OUI NON SALARIES DE L ASSOCIATION Nombre total de postes salariés Nombre de postes salariés par catégories : PERMANENTS Type contrats Nombre de Temps partiel temps plein Nombre CDI CDD Equivalent Temps plein INTERVENANTS SUR ACTIVITES REGULIERES Equivalent Nombre Temps plein Si vous avez des emplois aidés parmi ces salariés, préciser le nombre par nature : C.A.E. : Contrat d Accompagnement à l Emploi Autres BENEVOLE DE L ASSOCIATION Nombre de bénévoles : Nombre de bénévoles Femmes Hommes Au sein du bureau et du conseil d administration :... Dont moins de 25 ans :... Hors bureau et conseil d administration :... Dont moins de 25 ans :..... Moyens municipaux utilisés : MATERIEL PERSONNEL 5
BILAN DES MANIFESTATIONS ET INTERVENTIONS Sur année précédant la demande Intervention et Manifestation Date Lieu Observation PREVISIONS DES MANIFESTATIONS ET INTERVENTIONS Pour l année en cours ou l année pour laquelle la subvention est demandée Intervention et Manifestation Date Lieu Observation 6
DOCUMENTS FINANCIERS Compte de résultat de N-1 (A FOURNIR : document interne à l association ou document ci-dessous à compléter) DEPENSES RECETTES INTITULE Montant en INTITULE Montant en ACHATS fournitures pour activités cotisations et adhésions eau, gaz, électricité participation adhérents fournitures de bureau dons produits de manifestation SERVICES EXTERNES ventes marchandises formation des bénévoles et salarié prestations de service travaux d entretien et de réparation produits financiers prime d assurance partenariat (sponsor) documentation autres recettes location immobilière location mobiliers, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES honoraires, rémunération d intermédiaires publicité - publications transport pour activités et animations missions et réceptions, déplacements amendes impôts et taxes cotisations reversées aux Fédérations FRAIS DE PERSONNEL salaires bruts charges sociales de l employeur autres charges AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE charges financières intérêts des emprunts autres charges financières TOTAL DEPENSES SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Floirac subvention fonctionnement manifestation exceptionnelle autres communes Région Département autres subvention TOTAL RECETTES 7
COMPTE DE RESULTAT : Résultat de l exercice : Excédentaire Déficitaire BUDGET PREVISIONNEL ANNEE A VENIR : DEPENSES RECETTES INTITULE Montant en INTITULE Montant en ACHATS fournitures pour activités cotisations et adhésions eau, gaz, électricité participation adhérents fournitures de bureau dons produits de manifestation SERVICES EXTERNES ventes marchandises formation des bénévoles et salarié prestations de service travaux d entretien et de réparation produits financiers prime d assurance partenariat (sponsor) documentation autres recettes location immobilière location mobiliers, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES honoraires, rémunération d intermédiaires publicité - publications transport pour activités et animations missions et réceptions, déplacements amendes impôts et taxes cotisations reversées aux Fédérations FRAIS DE PERSONNEL salaires bruts charges sociales de l employeur autres charges AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE charges financières intérêts des emprunts autres charges financières TOTAL DEPENSES SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Floirac subvention fonctionnement manifestation exceptionnelle autres communes Région Département autres subvention TOTAL RECETTES DOCUMENTS FINANCIERS FOURNIS CERTIFIES CONFORMES Le Président Le Trésorier 8
DEMANDE DE SUBVENTION POUR PROJETS OU ACTIONS PREVUS NB : ce document est à remplir pour chaque projet/action Descriptif détaillé du projet ou action : 9
Financement de l action : DEPENSES RECETTES INTITULE Montant en INTITULE Montant en ACHATS fournitures pour activités cotisations et adhésions eau, gaz, électricité participation adhérents fournitures de bureau dons produits de manifestation SERVICES EXTERNES ventes marchandises formation des bénévoles et salarié prestations de service travaux d entretien et de réparation produits financiers prime d assurance partenariat (sponsor) documentation autres recettes location immobilière location mobiliers, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES honoraires, rémunération d intermédiaires publicité - publications transport pour activités et animations missions et réceptions, déplacements amendes impôts et taxes cotisations reversées aux Fédérations FRAIS DE PERSONNEL salaires bruts charges sociales de l employeur autres charges AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE charges financières intérêts des emprunts autres charges financières TOTAL DEPENSES SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Floirac subvention fonctionnement manifestation exceptionnelle autres communes Région Département autres subvention TOTAL RECETTES DOCUMENTS FINANCIERS FOURNIS CERTIFIES CONFORMES Le Président Le Trésorier 10
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES 11