LE SYNDROME PARIÉTAL THORACIQUE

LE SYNDROME PARIÉTAL THORACIQUE Sémiologie, étiologies et diagnostics différentiels J Giron, N Sans, ML Despeyroux, O Loustau, H Gandois, D Galy, JJ Railhac Service central d imagerie CHU Purpan - Toulouse

INTRODUCTION On désigne par syndrome pariétal l'ensemble des signes radiologiques créés par une lésion de la paroi thoracique, soit osseuse, soit des parties molles, soit des deux. Ce terme est issu de la sémiologie décrite à partir de la radiographie thoracique simple, notamment par Felson. Il convient de le transposer aujourd'hui dans les nouvelles sémiologies issues des nouveaux moyens d'imagerie applicables à la paroi thoracique: la tomodensitométrie (TDM), mais aussi l'échographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

INTRODUCTION Grâce à ces méthodes modernes un liseré de graisse extrapleurale peut apparaître qui démontre bien le siège extrapleural des lésions. Le terme de syndrome extrapleural englobe le syndrome pariétal, mais aussi les lésions des structures anatomiques situées au-delà du feuillet pariétal de la plèvre, comme la paroi thoracique mais aussi le médiastin ou encore le diaphragme. Le radiologue thoracique doit être capable de suspecter un syndrome pariétal sur le cliché simple, puis de le confirmer en TDM, IRM ou échographie, en le distinguant des lésions voisines pleurales ou pulmonaires périphériques. Enfin, on proposera une gamme d'étiologies compatibles. La ponction biopsie guidée par TDM ou échographie complète la démarche diagnostique et est, en général, aisée.

RAPPELS ANATOMIQUES La paroi thoracique comprend une charpente osseuse et des partie molles (graisse, fascia et muscles). La précision de l'imagerie moderne, et notamment de l'irm nécessite une bonne connaissance de l'anatomie régionale. La nomenclature anatomique moderne doit être substituée (autant que faire se peut) à la nomenclature ancienne.

RAPPELS ANATOMIQUES La charpente osseuse Les Côtes Leur forme est celle d'un arc dont la partie postérieure se dirige en bas et latéralement, la partie moyenne toujours en bas mais en avant et la partie antérieure en bas encore mais médialement. Leu courbure est donc à concavité médiale selon les faces et à inclinaison de haut en bas selon les bords. Le bord inférieur est creusé d'une gouttière dans laquelle se loge le paquet vasculonerveux intercostal. Ce bord inférieur est prolongé d'une arête dans la partie moyenne des côtes inférieures. L'extrémité proximale comporte une tête qui s'articule avec le corps vertébral correspondant, une tubérosité qui correspond à l'apophyse transverse et une portion intermédiaire, le col costal. L'extrémité distale antérieure se poursuit par le cartilage, costal. Cartilages costaux Les sept premiers cartilages costaux aboutissent aux bords latéraux du sternum dans les échancrures articulaires de celui-ci. Les trois cartilages suivants (huitième, neuvième et dixième) aboutissent au bord inférieur du cartilage sus-jacent, donnant un aspect en arcade à l'ensemble. Enfin, les deux derniers (onzième et douzième) restent libres. Le septième cartilage qui supporte l'arcade est le plus long. Concave vers le haut, il s'articule avec l'extrémité inférieure du bord latéral du sternum à la jonction avec l'appendice xyphoïde.

Cartilages costaux et sternum en imagerie par résonance magnétique, en coupes frontales.

RAPPELS ANATOMIQUES La charpente osseuse Sternum Son orientation est oblique en bas et en avant avec un angle ou saillie (angle de Louis) entre manubrium et corps, l'ensemble pouvant être comparé à un glaive de gladiateur. L'extrémité supérieure ou manubrium comporte deux échancrures articulaires latérales pour les extrémités médiales des clavicules et une échancure supérieure appelée fourchette sternale. L'extrémité inférieure ou appendice xyphoïde est de forme variable, triangulaire, nodulaire ou bifide, et très souvent cartilagineuse. Elle peut être absente. Il existe des variantes anatomiques de la xyphoïde et du sternum (pectus excavatum, carinatum etc) qui sont à connaître. Le sternum est un os plat dont les deux faces sont antérieure et postérieure, parcourues de crêtes transversales d'insertions musculaires et dont les deux bords sont latéraux, avec autant d'échancrures articulaires que de cartilages costaux à recevoir. La charpente osseuse thoracique comprend donc le gril costal (ostéo-cartilagineux) et le sternum, mais aussi le rachis thoracique et les clavicules et omoplates que nous ne décrivons pas ici.

RAPPELS ANATOMIQUES Les parties molles Musculature extrinsèque Paroi antérieure Elle comprend, de la superficie à la profondeur, les muscles grand pectoral (pectoralis major), petit pectoral (pectoralis minor), sous-clavier (subclavier) et grand dentelé (serratus major) qui sont entourés de leur aponévrose et séparés par du tissu cellulograisseux. L'emphysème pariétal réalise une véritable dissection aérique selon ces plans et il vaut mieux parler de «dissection aérique» que d'emphysème pour ce type d'état ou de lésion. Le grand pectoral naît du bord antérieur de la clavicule sur sa moitié interne et du sternum, ainsi que des cartilages des premières côtes. Les faisceaux convergent sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. Le petit pectoral est plus mince, naît des troisième, quatrième et cinquième côtes, et aboutit à l'apophyse coracoïde. Le grand dentelé est un muscle plat, tendu du bord spinal de la scapula jusqu'aux neuf premières côtes où ses digitations s'entrecroisent avec celles du muscle grand oblique l'abdomen. Ce muscle s'interpose entre côtes et la scapula.

RAPPELS ANATOMIQUES Les parties molles Musculature extrinsèque Paroi musculaire postérieure Elle est plus complexe. Nous séparons les muscles costovertébaux de ceux qui s'organisent autour de la scapula muscle de la coiffe des rotateurs, serratus minor, rhomboïde, trapèze et grand dorsal.

RAPPELS ANATOMIQUES Les parties molles Musculature intrinsèque Chaque espace intercostal devient interchondral en avant comporte trois plans musculaires dont les fibres ont des orientations obliques opposées. Le muscle intercostal latéral est le plus périphérique, et recouvre les muscles moyen et médial, ce dernier étant incomplet en arrière l'espace intercostal. En profondeur, on trouve les muscles sous-costaux situés à la partie postérieure des espaces inférieurs et, en avant, le muscle triangulaire du sternum. Ce dernier s'étend du corps du sternum et de xiphoïde vers le haut pour s'insérer sur la face profonde des deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième cartilages costaux.

RAPPELS ANATOMIQUES Les parties molles Vascularisation de la paroi thoracique Elle provient de l'artère sous-clavière par les intercostales supérieures pour les trois premiers espaces. De la même façon, pour des raisons embryologiques, le drainage veineux des trois premiers espaces est particulier, avec une veine intercostale supérieure gauche dite veine de Braine, dont le trajet postéroantérieur médiastinal pour dessiner un «téton aortique» sur la radiographie thoracique. La vascularisation de la paroi thoracique provient aussi de l'axillaire par ses branches thoraciques et de la sous-clavière par la thoracique médiale, ainsi bien sûr que de l'aorte par les neuf intercostales aortiques. L'ensemble constitue un réseau anastomotique circulaire pouvant fonctionner en «sens inverse» en cas de coarctation aortique par exemple. Les veines intercostales se jettent dans le réseau azygos (grande et hémiazygos) du côté droit et du côté gauche. Le paquet vasculo-nerveux intercostal n'est proche du bord inférieur de la côte que dans son tiers moyen axillaire. Les vaisseaux thoraciques internes sont verticaux en arrière des cartilages et en avant du muscle triangulaire à 1 cm en latéral du sternum jusqu'au septième cartilage. Un réseau lymphatique et ganglionnaire (thoracique médial), qui draine paroi antérieure du thorax et le sein, leur est associé.

RAPPELS ANATOMIQUES Les parties molles Tissu cellulo-graisseux pariétal thoracique Son existence est très utile radiologiquement car il permet distinguer les divers plans anatomiques depuis le territoire sous-cutané jusqu'aux divers plans de la musculature extrinsèque. La face profonde de la musculature intrinsèque est recouverte d'une lame fibroélastique, le fascia endothoracique, qui va des périchondres costaux en avant au fascia prévertébral en arrière. Ce fascia adhère plus ou moins au périoste des côtes et à l'aponévrose du muscle intercostal interne Entre ce fascia endothoracique et la plèvre pariétale, il existe 1 couche cellulo-graisseuse extrapleurale, de 1 mm d'épaisseur moyenne, mais plus épaisse en postéro-latéral du quatrième au huitième espace intercostal. Plus abondante, notamment chez l'obèse, elle peut créer de fausses images de plaques pleura surtout en incidence de trois quarts. C'est cette graisse extrapleurale qui fournit au radiologue le si du «liseré graisseux» et au chirurgien le plan de clivage chirurgies extrapleurales.

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Le syndrome pariétal est lié à une lésion osseuse, ou à une lésion des parties molles, ou à une lésion des deux à la fois. Nous excluons la paroi thoracique postérieure (rachis et scapula). Le diagnostic positif est à la fois différentiel en ce sens qu'il faut exclure les origines pleuro pulmonaires avec atteinte pariétale, alors que les extensions pleuro pulmonaires d'un vrai syndrome pariétal «originel» sont à l'inverse possibles. Au plan clinique, la douleur est un maître signe. L'imagerie moderne facilite beaucoup le diagnostic alors que la radiographie simple reste délicate et incertaine. Rappelons que la scintigraphie osseuse sert à affirmer l'unicité ou non des lésions osseuses dans et au-delà de la paroi thoracique.

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Radiographie Thoracique Atteinte osseuse Elle peut être évidente, de la fracture avec trait manifeste à la lyse avec perte de substance. Elle peut être difficile à voir sur un cliché en haute tension. Il faut savoir faire des grils costaux en basse tension ou en fenêtre osseuse en numérique. Les obliques sont alors utiles. L'étude du sternum reste difficile en radiologie standard. En dehors des fractures et lyses, l'atteinte osseuse peut consister en condensation, réaction périostée lamellaire ou spiculée, encoche marginale par agression de dehors en dedans etc

Syndrome pariétal avec lésion osseuse (métastase costale). Radiographie et scanner. Schéma du syndrome pariétal avec lésion osseuse. 1. opacité en regard d'une ostéolyse costale ; 2. floue en haut, bien limitée en bas; 3 raccord en pente douce

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Radiographie Thoracique Atteinte des parties molles Elle peut être étendue ou localisée. Les lésions étendues créent une asymétrie de transparence des deux hémithorax en opacité ou en hyperclarté relatives. Il faut s'assurer que l'asymétrie ne provient pas d'une anomalie pleurale ou d'une modification de la vascularisation pulmonaire. L'examen clinique a le plus souvent déjà répondu à la question : mastectomie, syndrome de Poland... L'atteinte des parties molles peut être, au contraire, localisée. Une masse pariétale peut progresser vers la peau et être perceptible cliniquement, mais elle peut progresser en profondeur seule repousser plèvre et poumon et ne pas être perceptible. Le «sens de la poussée» et le liseré graisseux servent de repère, mais l'image est différente selon la vue de face ou tangentielle. De face, une opacité à bord net d'un côté et floue de l'autre peut être pleurale ou pariétale.

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Radiographie Thoracique Atteinte des parties molles Une opacité à limites floues est de type sessile avec un raccord en pente douce généralisé. En tangentiel, c'est-à-dire de profil pour une lésion antérieure ou postérieure, et de face pour une lésion thoracique axillaire, on décrit la sémiologie standard du syndrome pariétal: o l'opacité hydrique périphérique à limite nette vers le poumon avec absence de bronchogramme ; o o o o l'angle de raccordement en «pente douce» ou plus aigu; le diamètre horizontal voisin du diamètre vertical (sphère), à l'opposé des opacités pleurales dont le diamètre vertical est plus grand quand elles sont liquides (en «goutte») ; ceci est faux pour les masses pleurales tissulaires qui peuvent être sphériques et à raccordement aigu ; il faut se méfier du signe des angles de raccordement selon Bernou ; ce signe est de fiabilité aléatoire; en revanche, la présence d'autres signes de la lignée pleurale, comme le comblement des culs-de-sac, aide à différencier syndrome pleural et syndrome pariétal; la lyse osseuse, qui est la preuve de l'atteinte pariétale ; cependant, la lésion lytique peut être de point de départ non pariétal mais pleural, pulmonaire ou médiastinal ; le liseré pleural ; c'est le signe pathognomonique... mais, malheureusement, rarement affirmé en radiographie simple ; il peut apparaître sous forme d'un liseré opaque séparé de la masse par un halo plus clair de 1 ou 2 mm; le halo correspond à la graisse extrapleurale et la ligne opaque aux deux feuillets de la plèvre; ce liseré respecté est donc loin d'être constant; il n'existe pas au contact des lésions infectieuses et disparaît lors de l'envahissement de la paroi dans le poumon

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Radiographie Thoracique Atteinte des parties molles Syndrome pariétal avec lésion des parties molles, formation de l'image (d'après Mabille). A.En tangente : bord inférieur net, raccords en pente douce ou plus aigus. B.De face : opacité à limites floues, dedans et dehors. C. En oblique : limites floues en dehors (le plus souvent). A B C

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL Echographie Elle permet de confirmer la solidarité d'une masse avec le gril costal et non avec le poumon. La perte du glissement pulmonaire en échoscopie peut signaler l'extension au poumon ou au contraire l'origine pulmonaire. L'échographie, dans ce cas-là, peut trouver des bronchogrammes aériques ou liquidiens. En haute fréquence, la perception d'un liseré graisseux préservé signe l'atteinte pariétale non étendue au poumon ou à la plèvre. Métastase costale Echographie et scanner

DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL TDM & IRM Elles facilitent le diagnostic topographique en appréciant le «sens de la poussée», les «épicentres» tumoraux et la présence ou non du liseré graisseux. L'une et l'autre étudient le contraste tumoral et son comportement lors de l'injection de produits de contraste dont on peut déduire des gammes étiologiques «vraisemblables». Les opacités pleurales dues aux épanchements sont habituellement en «goutte» avec raccordement obtus en haut et aigu en bas. Quand ils ne sont pas évidents en standard, ils sont affirmés en TDM par le signe du «split pleura»: le produit de contraste souligne la division des deux feuillets pleuraux viscéral et pariétal, autour de l'empyème. La distinction avec l'abcès pulmonaire (sphérique et avec bronchogramme) est aisée. Les tumeurs pleurales localisées sont plus difficiles à distinguer du syndrome pariétal que les épanchements. Les tumeurs nées de la plèvre pariétale sont mal différenciées du syndrome pariétal, d'autant qu'elles peuvent éroder la côte et donc créer un syndrome pariétal «secondaire». C'est le cas des mésothéliomes malins débutants, non encore circonférentiels mais pouvant localement pénétrer la paroi. Opacités d'origine pleurale. En haut :Empyème et abcès. En bas : Mésothéliome malin localisé mais envahissant la paroi.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Le syndrome pariétal est présent pour des pathologies d'origine diverses : traumatismes, infections et surtout tumeurs. L'examen clinique et l'anamnèse sont préalables à l'apport de l'imagerie. La ponction guidée (échographie ou TDM) permet une classification anatomopathologique.

Diagnostic Etiologique PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE PATHOLOGIE TUMORALE Pectus excavatum et carinatum Syndrome de Poland Encoches costales Calcifications pariétales Hernies pariétales Tumeurs de l'enfant et l'adolescent o o o Sarcome d'ewing Tumeurs secondaires Tumeurs bénignes PATHOLOGIE TRAUMATIQUE Fractures sternocostales Hématome extrapleural Tumeurs de l'adulte o o Tumeurs des parties molles Tumeurs osseuses Lésions iatrogéniques de la paroi thoracique Tumeurs sternales PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Pelvispondylite ankylosante Tumeurs costales bénignes Tumeurs costales malignes Hyperostose sterno-costo-claviculaire SAPHO Syndrome de Tietze Tuberculose pariétale thoracique Ostéites Échinococcose

PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE Pectus excavatum et carinatum Le sternum excavatum est en dépression et ceci n'a pas d'autre conséquence cardiaque ou autre. Mais cette configuration amène les seins chez la jeune femme à un certain «strabisme». La reconnaissance sur le cliché (sans avoir vu le ou la patient[e]) nécessite de percevoir l'inclinaison excessive des arcs costaux antérieurs, un déplacement du coeur à gauche et de profil l'aspect «encaissé» du sternum. La TDM avec reconstruction permet une aide à la chirurgie plastique, chez la jeune femme, avec des simulations de résultats en 3 D. Cette malformation congénitale est soit isolée et bénigne (sauf au plan esthétique chez la jeune fille), soit associée: syndrome de Marfan, syndrome d'ehlers-danlos, homocvstinurie, syndrome de Turner, cardiopathies congénitales, malformations artérioveineuses pulmonaires, séquestration (fig 17). Le sternum carinatum est en «proue», en carène, en «thorax de pigeon», en protrusion antérieure, surtout en bas, en région sus-xyphoidienne. Cette variante est elle-même soit isolée, soit associée aux cardiopathies congénitales, au syndrome de Prune-Belly, à la maladie de Morquio, au syndrome de Noonan, à l'«osteogenesis imperfecta»...

Syndrome de Marfan Thorax déformés Homocystinurie

PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE Syndrome de Poland Cette malformation concerne une main et le muscle pectoral du même côté. Quand l'agénésie du pectoral est entière, il y existe une absence de glande mammaire chez la fille. La RT présente une asymétrie de transparence dont la cause est évidente si... l'on voit le sujet nu, comme une telle asymétrie est évidente chez une femme mastectomisée, vue nue.

PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE Encoches costales Les encoches des bords inférieurs sont connues comme conséquences de l'hyperflux des artères intercostales dans la coarctation de l'aorte, le sang circulant à contre-courant à partir des sub-clavières et thoracique interne vers l'aorte sous-sténotique. La TDM ou l'irm montrent bien l'ectasie. D'autres causes que la coarctation ont été notées : intervention de Blalock, majoration de la circulation systémique par thrombose ou absence de circulation pulmonaire... Les encoches de la neurofibromatose sont plus grosses, en rapport avec les neurinomes intercostaux comprimant les côtes. Les encoches du bord supérieur des côtes sont rares. Une atteinte des muscles intercostaux par poliomyélite ou amyotrophie (sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde) serait en cause, avec absence d'activité ostéoblastique costale par absence de stimulation mécanique. Dans l'hyperparathyroïdie, les lacunes de résorption connues dans diverses topographies, comme l'extrémité externe des clavicules, sont aussi possibles en région costale supérieure par ostéoclasie généralisée.

Coarctation de l'aorte isthmique Radiographie thoracique: effacement du bouton aortique et encoches subtiles aux rebords inférieurs des premières côtes droites et gauches (têtes de flèche). Imagerie par résonance magnétique : coarctation et dilatation des artères thoraciques médiales et intercostales (têtes de flèche).

PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE Calcifications pariétales Les calcifications localisées sont soit séquellaires (drainage, thoracotomie...), soit le fait de lésions tumorales. Les calcifications multiples peuvent se voir dans la sclérodermie, la dermatomyosite et le syndrome d'ehlers- Danlos, ou encore dans certaines parasitoses comme la cysticercose, la trichinose, la filariose, l'hydatidose. Une myosite ossifiante chronique peut être localisée à la paroi thoracique.

PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE Hernies pariétales Il existe des hernies pulmonaires acquises après traumatisme ou thoracotomie, notamment s'il y a eu résection costale. Une hernie en sens inverse de la graisse extrapleurale vers l'intérieur peut se produire après drainage ou après thoracotomie, faisant craindre par son aspect pseudo-tumoral une récidive locale. La TDM montre la nature graisseuse de la pseudotumeur et rassure. Il existe également des cas de hernies pulmonaires congénitales, notamment aux apex, avec déhiscence ou absence localisée de fascia endothoracique et hypoplasie costale. Une fente sternale congénitale chez le nouveau-né permet une saillie des structures médiastinales, notamment lors des cris.

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE Fractures sterno-costales Les fractures costales concernent surtout les quatrièmes aux neuvièmes côtes, les premières étant protégées par la couverture musculaire, les dernières par leur mobilité. La fracture de la première côte est rare et témoigne d'une violence majeure lors du traumatisme ou... d'un massage cardiaque excessif. Le trait de fracture n'est pas toujours «enfilé» par le rayonnement et il n'est pas rare de «rater» des fractures costales, même avec les incidences obliques qui sont ici recommandées. Une astuce de lecture consiste à «dépolariser» l'image en tournant le cliché «tête en bas» pour que les yeux ne suivent que les côtes sans s'égarer ailleurs. Un cliché à quelques jours d'intervalle rattrape une éventuelle erreur du fait d'un trait élargi ou d'un début de cal. Un équivalent de fracture peut consister en un hématome extrapleural localisé, ou encore un hématome pré- ou rétrosternal visible sur le profil. Le sternum fracturaire est difficile à imager, sauf en TDM avec reconstructions verticales. La TDM détecte bien les fractures et luxations pariétales antérieures, et objective les fractures par insuffisance osseuse qui semblent relativement fréquentes d'après les scintigraphies. L'IRM peut être utile dans les atteintes traumatiques cartilagineuses. Les cals costaux peuvent créer de faux nodules pulmonaires.

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE Fractures sterno-costales Les fractures costales multiples avec cals sont le fait de l'éthylisme chronique ou des insuffisances rénales avec hyperparathyroïdie. Chez l'enfant, les cals multiples doivent faire rechercher un syndrome de Silverman avec des fractures et des cals d'âges différents, des fractures sternales, des fractures des arcs costaux postérieurs. L'échographie des cartilages et la scintigraphie osseuse corps entier peuvent être utiles en constatant des lésions d'âges différents et de topographies inhabituelles, comme les têtes et cols costaux. Il faut savoir différencier des lésions liées à la réanimation ou à la physiothérapie respiratoire (surtout antérieures) de lésions volontaires. Syndrome de Silverman : fractures de côtes d âge différents

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE Hématome extrapleural La rupture veineuse est fréquente, l'artérielle est rare mais rapidement évolutive en région intercostale, thoracique interne ou sub-clavière. À l'apex, l'hématome par lésion sub-clavière donne une opacité convexe en bas opposée à celle d'un hémothorax. Les fractures des premières côtes donnent un hématome en coiffe apicale. La coiffe apicale du côté gauche est l'un des signes qui doit faire craindre sur la RT une lésion aortique. La fuite de sang aortique migre le long de l'artère sous-clavière en extrapleural. L'élargissement du médiastin moyen et l'abaissement de la bronche souche gauche avec la déviation à droite de l'oesophage sont les autres signes de la rupture aortique isthmique sur le cliché standard. Les fractures répétées costales chez l'éthylique (fractures de «comptoir de bar») s'accompagnent d'hématomes extrapleuraux locaux avec des épaississements locaux pseudo-tumoraux.

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE Lésions iatrogéniques de la paroi thoracique Les collections et hématomes infectés de la chirurgie par sternotomie sont rares. La TDM de contrôle constate un hématome normal qui ne doit être signalé comme anormal que s'il se collecte. D'autres chirurgies peuvent créer des collections : thoracotomie, sympathectomie... Venant de la période d'avant-guerre, il existe encore des sujets porteurs d'un pneumothorax extrapleural thérapeutique à visée antituberculeuse. Ils présentent une opacité de l'apex avec épaississement des tissus extrapleuraux et cavité résiduelle pouvant s'infecter avec niveau liquide. Cette cavité extrapleurale a été parfois comblée par des billes en «lucite» plus ou moins poreuses et remplies à leur tour de liquide.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Pelvispondylite ankylosante Elle atteint le rachis thoracique et les articulations costovertébrales et sterno-claviculaires. La TDM montre bien l'enthésite capsulo-ligamentaire avec ossification, ainsi que les syndesmophytes de la «colonne bambou». À l'apex pulmonaire, il peut exister une dystrophie bulleuse après plusieurs décennies d'évolution, ceci pouvant être en rapport avec le manque de compliance pariéto-pulmonaire.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Hyperostose sterno-costo-claviculaire Les extrémités internes des clavicules, des premières côtes et du manubrium sont condensées avec ossification ligamentaire. Une pustule palmoplantaire ou une acné importante sont souvent associées.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE SAPHO Il concerne les sacro-iliaques mais aussi la paroi thoracique antérosupérieure. Son individualisation reste discutée et sa pathogénie inconnue. Ce syndrome peut être vraisemblablement rattaché aux spondyloarthropathies séronégatives.. SAPHO. Radiographie thoracique et tomodensitométrie : condensations et aspect d'ostéite chronique des premières cotes et du sternum - Courtoisie Club Thorax D Jeanbourquin

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Syndrome de Tietze Là encore, un passé de pustulose palmoplantaire ou de psoriasis est fréquent. Les douleurs et les tuméfactions inflammatoires d'une ou plusieurs ponctions chondro-costales sont radiologiquement «muettes». La TDM et l'irm servent à éliminer un autre diagnostic et à rassurer.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Tuberculose pariétale thoracique L'atteinte pariétale est secondaire à un foyer pleuropulmonaire voisin. Il peut s'agir d'une véritable ostéite ou d'un abcès froid juxtaosseux. La TDM fait le bilan général, pariétal, vertébral et pulmonaire. La tuberculose pariétale est fréquente chez les migrants déshérités et chez les toxicomanes. Tuberculose pariétale thoracique. Abcès froids multiples avec localisations pariétales et hépatiques.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Ostéites L'origine est le plus souvent secondaire à un foyer pleuropulmonaire local, qu'il s'agisse de germes banals (pleurésie, geste chirurgical...) ou d'actinomycose. L'atteinte hématogène est théoriquement possible, déterminant une ostéomyélite. Les appositions périostées précèdent une destruction corticale de type perméatif. Une masse extrapleurale peut se constituer et faire craindre un sarcome d'ewing chez l'enfant. Après sternotomie médiane compliquée d'hématome et de collection, une ostéite sternale peut (rarement) survenir. La TDM est indispensable pour faire le bilan de l'atteinte des parties molles (collections) et osseuses, et pour diriger la ponction diagnostique, voire le drainage. Ostéo-arthrite aiguë sterno-cléido-costale gauche à strepto B (voie hématogène)

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE Echinococcose Elle peut être localisée dans les parties molles ou l'os pariétal. Il se crée une lyse osseuse expansive ou bien une érosion de dehors en dedans quand le kyste réside dans les parties molles. L'échographie peut mieux percevoir les membranes intrakystiques (lorsqu'elles existent et que le kyste n'est pas calcifié).

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l enfant Sarcome d'ewing Le sarcome d'ewing costal est la tumeur la plus fréquente. Il atteint l'arc moyen avec une masse des parties molles. La corticale est «mitée», avec réaction corticale spiculée ou lamellaire. Un épanchement pleural est possible. Le sarcome d'ewing extra-squelettique dénommé aussi tumeur d'askin est d'origine neurectodermique. Cette tumeur naît dans les parties molles souscutanées et se propage vers la plèvre en lésant ou non le gril costal. Son épicentre n'est pas osseux comme dans le sarcome d'ewing. Sa, malignité est encore plus grande que celle du sarcome d'ewing. Enfin, il existe des sarcomes de très haut grade, inclassables au plan anatomopathologique.

Sarcome d'ewing, âge 18 ans, localisation à la première côte. TDM & IRM.

Sarcome d'askin. Tomodensitométrie, âge 15 ans, localisation axillaire. Courtoisie L Metge (Club Thorax).

Enfant de 14 ans - Sarcome de très haut grade «inclassable». IRM en coupe axiale et sagittale

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l enfant Tumeurs secondaires Il peut exister chez l'enfant des tumeurs secondaires métastatiques notamment d'un neuroblastome, ou des localisations costales de leucémies aiguës en «manchon» tumoral péricostal.

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l enfant Tumeurs bénignes Les tumeurs bénignes costales sont surtout les exostoses. Une complication de type hémopneumothorax est possible. Le granulome éosinophile, associé ou non à une granulomatose de Langherans pulmonaire ou histiocytose X, est une autre possibilité de tumeur bénigne, dont l'aspect radiologique peut tout à fait alarmer car les lyses osseuses d'aspect malin sont fréquentes. Les tumeurs bénignes des parties molles comprennent des hamartomes, des fibromes desmoïdes et surtout les lymphangiomes kystiques. La forme typique est cervico-médiastinale, avec des cloisons que l'échographie montre mieux que la TDM. L'IRM est aussi très utile pour montrer 'extension du processus dont la chirurgie est difficile et les récidives fréquentes. La présence de phlébolithes est possible. La radiologie interventionnelle par injections sclérosantes peut aider à leur traitement. La lymphangiomatose peut associer des lésions cystiques des côtes et du rachis avec un lymphoedème des parties molles et un épanchement pleural chyleux. On peut rapprocher les hémangiomes la maladie de Gorham et Stout (vanishing bone) lui entraîne une évanescenceostéolyse parfois transitoire.

Exostose costale: âge 9 ans, découverte à l'occasion d'une réaction pleurale.

Lymphangiome kystique cervicomédiastinal. Imagerie par résonance magnétique (pondération T2). Radiologie interventionnelle (sclérose au phénol dilué).

Maladie de Gorham et Stout (vanishing - bone). Radiographie thoracique, gril costal : évanescence costale localisée (têtes de flèche). Imagerie par résonance magnétique: activité vasculaire intense (tête de flèche).

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l adulte Tumeurs des parties molles Les lipomes sont les plus fréquentes des tumeurs des parties molles. Leur siège est plutôt supérieur en territoire de graisse extrapleurale abondante. Leur développement en dehors et en dedans, en «bouton de chemise», est typique comme l'est l'appréciation de la nature graisseuse par densitométrie ou séquences pondérées T1 en IRM. Si l'aspect est hétérogène, myxoïde, il faut suspecter un (rare) liposarcome. Les lipomes de la paroi sont à distinguer des lipomatoses des sujets graisseux, des syndromes de Cushing ou des sujets sous corticothérapie (Buffalo Neck). De même, on ne parle pas de lipome pour les comblements graisseux compensatoires connus dans les hypoplasies pulmonaires congénitales, ou en regard des foyers pulmonaires cicatriciels, ou chaque fois que le volume pulmonaire est réduit. De la même façon, l'hypertrophie du tissu cellulo-graisseux explique la coiffe apicale connue chez les anciens tuberculeux.

Lipome pariétal thoracique. Tomodensitométrie : densité graisseuse. Imagerie par résonance magnétique (autre cas) : disposition en «bouton de chemise», signal graisseux en hypersignal en pondération T1.

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l adulte Tumeurs des parties molles Les neurinomes, neurofibromes et schwannomes se développent aux dépens du nerf ou de sa gaine, d'un nerf intercostal ou d'un nerf sympathique pararachidien. Les tumeurs neurogènes postérieures sont classées dans le médiastin postérieur mais sont en fait pariétales puisque situées en dehors du fascia endothoracique. La tumeur neurogène intercostale érode la côte franchement en cas de malignité alors qu'elle la «remodèle» sans lyse en cas de bénignité, ceci restant à confirmer par anatomopathologie. Dans la neurofibromatose de Recklinghausen, les tumeurs sont multiples en intercostal et en postérieur, voire en intrapulmonaire. Sur le cliché simple, les tumeurs cutanées de type molluscum pendulum que présentent ces patients en plus des taches «café au lait» peuvent ajouter d'autres faux nodules. La dégénérescence des neurofibromatoses est possible.

Neurofibromatose de Recklinghausen. Tomodensitométrie: dégénérescence en cours à gauche (tête de flèche).

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l adulte Tumeurs des parties molles Les fibromes desmoïdes atteignent la paroi thoracique et la paroi abdominale. La localisation à la ceinture scapulaire est fréquente. L'IRM permet de faire une cartographie préopératoire On sait que la récidive postopératoire in situ est fréquente et que l'évolution est celle des sarcomes de bas grade. Seule l'anatomopathologie peut distinguer cette tumeur de l'élastofibrome de la femme âgée, d'aspect radiologique plus malin et mal limité. Les hémangiomes et lymphangiomes ont les mêmes caractéristique que chez l'enfant.les fibrosarcomes sont les tumeurs des parties molles malignes les plus fréquentes. Seule l'anatomopathologie les distingue des forme avec différenciation synoviale (synovialosarcome), des histio-cytosarcomes ou même de schwannomes malins. Les éléments de malignité en TDM sont le volume, les bords flous et envahissants, la nécrose interne avec foyers de calcification.

Fibrome desmoïde thoracique. IRM pondération T1, signal «musculaire». IRM pondération T2, signal faible, isomusculaire.

Angiome pariétal thoracique. Radiographie thoracique : érosion, déformation costale (de dehors en dedans) (tête de flèche) et ponctuations calciques (phlébolithes). Tomodensitométrie : masse tissulaire et ponctuation calcique (tête de flèche). Echodoppler : activité vasculaire artério-veineuse.

Synovialosarcome. Tomodensitométrie: aspect en a bouton de chemise» mais non graisseux. Seule l'anatomopathologie après biopsie nomme le type de sarcome.

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l adulte Tumeurs osseuses sternales Les tumeurs du sternum sont bien moins fréquentes que les tumeurs costales. Les tumeurs sternales sont a priori malignes et plus souvent métastatiques (poumon, sein, thyroïde...) que primitives (chondrosarcome, ostéosarcome, Ewing, lymphome, myélome...). Il existe cependant quelques localisations sternales de tumeurs bénignes comme dans les enchondromes multiples.

Enchondrome sternal, dans le cadre d'enchondromes multiples (sternum, doigts...).

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l adulte Tumeurs osseuses costales bénignes Il s'agit de découvertes fortuites, sans douleur, et l'imagerie seule peut parfois suffire au diagnostic. Mais la biopsie s'impose s'il y a modification de taille ou apparition de symptômes. Les tumeurs cartilagineuses montrent des ponctuations en «pop-corn» ou «réniformes». Les formes bénignes sont soit une maladie exostosante pour l'ostéochondrome, soit une lacune soufflée aux deux extrémités des côtes pour l'enchondrome. La transformation maligne existe dans les maladies héréditaires que sont la dysplasie exostosante ou l'enchondromatose. L'énostose, ou îlots condensants bénins, existe aux côtes et est cause classique de faux nodules pulmonaires. Le cliché répété en expiration, voire la TDM, rétablissent le diagnostic. D'autres tumeurs sont possibles: tumeur à cellules géantes, kyste anévrismal, granulome éosinophile ou encore pseudotumeur liée à une maladie de Paget costale. On citera à part la très rare hématopoïèse extra-médullaire créant une tumeur médiastinale postérieure chez les sujets porteurs d'une affection stérilisant la production hématopoïétique. La TDM et l'irm, voire la ponction si elle est réalisée, constatent au sein de cette tumeur tous les éléments constitutifs (graisse, cellules) de la moelle osseuse.

Ostéochondrome costal Tomodensitométrie : ossification et ponctuations réniformes. Scintigraphie osseuse: lésion unique.

Granulome éosinophile Gril costal et Tomodensitométrie : aspect lytique et soufflé (tête de flèche)

PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs de l adulte Tumeurs osseuses costales malignes Les tumeurs malignes costales sont plus fréquentes que les bénignes et les métastases sont plus fréquentes que les tumeurs primitive. Les métastases sont de siège variable et d'aspect surtout lytique mais parfois condensant ou mixte, avec une expansion localisée de l os et une masse des parties molles. Ces métastases peuvent révéler un cancer du rein, de la prostate (aspect condensant), de la thyroïde, des bronches, du sein... La scintigraphie osseuse est utile pour chercher la multiplicité ou non de l'atteinte osseuse. Les tumeurs primitives comprennent essentiellement la tumeur d'ewing, le chondrosarcome, le lymphome et le myélome. Le myélome atteint fréquemment les côtes ainsi que le rachis. La lésion est lytique, à l'emportepièce, avec parfois des cals imparfaits. Le plasmocytome solitaire costal est possible, avec un aspect davantage tumoral et expansif aux parties molles. Le chondrosarcome peut être la transformation maligne d'enchondrome ou d'exostose. Il siège en avant, près de la jonction chondrale et sa matrice tumorale cartilagineuse contient des calcifications. Une masse d'origine cartilagineuse costale dépassant 4 cm, doit être considérée comme maligne. La TDM ou l'irm confirment l'envahissement des parties molles. Le lymphome costosternal s'observe lors de récidives locales des lymphomes thymiques plutôt que comme localisation d'un processus diffus. Il est rare que le lymphome primitif concerne les côtes.

Métastases de cancer du sein

Myélome et plasmocytome costal. Radiographie thoracique et TDM : lyse osseuse et tumeur à bords nets (syndrome pariétal) ; aspects de cals costaux associés. Clichés crâniens : lésions lytiques à l'«emporte-pièce» (têtes de flèche).

Chondrosarcome costal. Radiographie thoracique : hyperostose, nodules calciques en «pop-corn» et masse tissulaire, sur territoire irradié pour cancer du sein, 22 ans auparavant. Imagerie par résonance magnétique : lésion en hyposignal

Chondrosarcome costal. Aspect post-opératoire

CONCLUSION L'étude du syndrome pariétal en radiographie simple n'est pas si simple, surtout lorsque la clinique et les données de l'examen clinique ne sont pas connues. Cette étude force à l'évidence à ne jamais considérer qu'un «cliché pulmonaire» puisse n'être qu'un «cliché pulmonaire». Il s'agit bien toujours d'une radiographie thoracique (côtes, sternum, parties molles...). Le signe décisif est celui du liseré pleural et il faut bien reconnaître qu'il est plus aisé à percevoir en imagerie moderne qu'en radiographie standard. Des guides statistiques sont à connaître : les plus fréquentes des tumeurs des parties molles sont le lipome, les tumeurs nerveuses, les tumeurs vasculaires ; les plus fréquentes des lyses osseuses sont le sarcome d Ewing avant 20 ans, les métastases après 50 ans et les lymphomes entre ces 2 âges.