Prise en charge des hémorragies intra cérébrales Marie-Hélène Mahagne Unité NeuroVasculaire CHU Nice
10 à 30 % des AVC Mortalité à 6 mois de 30 à 50 % Primaires Rupture des petites artères ou artérioles Sur HTA ou amylose Secondaires Traumatiques, coagulopathies, anévrysme, MAV Plus fréquentes chez l homme, la personne âgée, asiatique, noir américain
Facteurs de risque Première cause: Hypertension artérielle 60-70 % des cas Atteinte préférentielle des petites artères (100-600 microns) Micro anévrysmes de Charcot et Bouchard Noyaux gris centraux, putamen, thalamus, noyau caudé, pont, cervelet, substance blanche profonde 2 % de récidives par an si HTA contrôlée
Facteurs de risque Deuxième cause : Amylose 15 % des cas Artères de petit et moyen calibre Dépôts de substance B amyloïde Classiquement, hémorragie lobaire chez un sujet âgé présentant un déclin cognitif Typiquement moins sévère 5 à 15 % de récidive par an
Physiopathologie Processus dynamique complexe avec plusieurs phases distinctes Deux données majeures 1) Beaucoup d hématomes continuent d augmenter de volume dans les premières heures 2) Les dégâts cérébraux et l œdème des premiers jours sont le résultat d un processus inflammatoire engendrés par la thrombine et les produits de dégradation de la coagulation
La croissance précoce de l hématome Associée à une détérioration clinique et à un mauvais pronostic Observée dans 38 % des cas (Brott et al.) Dans les 3 heures dans 33 % des cas Dans 1/3 des cas, dans l heure qui suit le premier scanner Processus actif de saignement Non observée au-delà de 6 heures La localisation de l hématome ne semble pas jouer
La croissance précoce de l hématome Mécanismes mal connus: Augmentation brutale de la pression intracrânienne Effet de masse et distension des structures adjacentes Saignements multi focaux, hémorragies «satellites» à la périphérie de l hématome Engorgement par gêne au retour vx Ischémie transitoire Rupture de la BHE Création d une coagulopathie locale Mayer et al. Ultra-early hemostatic therapy for intra cerebral hemorrhage Stroke 2003;34:224-29
La souffrance tissulaire et l oedème Responsables de l aggravation neurologique au-delà du premier jour par Augmentation de la PIC et engagement PET et IRMf: Pas de pénombre ischémique visualisée mais Dans les jours suivant le début des signes Réponse inflammatoire induite par l hématome Shellinger et al. Stroke MRI in intracerebral hemorrhage: is there a perihemorrhagic penumbra? Stroke 200334:1674-79
Le pronostic Mortalité de 50 % à 1 an 50 % des décès dans les 2 premiers jours 5 facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours et 1 an Volume de l hématome Coma Age Hémorragie intra ventriculaire Localisation sous tentorielle Utilisation d une échelle à 5 items Pronostic très influencé par la prise en charge +++
Critère Glasgow outcome scale 3-4 5-12 13-15 Volume de l hématome >30 ml < 30 ml Hémorragie intra ventriculaire Oui Non Age > 80 ans <80 ans Topographie sous tentorielle Oui Non Mortalité à 30 jours en fonction du total 5+ 4 3 2 1 0 Points 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 100 % 97 % 72 % 26 % 13 % 0 %
Prise en charge en urgence (1) Liberté des voies aériennes supérieures Correction de l HTA Hypertension habituelle dans les 6 heures Controverse sur le dégré de correction Consensus 130 de pression moyenne, 90 de diastolique Intérêt d un traitement agressif reste à évaluer Prévention et traitement de l HIC Position de la tête à 30 degrés Mannitol (parfois discuté) Hyperventilation Mesures «gain de temps»
Prise en charge en urgence (2) Normalisation de l hémostase AVK dans 15% des cas d HIC AVK x 10 le risque d HIC Mortalité x 2 Augmentation du risque de re saignement et d aggravation clinique Obtention rapide d un INR < 1,4 Plasma frais congelé, vitamine K, PPSB: efficace mais lent Plus efficaces et plus rapides: facteurs de coagulation ( Facteur II, VII, IX, X) Injection unique intra veineuse de rfacteur VIIa
Prise en charge en urgence (3) Prise en charge en unité de soins intensifs Prévention et traitement des complications Nutrition par sonde gastrique Réduction de 6 % de la mortalité Fièvre Traitement par paracétamol recommandé (consensus) Maladie thrombo embolique Bas de contention à l admission HBPM ou héparine non fractionnée à doses préventives commencée à J2 Œdème cérébral Crises comitiales Traitement préventif systématique si H lobaire étendue avec troubles de la conscience
Prise en charge en urgence (4) Le facteur VII recombinant Puissant initiateur de l hémostase AMM pour les saignements chez l hémophile résistant au Tt par le facteur VIII Pourrait améliorer l hémostase chez le patient normal Dans l hémorragie intra cérébrale Essai de phase II positif Essai en cours actuellement
Le facteur VII recombinant dans les hémorragies cérébrales Etude randomisée, en double aveugle contre placebo 399 patients Efficacité de plusieurs doses de F VII administré dans les 4 heures après l installation des symptômes 40 mg/kg 80 mg/kg 160 mg/kg Résultats Le traitement diminue de 50% la croissance de l hématome Augmentation moyenne Placebo: 29 % 40 mg 16 % 80 mg 14 % 160 mg:11 % 38 % de réduction de la mortalité Augmentation des évnts thromboemboliques 5 %
Place de la chirurgie Méta analyse (9 essais) : pas de bénéfice STICH (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrage) Etude ouverte, randomisée, comparant le traitement médical à la chirurgie précoce (24 heures après la randomisation) Intervention dans les 24 heures Hémorragies sus tentorielles spontanées Pas d indication «formelle» retenue par le neurochirurgien Évacuation chirurgicale possible secondairement dans le bras médical en cas d aggravation secondaire Surgical Trial in Intracerebral Hemorrage
STICH (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrage) Critère d évaluation principal: Glasgow Outcome Scale à 6 mois 2 groupes de patients en fonction de l état clinique initial Bon pronostic Mauvais pronostic 50 % d hémorragies profondes
Résultats 1033 patients, 83 centres, 27 pays, 8 ans 503 dans le bras chirurgie 530 dans le bras médical Age moyen :62 ans Évolution favorable à 6 mois 26 % dans le groupe chirurgie précoce 23 % dans le groupe médical Bénéfice absolu = 2,3 % (m RS:4,7%, Barthel: 4,1%) Analyses de sous-groupes Pas de groupe bénéficiant de la chirurgie précoce Mais meilleur pronostic (ns) pour les AVC corticaux (< 1 cm du cortex)
Conclusions de l étude Pas de bénéfice de la chirurgie précoce Résultats comparables à ceux de la méta analyse Mais: 8 ans pour recruter 1033 patients 12 patients par centre, 1,5 par an et par centre!! Les hémorragies lobaires du sujet jeune n ont pas été randomisées 25 % des patients du groupe «médical» se sont aggravés et ont été opérés secondairement
Questions Perspectives Etude de Rabistein et al (2002)chez le patient jeune présentant une hémorragie lobaire s aggravant rapidement : En faveur de la chirurgie Délai d intervention > 24 heures dans STICH Autres types d intervention moins invasives Chirurgie endoscopique précoce
Perspectives thérapeutiques Contrôle strict de l HTA à évaluer Facteur VII recombinant Chirurgie ultra précoce non invasive Molécules anti inflammatoires pour réduire l oedème péri hématome Thrombolyse des hémorragies intra ventriculaires