TRAITEMENT DE LA MIGRAINE programme aux résidents de neurologie
LA MIGRAINE Classification I.H.S. 1.1 Migraine sans aura 1.2 Migraine avec aura 1.2.1 Migraine avec aura typique 1.2.2 Migraine avec aura prolongée 1.2.3 Migraine hémiplégique familiale 1.2.4 Migraine basilaire 1.2.5 Aura migraineuse sans céphalée 1.2.6 Migraine avec aura aiguë
LA MIGRAINE Classification I.H.S. 1.3 Migraine ophtalmoplégique 1.4 Migraine rétinienne 1.5 Syndrome périodique de l enfance 1.5.1 Vertige paroxystique de l enfance 1.5.2 Hémiplégie alternante de l enfance 1.6 Complication de la migraine 1.6.1 Status migraineux 1.6.2 Infarctus migraineux 1.7 Migraine avec critère manquant
LA MIGRAINE Définition Maladie neurologique Céphalée primaire Manifestation d une hyperexcitabilité neurovasculaire du système nerveux central à certains stimuli, cette sensibilité serait une prédisposition héréditaire. Lance J.W. Neurology 1993
TRAITEMENT DE LA MIGRAINE (conditions variables) Selon l âge Selon la condition féminine Selon le diagnostic I.H.S. Selon l état comorbide
ÉTATS COMORBIDES ASSOCIÉS À LA MIGRAINE Système Respiratoire Psychiatrique Neurologique Désordres Allergies Asthme Dépression Anxiété ACV Épilepsie Évidence + + + + The Headaches Second Edition
ÉTATS COMORBIDES ASSOCIÉS À LA MIGRAINE Système Désordres Évidence Cardio Gastro Prolapsus mitral Hypotension Infarctus Hypertension Colite, ulcère Côlon irritable + The Headaches Second Edition
CONDITION DE LA FEMME ET LA MIGRAINE Menstruation, ovulation Grossesse et allaitement Contraceptifs oraux combinés, contraception spéciale Périménopause Hormonothérapie de remplacement Hormonothérapie thérapeutique
MENSTRUATION ET «PGS» Conditions anormales Tension prémenstruelle Dysménorrhée fonctionnelle Hyperménorrhée Endométriose Migraine menstruelle
LE PLAN DE TRAITEMENT 1) STEP CARE : pilule 1 - pilule 2-3 - 4 **Évitez ce choix 2) STRATIFIED CARE : pilule 1 ou 2 selon l incapacité **Meilleur choix
LE PLAN DE TRAITEMENT 1) GUIDE DE PRATIQUE (http://www.cma.ca) 2) HIT-6 Questionnaire sur l impact des maux de tête (www.headachetest.com)
PHASES D UNE CRISE DE MIGRAINE Chimique Électrique Neurovasculaire Gravité Prémonitoire/ prodromique Aura Céphalée Postdromique TEMPS Intervention précoce
LE PATIENT MIGRAINEUX (NEUROTRANSMISSION SÉROTONINERGIQUE BASSE) Anomalie des canaux calciques Déséquilibre du K+ ionique cortical Niveau intracellulaire MG bas Défaut de la phosphorylation oxydative mitochondriale Acides aminés excitatifs neurotoxiques accrus Hypersensibilité à NO Hamel E., The Can. Jour. Of Clin. Pharm.1999
TROIS PRINCIPALES OPTIONS Traitement pharmacologique et non pharmacologique Traitement aigu seulement ou traitement aigu et traitement prophylactique Élimination des facteurs déclenchants
TRAITEMENT AIGU SEULEMENT Agonistes des récepteurs 5-HT 1 AINS Analgésiques (antimigraineux spécifiques) médicaments non spécifiques médicaments non spécifiques
LE CHOIX D UN TRIPTAN (agoniste des récepteurs 5-HT 1 ) SUMATRIPTAN : s.c., p.o., i.n. NARATRIPTAN : p.o. ZOLMITRIPTAN : p.o., rpd. RIZATRIPTAN : p.o., rpd. DHE* : i.n., s.c. * dihydroergotamine
TRIPTANS, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Suma in/po A + + Suma sc A + + Nara A Zolmi A + + Riza A + + Neurology sept. 2000
ERGOTS, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression DHE iv B + DHE sc,im B +, + DHE in A Ergotamine B + Neurology sept. 2000
CHOIX D UN TRIPTAN LEQUEL? Sélection au hasard de 1642 patients (préférence des patients, C.M.V.D.A.) Sumatriptan : 326 patients Naratriptan : 228 patients Zolmitriptan : 276 patients Rizatriptan : 290 patients Pour un total de 1120 patients
LES TRIPTANS : EFFETS SECONDAIRES PESANTEUR THORACIQUE ENGOURDISSEMENTS ÉTOURDISSEMENTS SOMNOLENCE NAUSÉE
LES TRIPTANS : CONTRE-INDICATIONS HTA NON CONTRÔLÉE MCAS MIGRAINE BASILAIRE, HÉMIPLÉGIQUE? ENFANTS? GROSSESSE ET (ALLAITEMENT?) 1 er MOIS POSTPARTUM RAYNAULD
TRIPTANS - PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES Suma Nara Zolmi Riza Élé Biodisponibilité orale 14% 63-74% 40% 45% 50% T ½ 2h 5-8h 3h 2-3h 4-5h Tmax (en l absence de migraine) 2h 2h 2h 1-1,5h 1,3h Tmax (au cours de la migraine) 2,5h 3,8h 2-5h 1-1,5h 2,8h Délai 30 min. 60 min. 45-60 min. 30 min. 20-60 min.
TRIPTANS : VOIE D ÉLIMINATION Hépatique Médicament Rénale Cytochrome P-450MAO Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Élétriptan
CHOIX D UN AINS (reconnu par la société canadienne des céphalées et selon l évidence scientifique) Kétorolac: p.o., i.m. Ibuprofène: p.o.(forme liquigel) Naproxen: p.o., supp. (forme sodique) Indométhacine: p.o., supp. Acide méfénamique: p.o.
AINS, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Kétorolac B + ASA A Ibuprofène A Naproxen A Neurology sept. 2000
LES AINS: EFFETS SECONDAIRES Troubles digestifs HTA Céphalée d origine médicamenteuse?
LES AINS : CONTRE-INDICATIONS Ulcère, colite Anticoagulothérapie Allergie à ASA Lithium? 1 er et 3 e trimestres de grossesse
LE CHOIX D UN ANALGÉSIQUE (selon la société canadienne des céphalées et selon l évidence scientifique) Fiorinal: p.o. (+cod. 15, 30) Butorphanol: i.n. Mépéridine: p.o., i.m. i.v. Acétaminophène: p.o. ( +caf. +cod. 8,15,30)
ANALGÉSIQUES, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Acétam B 0 + Acét,ASA,caf A + Buta,ASA,caf C? + Buta,A,C,C B + Butorph. A + + Acétam,cod A Opioïde im,iv B Neurology sept. 2000
LES ANALGÉSIQUES : EFFETS SECONDAIRES Somnolence Nausée Constipation Céphalée d origine médicamenteuse
LES ANALGÉSIQUES : CONTRE-INDICATIONS Grossesse (sauf mépéridine, 2 e,3 e trim.) Allergie à une des substances Précautions : - céphalées fréquentes - polymédication (cytochrome) - source de caféine
ANTIÉMÉTIQUE, CORTISONE, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Chlorpromazine im,iv C, B Métoclopramide im B + + Prochlorpromazine pr,im, B + +, Cortisone iv C + Neurology sept. 2000
PROFIL DE TRAITEMENT DANS LA POPULATION Rx Rx initial Sans douleur Récurrence Triptan 35.8% 51.3% 14.3% AAS, acéta 13.8% 20% 66.7% AINS 26.6% 13.8% 12.5% Ergot 8.3% 22.2% 66.7% Barb/narc 7.3% 37.5% Silberstein S.B. CÉPHALALGIA 2001
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (Médicaments reconnus par la Société canadienne de la céphalée en raison de données scientifiques suffisantes) Antagonistes des récepteurs 5-HT 2 (2) Bêta-bloquants (4) Antidépresseurs tricycliques (4) Bloqueurs des canaux calciques (2) Stimulant du GABA(1) (antimigraineux spécifiques) (non spécifiques) (non spécifiques) (1 antimigraineux spécifique) (non spécifique)
PROPHYLAXIE : SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Catégorie Qualité Effet Impression Antiépileptique 4 divalproex/valproate A + + Tricyclique 4 amitriptyline A + + Bêta-bloquant 4 propranolol A + Anti-5ht méthysergide A + + Naturel B2 B +
FACTEURS DÉCLENCHANTS Facteurs psycho-émotionnels Facteurs hormonaux Facteurs alimentaires Facteurs physico-chimiques
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE SPÉCIAL AINS : 10-15 jours par mois à la menstruation HORMONOTHÉRAPIE INTRA-MENSTRUELLE : le premier jour de la menstruation (-2 jours) avant le début de la céphalée Amerge 1mg b.i.d, 5 jours. Imitrex 25mg t.i.d. (La «pilule» 31 jours?)
CHANGEMENT DE L INCIDENCE DE LA MIGRAINE AVEC L UTILISATION DE COC Augmentation du procédé : 40 % Début du procédé : 7 % Aucun changement : 40 % Amélioration : 3 % Becker, CMAJ 1998
TRAITEMENT À LA MÉNOPAUSE TRAITEMENT USUEL DE LA MIGRAINE ET DES ÉTATS COMORBIDES ASSOCIÉS S ASSURER DE LA NÉCESSITÉ DE L HORMONOTHÉRAPIE
TRAITEMENT DE LA MIGRAINE AVEC UNE HORMONOTHÉRAPIE DE REMPLACEMENT OESTROGÈNE - Réduire la dose d œstrogène - Œstrogène conjugué à estradiol - Interrompu à continu - PO à parentérale PROGESTATIF - Interrompu à continu - Changez de progestérone - Discontinuez la progestérone (biopsie, autre) Silberstein S.D headache 1995
MIGRAINE, MÉNOPAUSE INCIDENCE SUR LES CRISES DE MIGRAINES Avec hormones Augmentation de l incidence de la migraine (sévérité et fréquence) surtout Amélioration parfois Aucun changement parfois Bousser M.G. Cephalalgia 1999