Crise de migraine : comment optimiser la stratégie thérapeutique?

Crise de migraine : comment optimiser la stratégie thérapeutique? Nagi MIMASSI Consultation des douleurs chroniques rebelles CHU Morvan BREST nagi.mimassi@chu-brest.fr France MARCHAND Psychologue et Education thérapeutique Consultation des douleurs chroniques rebelles CHU Morvan BREST 1

OMS : Migraine n 19 à l échelle mondiale- parmi les maladies à l origine d une incapacité. Sous-diagnostiquée, sous médicalisée, sous-traitée et non observance thérapeutique LES SOINS DES CRISES DE MIGRAINE Comorbidité migraine et dépression. 2

EDUCATION THERAPEUTIQUE Agenda des céphalées Céphalées et signes autonomes Allodynie cutanée Sensibilisation thalamique à la douleur TRAITEMENT PREVENTIF Etude PAMINA Etude START Traitement d attaque: le valproate de sodium La migraine est-elle une maladie? ALMOTRIPTAN MIGRAINE et DEPRESSION PREVENTION DE LA MIGRAINE BDNF MIGRAINE et ADMISSIONS URGENTES FROVATRIPTAN versus RIZATRIPTAN TOPIRAMATE SUMATRIPTAN INTRANASAL 3

EDUCATION THERAPEUTIQUE 4

Stress (37% des crises de migraine), Mauvais sommeil (34%), Fatigue (32%) Règles (19%) Stress, fatigue et mauvais sommeil sont les facteurs «gâchettes» principaux. 5

Examens complémentaires? TDM et IRM cérébrale Il n y a pas d indication à réaliser un scanner ou une IRM cérébrale : devant une migraine définie selon les codes IHS de la migraine sans ou avec aura ; pour différencier une migraine d une céphalée de tension. (mais en pratique le patient exige un examen d imagerie) Chez un migraineux connu, Pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale devant: une céphalée d apparition brutale (céphalée dite «en coup de tonnerre») ; une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle ; une anomalie à l examen clinique. Devant une céphalée aiguë sévère s installant en moins d une minute, prolongée durant plus d une heure et jugée intense, il est recommandé de pratiquer, en urgence, un scanner sans injection ou une IRM cérébrale. Si migraine est doublée d une céphalée de tension ou d une céphalée cervicogénique : Clichés dynamiques du rachis cervical, examen orthoptique, examen des articulations temporo-mandibulaires 6

Examens complémentaires? - Gène cutanée-------------- Allodynie Bilan Quantitative Sensory Testing QST, les seuils température, toucher, pression, vibration et douleurs sont déterminés au niveau de la peau. - Dysautonomie Exploration neurophysiologique du système nerveux autonome 7

Le handicap du migraineux La migraine est une maladie handicapante, en raison: - de la fréquence des crises (2 ou plus par mois chez 42 à 50 % des patients), - de leur durée (> 24 heures chez 39 % des patients), - de leur intensité (sévère ou très sévère chez 48 à 74 % des patients), - des signes d accompagnement digestifs - du retentissement sur la vie familiale, quotidienne, professionnelle, sociale. Les soins efficaces sont possibles, c est au patient à apprendre à se soigner. 8

Afin d optimiser les soins du patient migraineux, il faut qu il tienne à jour un agenda des crises précisant : - la date de survenue, - la durée et l intensité de la douleur, - les facteurs déclenchants et les médicaments utilisés à chaque crise migraineuse (sur prescription ou non). Cet outil permet aux médecins: - de mieux percevoir la sévérité de la migraine, -de connaître les facteurs déclenchants - de tenir compte du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, - de guider éventuellement le choix thérapeutique et les modalités du suivi. Cet outil permet au patient de mieux observer et de connaître sa maladie. Echelles de mesure de la qualité de vie et de la productivité des migraineux. 9

Intérêt des agendas des céphalées. absence de marqueurs biologiques, - le diagnostic de la céphalée dépend uniquement de l information et de l examen clinique obtenues lors des consultations. L agenda des céphalées: - facilite la récupération des données et des caractéristiques relatives à chaque crise. - permet d évaluer les caractéristiques temporelles de la crise, - identifier les facteurs aggravants - évaluer l efficacité du traitement. - réduire les biais (PAMINA study) et augmente l efficacité de la description par le patient. LIMITES - Le niveau d adhésion par le patient - Adhésion limite chez certains sujets - Patients incapables de renseigner un agenda. Noter les éléments qui ont pu déclencher votre crise 10

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(29):A1044. Migraine et dépression à soigner en même temps L existence d une association entre épisode dépressif majeur, troubles anxieux et migraine renforce le handicap du sujet migraineux. Rechercher, à l interrogatoire, un syndrome dépressif ou anxieux, Soigner, non seulement la douleur migraineuse mais aussi les troubles dépressifs et anxieux associés. Migraine et dépression: haute prévalence avec étroite comorbidité bidirectionnelle. - Mécanismes pathophysiologiques des deux affections sont proches. La chronicisation de la migraine augmente les chances de développer une dépression et vice versa. - Le mauvais suivi du traitement des crises joue un rôle important dans le développement de la migraine chronique. Le patient migraineux a un risque élevé de développer une dépression et INVERSEMENT. 11

Intensité modérée NSAIDs PARACETAMOL Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan Almotriptan Frovatriptan Eletriptan Intensité severe Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan (SC,NS) Zolmitriptan Almotriptan Frovatriptan Eletriptan DHE (NS/IM) Ergotamine Dopamine Antagonistes Intensité très sévère DHE (IV) Opioides - Dopamine antagonistes -Valproate de Na. Dopamine antagonistes Education Thérapeutique : explique les traitements, comment les utiliser, la rotation souvent nécessaire Il existe des arguments médico-économiques en faveur de l utilisation des triptans d emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante, mais il n y a pas de consensus professionnel, notamment en l absence d échelles validées pour la pratique quotidienne 12

Migraine = céphalées + dysautonomie Mais les signes de dysautonomie existent aussi entre les crises. Les signes fonctionnels évocateurs de dysautonomie en dehors des crises migraineuses sont : l intolérance à l orthostatisme, une fatigue excessive et les troubles gastro-intestinaux. L examen clinique est normal chez tous les patients. Une évaluation neurophysiologique s impose. A-Intolérance orthostatique : sensation de tête vide, vertiges, tremblements et malaises. B-Troubles cardio-vasculaires : dyspnée, palpitations, fatigue excessive, syncope C-Troubles Neurologiques : troubles visuels, tremblements, paresthésies, nervosité extrême, anxiété D-Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements E-Troubles sudo-moteurs et troubles vasomoteurs. 13

Migraine et allodynie cutanée The development of cutaneous allodynia during a migraine attack Clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine Rami Burstein Brain (2000) 123 (8): 1703-1709 La cascade: Vasospasme Ischémie musculaire Libération de lactate et de médiateurs inflammatoires Activation moléculaire au niveau du muscle et sensibilisation Sensibilisation centrale ALLODYNIE TACTILE CUTANEE 14

1. Mode d actions de la toxine botulique A dans le traitement de la douleur Normalisation de l hyperactivité musculaire, Normalisation de l activité excessive des fuseaux musculaires, Recapture neuronale rétrograde dans le système nerveux central, Inhibition de la libération de substance P et effet sur les autres neurotransmetteurs 2.Etudes Cliniques Les migraines, Les céphalées de tension, Les algies vasculaires de la face 15

Allodynie cutanée: Le patient se plaint Sensibilistion centrale (thalamus) douleur Vaisseaux méningés Allodynie cutanée Sensibilistion du neurone périphérique: ganglion trijumeau Douleursbattement Sensibilisation du neurone central: corne dorsale et moelle 16

Central sensibilisation centrale entraîne la chronicisation de la migraine. La sensibilisation: processus physiologique où le stimulus nécessaire à la génération d une réponse décroît avec le temps, alors que l amplitude de la réponse à n importe quelle intensité de stimulus augmente. La S Périphérique dépend de ce processus. La S périphérique se produit dans des neurones du SN périphérique. Mécanisme physio: neuroinflammation de la Dure mère et des nocicepteurs trijumeaux. Sensibilisation centrale: se réfère au même processus se produisant au niveau du SNC. Migraine: Sensibilisation centrale associée à une excitabilité anormale du noyau trigeminal: nucleus caudalis (TNC). 17

Ann Neurol. 2010 Jul;68(1):81-91. Thalamic sensitization transforms localized pain into widespread allodynia. L irradiation de l allodynie multimodale et de l hyperalgésie plus loin que le foyer de la céphalée de la migraine est due à la sensibilisation des neurones thalamiques qui transmettent l information nociceptive des méninges crâniennes en même temps que le message sensoriel du scalp, de la face, du corps et des membres. 18

Cephalalgia. 2010 Jul 29. Migraine diagnosis and management in general emergency departments in France. Valade D, Background: We conducted a prospective study of patients admitted to 22 general emergency departments in France over 1 week. Patients and methods: Of 15,835 adult patients, 483 (3.1%) had headache and 98 (0.6%) had migraine. Results: Compared with the migraine population in France, our migraine patients were similar in terms of proportion of female patients (75%) and mean age (37.6 +/- 13.8 years) but presented earlier in their disease course. Patients sought emergency treatment because of a severe attack (49%) or because of ineffective treatment (20%). Non-opioid analgesics excluding non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and NSAIDs, were most commonly prescribed as acute treatment, yet it took more than 48 h for symptom resolution in 36% of 92 follow-up patients. Conclusions: Results suggest there is room for improvement in choice of agents prescribed. We propose additional education and training of clinicians to improve adherence to clinical practice guidelines. 19

Le traitement -Le traitement doit être individualisé. -Ne pas prescrire un mélange de médicaments à l'exception de l'association d'un analgésique, voire d'un triptan avec un antiémétique. -L éducation thérapeutique a pour but de faire comprendre au patient: le mélange des traitements est mauvais, le traitement est personnalisé. -Les médicaments de la crise migraineuse ne doivent pas être pris à titre préventif, sauf pendant de courtes périodes, par exemple pendant les règles, à cause du risque de survenue d'une céphalée médicamenteuse. - Rotation des triptans: essayer plusieurs médicaments si le patient n'est pas satisfait du traitement. - Le traitement par un triptan se prend dès le début de la crise pour augmenter son efficacité et sa tolérance. 20

Lors de la première consultation, interroger le patient sur son traitement habituel et sur le soulagement que lui apporte ce traitement : Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise? Ce médicament est- il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles? Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas modifier le traitement du malade. Si le patient répond non à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan. Le patient prend d emblée l AINS et garde le triptan en traitement de secours, s il n a pas été soulagé 2 heures après la prise de l AINS. Si l AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d emblée. 21

Le Médicament de la crise migraineuse - Rapidité d action: 30-60 minutes - Durée prolongée (pas de récurrence de la céphalée dans les 24 heures) - Aucune contre indication - Aucun effet indésirable - Facilité d administration, préférence pour une forme orale - Faible coût 22

TRAITEMENTS DE LA CRISE 23

Acétylslicylate Cp efferv, sachet 1000mg AAA+métoclopramide sachet 3par 24h Diclofénac Ibuprofène 100-150mg 600-1200 Ac méfénamique Naproxène Kétoprofène Paracétamol 500-1500mg 500mg 1000mg Traitements non spécifiques Crises de migraine de faible intensité et sans handicap au quotidien Dès que vous commencez à avoir mal à la tête, vous prenez l AINS et, si au bout de 45 minutes vous n êtes pas soulagé, où si vous le tolérez mal, vous prenez le triptan. 24

L association du métoclopramide à l aspirine améliore les troubles digestifs, mais ne potentialise pas l effet antalgique de l aspirine (accord professionnel). L association de la caféine au paracétamol et à l aspirine n a pas fait la preuve clinique d une potentialisation d effet et n est pas recommandée, d autant qu il n est pas exclu que la caféine induise un abus médicamenteux, voire un comportement addictif (accord professionnel). Eviter les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène, tramadol, morphine et autres opioïdes forts), seuls ou en association, qui peuvent aboutir à un abus médicamenteux, voire à un comportement addictif (accord professionnel). 25

Les triptans -Action spécifique dans céphalée migraineuse -Les plus efficaces -Doivent être utilisés à un stade précoce -Le patient doit connaître avec précision le cours de son épisode migraineux (rôle de l éducation thérapeutique) Sumatriptan Naratriptan Zolmitriptan *Rizatriptan *Eletriptan *Almotriptan Frovatriptan Le délai avant l apparition d un effet bénéfique varient d un triptan à l autre. En cas d efficacité insuffisante d une substance ou d une forme galénique, il faut changer de produit. SC cp supp Spray nasal cp cp cp ling Spray nasal cp Cp ling cp cp cp Dose unitaire 6mg 50mg 25mg 20mg 2.5mg 2.5 2.5 5mg 5/10mg 5/10mg 40/80mg 12.5mg 2.5 Crises de migraine d intensité moyenne à forte et handicap au quotidien Dose Max par 24 heures 12mg 200mg 50mg 40mg 10mg 10mg 10mg 10mg 30mg 30mg 160mg 25mg 5mg 26

TRAITEMENTS DE LA CRISE 27

Eur J Pain. 2010 Jul 22. Characteristics, impact and treatment of 6000 headache attacks: The PAMINA study. Lieba-Samal D, The aim of this study was to prospectively evaluate the characteristics of headache attacks, their impact on daily activities as well as the type and efficacy of acute medication in patients with migraine. We included 281 patients with episodic migraine (87% females, aged 41.2+/-12.1). All patients kept a headache diary for 3 months covering headache characteristics, therapy and questions adopted from the Headache Impact Test (HIT-6) for rating the impact of each single headache attack (HIT- 6s). For evaluating the efficacy of acute medication we compared triptans with other compounds using headache duration as outcome parameter. Of 6051 headache attacks 52.8% fulfilled the ICHD-II criteria of migraine. The HIT-6s score was 2.4+/-2.2 (range 0-6). It was lowest in untreated headaches (2.0+/-2.1) and highest in those treated with a combination of triptans and other compounds (4.1+/-2.0, p<0.001). Patients used triptans on 8.0% of all headache days, other compounds on 33.1%, a combination of both on 1.5% and no medication on 57.3% of the headache days. Migraine attacks of moderate or severe intensity treated with triptans alone lasted significantly shorter than those treated with other compounds (5.1+/-3.6 vs. 6.9+/-5.3h, p<0.001). In conclusion, almost 50% of the headaches occurring in patients with migraine do not fulfill migraine criteria. Use of triptans is associated with a shorter duration of moderate and severe migraine attacks compared to use of other compounds. 28

J Headache Pain. 2010 Aug 5. A double-blind, randomized, multicenter, Italian study of frovatriptan versus rizatriptan for the acute treatment of migraine. Savi L, The objective of this study was to assess patient satisfaction with acute treatment of migraine with frovatriptan or rizatriptan by preference questionnaire. 148 subjects with a history of migraine with or without aura (IHS 2004 criteria), with at least one migraine attack per month in the preceding 6 months, were enrolled and randomized to frovatriptan 2.5 mg or rizatriptan 10 mg treating 1-3 attacks. The study had a multicenter, randomized, double-blind, cross-over design, with treatment periods lasting <3 months. At the end of the study, patients assigned preference to one of the treatments using a questionnaire with a score from 0 to 5 (primary endpoint). Secondary endpoints were pain-free and pain relief episodes at 2 h, and recurrent and sustained pain-free episodes within 48 h. 104 of the 125 patients (83%, intention-to-treat population) expressed a preference for a triptan. The average preference score was not significantly different between frovatriptan (2.9 +/- 1.3) and rizatriptan (3.2 +/- 1.1). The rates of pain-free (33% frovatriptan vs. 39% rizatriptan) and pain relief (55 vs. 62%) episodes at 2 h were not significantly different between the two treatments. The rate of recurrent episodes was significantly (p < 0.001) lower under frovatriptan (21 vs. 43% rizatriptan). No significant differences were observed in sustained pain-free episodes (26% frovatriptan vs. 22% rizatriptan). The number of patients with adverse events was not significantly different between rizatriptan (34) and frovatriptan (25, p = NS). Frovatriptan (TIGREAT 2,5mg) Rizatriptan (Maxalt10mg) The results suggest that frovatriptan has a similar efficacy to rizatriptan, but a more prolonged duration of action. 29

Expert Rev Neurother. 2010 Sep;10(9):1399-408. Influence of trigger factors on the efficacy of almotriptan (ALMOGRAN,12,5mg) as early intervention for the treatment of acute migraine in a primary care setting: the START study. Leone M, Vila C, McGown C. In a large observational general practice study (the Standardized Study with Almotriptan in Early Treatment of Migraine [START]), 12.5 mg almotriptan administered within 1 h of pain onset and when pain was mild significantly improved pain-related outcomes, compared with later treatment or when pain was more severe. Migraine triggers at baseline and during treatment were recorded, and it was examined whether trigger factors could affect almotriptan-induced headache improvement. More than 400 patients were enrolled, and 1174 attacks were assessed. At baseline, patients reported a mean of 2.6 types of triggers related to the start of their previous migraine attacks. During the trial, a mean of 1.5 trigger factors for each attack was recorded. The most frequent trigger during the study was stress (37% of migraine attacks), with poor sleep (34%), fatigue (32%) and menses (19%) also being widely reported. Stress and fatigue and/or poor sleep were the most frequent trigger combinations. Early treatment with almotriptan improved clinical outcomes, regardless of the trigger factors involved. Similar results were observed for nonearly administration, although this was less efficacious than early intervention. An exception in the nonearly group was that migraines triggered by poor sleep had better responses than attacks in which sleep disorder was not a factor. Almotriptan maintained its efficacy irrespective of trigger factors in migraine patients treated in everyday clinical practice and, as shown in other studies, it was most effective in reducing pain-free rates when administered early, when pain was still mild. 30

Comment utiliser le triptan? Quel que soit le type de triptan, il est recommandé de le prendre le plus précocément possible du début de la crise. -Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise: - réduit le taux de patients totalement soulagés, -augmente le risque de récurrences et d intolérance, - prolonge le handicap. Pour les triptans et les dérivés ergotés, il est recommandé d attendre l apparition de la céphalée pour traiter une crise avec aura (accord professionnel). 31

-L efficacité des TRIPTAN porte sur la céphalée et aussi sur les symptômes associés digestifs, sur la phono-photophobie. -les 4 questions classiques de la cs post prescription de TRIPTAN - Etes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise? - Ce médicament est-il bien toléré? - Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse - La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales et professionnelles? - Analyse de l agenda : Pour tous les patients, il faut comptabiliser le nombre total de prises de traitement de crise par mois afin de repérer une utilisation abusive, fréquente chez les migraineux et susceptible d entraîner des céphalées chroniques par abus médicamenteux. 32

- Si après AINS et TRIPTAN, il persiste un fond douloureux, il est recommandé lors de la survenue de la prochaine crise de démarrer par le TRIPTAN dès le début du mal de tête - Pour juger de l efficacité du TRIPTAN, il faut au moins l utiliser trois ou quatre fois et toujours dès le début du mal de tête. - Le TRIPTAN peut être prescrit pendant la migraine cataméniale. - La ROTATION des TRIPTANS 33

Autres traitements de la crise le tartrate d ergotamine (grade B) ; la dihydroergotamine par voie per-nasale (grade A) ou injectable (grade B). 34

En cas de contre-indications des triptans, on utilise les AINS. En cas d inefficacité des triptans, on utilise parallèlement des AINS. Acétylsalicylate IV 1000mg Diclofénac (voltarène) Métamizol (Dipyrone) im iv 75mg 1000mg Paracétamol iv 1000mg En cas d urgence : status migraineux ( durée plus de 72 heures) HOSPITALISER 35

Traitement spécifique de la migraine avec aura Cinnarazine (sureptil) sublingual 50-75 gouttes (75 mg/ml) La cinnarazine est capable de réduire la durée de l aura. En cas de céphalées de plus de 12 heures : hospitaliser 36

Cephalalgia. 2010 Aug;30(8):933-42. Epub 2010 Mar 17. Intranasal sumatriptan powder delivered by a novel breath-actuated bidirectional device for the acute treatment of migraine: A randomised, placebo-controlled study. Abstract INTRODUCTION: Intranasal sumatriptan is an option for the treatment of migraine; however, nasal delivery using conventional spray pumps is suboptimal. METHODS: Adult subjects (n = 117) with migraine were enrolled in a multicentre, randomised, double-blind, parallel group, placebo-controlled study. A single migraine attack was treated in-clinic with sumatriptan 10 mg, sumatriptan 20 mg or placebo administered intranasally by a novel bi-directional powder delivery device when migraine was moderate or severe. RESULTS: A greater proportion of subjects who received sumatriptan were pain-free at 120 minutes compared with those who received placebo (10 mg/20 mg sumatriptan vs. placebo = 54%/57% vs. 25%, P <.05). Significant benefits were also observed for pain relief at 120 minutes (84%/80% vs. 44%, P <.001/.01) and as early as 60 minutes (73%/74% vs. 38%, P <.01) and for 48 hours sustained pain-free (P <.05). Treatment-related adverse events were rare, with a metallic taste being the most commonly reported (10%/13%). CONCLUSIONS: Sumatriptan nasal powder administered using the new device during a migraine attack was effective and well tolerated 37

TRAITEMENTS PREVENTIFS ou de FOND 38

Prévention non médicamenteuse Les meilleurs résultats, en termes de prévention de la migraine, sont obtenus en associant des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses : - la thérapie par le sport - la relaxation musculaire progressive de Jacobson. Les sports d endurance sous toutes leurs formes: le jogging, l aviron, la natation, le vélo, etc. sont tout particulièrement indiqués. La relaxation musculaire progressive de Jacobson : méthode qui contribue à prévenir la migraine et les céphalées de tension. Cette méthode de relaxation «par étapes» consiste en des exercices qui permettent au patient de se relaxer profondément, en contractant puis décontractant les groupes de muscles les uns après les autres. En prenant pleinement conscience de ce contraste entre l état de tension et l état de relâchement, le patient apprend à se relaxer profondément dès qu il ressent une tension. 39

ACUPUNCTURE Acute and chronic effects of acupuncture on : A randomized double blind study in Pierre Boutouyrie Background Acupuncture is an accepted treatment for migraine. Palpation of the radial pulses is one of the most important techniques in traditional Chinese medicine both for diagnosis and monitoring of treatment efficacy. The objective of the present study was to investigate the acute and chronic effects of acupuncture on the of patients suffering from severe. an acupuncture-induced vasodilatation was observed at the site of the in patients suffering from severe and naïve to acupuncture. The vasodilatation was maintained after chronic treatment. Condensed abstract This double-blind randomized, controlled trial aimed at showing the acute and chronic vasodilatory response to acupuncture in migrainers naïve to acupuncture. We show that real acupuncture is accompanied by acute and chronic of the, the chronic is inversely related to the level of pain at baseline. Acupuncture for Patients With Migraine A Randomized Controlled Trial Klaus Linde, MD; JAMA. 2005;293:2118-2125. Conclusion Acupuncture was no more effective than sham acupuncture in reducing migraine headaches although both interventions were more effective than a waiting list control. 40

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(29):A1512. [Preventive treatment for migraine] Mulleners WM, Migraine patients who experience an average of 2 or more attacks per month are eligible for preventive treatment as well as treatment for acute attacks. None of the currently available preventive drugs, such as betablockers, sodium valproate, topiramate and candesartan, were developed specifically for treating migraine, but were all originally intended for other indications. 50% of the migraine patients receiving preventive treatment can expect a 50% reduction in attacks, and the remaining attacks often seem to be less severe. The effects of the drugs are often unpredictable per individual, and side-effects frequently lead to early discontinuation of treatment. Drugs usually prescribed for cardiovascular disorders are often used. In the case of a disorder such as migraine with a high burden of disability, patients with cardiovascular or pulmonary comorbidity should receive medication that is optimally adjusted for both indications. The decision to offer preventative treatment is also made on the basis of the average attack duration, severity of the attacks, and response to attack treatment. Prior to initiating preventive treatment, the average attack frequency per month should be assessed, preferably by means of a headache diary over a number of months, as attack frequency is extremely variable. 41

Traitement de fond: Quand les céphalées sont fréquentes ou particulièrement sévères, un traitement prophylactique s impose. Traitement prophylactique avec le Topiramate Migraine = association de céphalées typiques + Signes et Symptômes autonomes. Quand le traitement prophylactique est insuffisant pour faire baisser la fréquence ou si effets secondaires insupportables, l utilisation du Topiramate peut être envisagée.. EPITOMAX 15,25,50,100 et 200mg TOPIRAMATE 25,50,100 et 200mg 42

Hadba Clin Neurol. 2010;97:207-15. Managing migraine associated with sensitization. Burstein R, Jakubowski M. The majority of migraineurs seeking secondary or tertiary medical care experience throbbing pain and cutaneous allodynia during the course of migraine. Underlying the origin of these symptoms are peripheral and central trigeminovascular neurons, whose cell bodies are located in the trigeminal ganglion and the spinal dorsal horn, respectively. The development of throbbing in the initial phase of migraine is mediated by sensitization of peripheral trigeminovascular neurons, whereas the development of cutaneous allodynia later in the attack is propelled by sensitization of central trigeminovascular neurons which, unfortunately, are not equipped to respond to triptans directly. Triptans appear to act presynaptically in the dorsal horn, such as to inhibit signal transmission from peripheral to central trigeminovascular neurons. Reining- in the central neurons using triptan treatment is possible as long as their excitability remains driven by incoming signals from the meninges, but not after they develop autonomous activity. Accordingly, attacks with allodynia can be effectively terminated, provided that the patient vigilantly resorts to triptan therapy before or soon after the onset of allodynia, but not after allodynia has become firmly established. On the other hand, allodynic patients who missed the critical window for effective triptan therapy can still be rendered pain-free using an intravenous infusion of non-steroidal anti-inflammatory drugs 43

Traitement intermittent Indication de prophylaxie à long terme : > 4 crises/mois et crises graves Accompagnement par le médecin, léger entraînement d endurance, hygiène de sommeil, arrêt du traitement, technique de focusing : technique d autoperception centrée sur le corps. Les autres techniques : controversées. Traitements recommandés : Béta-bloquants; anticalciques; tricycliques; anti-épileptiques; magnésium 30mmol; riboflavine 2x 200mg (vitamine B2). 44

TRAITEMENTS CRISE SEVERE 45

Acta Neurol Scand. 2010 Jun 21. Intravenous valproate sodium aborts migraine headaches rapidly. Shahien R, Saleh SA, Bowirrat A. Valproate sodium intraveineux Action rapide et efficace sur la crise de céphalée migraineuse. 36 patientes, hospitalisées avec une crise migraineuse aigue Traitement: perfusion de Valproate de Na. 900-1200 mg, Le meilleur temps: 50 min. A reduction in pain from severe or moderate to mild or no pain in 60 min was reported in 75% of patients. After treatment with valproate, headache severity was significantly decreased (P < 0.0001). No serious adverse events were reported. Valproate de Na 46

Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S29-31. La migraine est-elle une maladie? Cortelli P, Pierangeli G, Montagna P. The migraine attack is a reversible brain dysfunction characterized by pain autonomic symptoms and passive coping strategies consistent with sickness behavior. The migraine attack may be interpreted as an example of genetically determined adaptive behavioral response to internal or external stressors that it is orchestrated by a threatened brain. In this view, the migraine attack itself may not be categorized as a disease, i.e., a deviation from or interruption of the normal structure or function of the brain but it may turn into a disease in an allostatic perspective, when the repeated migraine attacks start maladaptive mechanisms (inefficient turning on or shutting off of the mechanisms underlying the migraine attack) that resulted in a chronic pain of the brain 47

Classification des diagnostics différentiels de la migraine chronique. 48

Hémicrânia Continua - Strictement unilatérale -Fond douloureux permanent - Intensité modérée avec des paroxysmes+signes sympathiques -Sensible à l Indométhacine Migraine Chronique -Céphalée unilatérale -Migraine»pulsatile» -Intensité modérée/sévère -Aggravation par l activité physique de routine CCQ de novo - Céphalée bilatérale -début récent (moins de 3 jours) et persistant, - les caractéristiques de la douleur n affirment pas le diagnostic Céphalée de tension - Céphalée bilatérale - À type de pression - intensité faible à modérée - Non aggravé par l activité physique de routine 49

Augmentation des taux sériques du BDNF (brain-derived neurotropic factor) pendant la crise migraineuse. Implication des cytokines inflammatoires et du brainderived neurotropic factor (BDNF) dans la génération de la migraine. Comparer les niveaux sériques du TNF-alpha, récepteurs TNF1 et 2 (stnf-r1 and stnf-r2), et du BDNF pendant la crise migraineuse et pendant les intervalles libres. Technique: ELISA. Résultats: Pas de différence significaive dans les niveaux sériques de TNF-alpha, stnf-r1 and stnf-r2 pendant la crise migraineuse et pendant les intervalles libres. Mais le niveau sérique du BDNF était significativement élevépendant la crise migraineuse que pendant l inntervalle libre. Prochaine étape: comprendre l implication du BDNF dans la crise migraineuse. 50