UNIVERSITÉ DENIS DIDEROT - PARIS 7 GROUPE HOSPITALIER BICHAT-CLAUDE BERNARD «Actualités dans l AVC : endovasculaire, thrombolyse, craniectomie, reco hématomes»
Thérapeutiques de phase aigue pour l ischémie
Nogueira AJNR 2009
rt-pa IV (Actilyse) est le seul traitement de phase aigue recommandé Endovasculaire est en évaluation IA efficace pour les patients entre 3 et 6 heures pour les occlusions de l ACM
<3 heures, rt PA, 0.9mg/kg (max 90 mg), Hémorragie: 6.4% (rt PA) vs 0.6% (placebo) Mortalité à 3 mois: 17% (rt PA) vs 21% (placebo) NINDS NEJM 1995
Thrombolyse IV, NINDS study 26 25 27 21 = 13% P = 0.019 NNT = 8 39 21 23 17 NINDS-B (n=333) NINDS-A (n=291) NINDS rt-pa Trial, N Engl J Med 1995
Thrombolyse IV, Réocclusion 60 pts, occlusion ACM, NIHSS médian : 16, recanalisavon après rt PA IV (complète: 30%, parvelle: 48%, aucune 22%) Réocclusion dans 34%
Thrombolyse IV, Réocclusion Conséquence sur le handicap et la mortalité à 3 mois Pas de recanalisa<on Réocclusion précoce Recanalisa<on stable
139 patients (112 avec occlusion artérielle), rt-pa IV Recanalisation à 60 min sur angiographie Del Zoppo et al Ann Neurol 1992;32:78-86
374 pts traités par rt PA IV, 142 min Saqqur et al stroke 2007
Elargir la fenêtre thérapeutique Réduire la dose de fibrinolytique Augmenter la concentration in situ Action mécanique sur le caillot Taux de recanalisation plus élevés Contre-indications au rt-pa
Thrombolyse IA, PROACT II Furlan Jama 1999
Control (n=59) R-ProUK (n=121) PROACT II study, Furlan et al Jama 1999
Stent auto-expansif rétractable: «pontage» endovasculaire Roth C Stroke 2010
Smith et al Stroke 2005 Furlan et al Jama 1999 Grunwald et al Eur J Neurol 2009
Thrombectomie: impact du site d occlusion et thrombolyse Impact du site d occlusion. Influence du traitement combiné avec la thrombolyse. OR pour Rankin 2 = 1.99 (IC 95%: 1,23-3.22) Rouchaud et al., Stroke 2011
Pts «modérés» % Pts «graves» Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):695 7.
Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):695 7.
Infarctus cérébral dans les 3 heures Pas d occlusion artérielle = thrombolyse IV Occlusion artérielle = thrombolyse IV+IA Mazighi et al Lancet Neurol 2009
Thrombolyse combinée et bénéfice clinique Patients non répondeurs au rt-pa IV 42 pts traités IV-IA, 84 contrôles Rubiera et al Stroke 2011
Mazighi et al Lancet Neurol 2009
Individualisation du risque de revascularisation Kastrup et al Stroke 2008
Conclusion Une revascularisation rapide est l objectif principal La recanalisation obtenue avec les dispositifs de thrombectomie ne sont pas toujours associés avec une évolution favorable La recanalisation n est pas toujours associée à une évolution favorable en cas d embolisation distale ou de transformation hémorragique Les outils d imagerie devront permettre d identifier les patients à risque d hémorragie après recanalisation
Infarctus «malin» Hémicrâniectomie chirurgicale décompressive Infarctus dits «malins»: très œdèmateux (élévation de la PIC) avec effet de masse et engagement Evolution souvent fatale et précoce Taux de mortalité: 80% Particulièrement sévère chez les patients jeunes
Hémicrâniectomie chirurgicale décompressive Evaluée et démontrée dans une méta-analyse des trois essais randomisés européens: DESTINY(étude allemande), DECIMAL (étude française) et HAMLET (étude danoise), âge 18-60 ans But: estimer les effets de la chirurgie décompressive sur la survie et le devenir fonctionnel 93 patients inclus dont 51 craniectomies Mortalité: 21% pour craniectomie vs 71% mrs score 2 ou 3: 43% versus 21% non opérés Réduction de la mortalité et augmentation du nombre de patients avec un devenir fonctionnel favorable après un infarctus sylvien malin Vahedi, Lancet Neurol 2007 Vahedi, Stroke 2007
Indications de l hémicrâniectomie Critères retenus pour discuter la chirurgie Décision dans un délai de 24-48 heures après le début des symptômes, troubles de la vigilance précoces, score NIHSS > 16, volume d infarctus > 145 cm 3 sur l IRM en séquence de diffusion Concertation avec les proches et discussion collégiale Donc: patients jeunes < 60 ans (DECIMAL II en cours pour patients plus âgés) infarctus étendu dont l évolution est rapidement défavorable sur le plan clinique et radiologique la localisation (hémisphérique droite ou gauche) Juttler, Int J Stroke 2011
Prise en charge des hémorragies intracérébrales (HIC) spontanées
Hémorragies intracérébrales Représentent environ 10-15% des AVC Aggravation neurologique: 25% des patients dans les 24 premières heures 1. expansion hématome (dans les 6h) 2. oedème cérébral (24-48h) 38% de survivants à 1 an 3 facteurs de mauvais pronostic taille de l hématome tr. conscience (Glasgow) saignement intraventriculaire Taux de récidive hémorragique: entre 2,4 et 4% par an Broderick, Stroke1993 Kazui, Stroke 1996 Passero, Neurology 2003
Prise en charge des HIC Où? Unités Neuro-Vasculaires: efficacité / services de soins classique Mortalité à 1 mois 39 % vs 63%, retour à domicile: 27% vs 14 % Réanimation si besoin Ronning 2001 AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41
Prise en charge de la pression artérielle AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41 Shellinger 2003, Qureshi 2005
Contrôle des facteurs aggravants Glycémie Hyperglycémie à l admission: facteur de mauvais pronostic (handicap et décès) chez les patients diabétiques ou non Risque d hypoglycémie ++ Niveau de glycémie, durée du traitement... restent à définir Autres facteurs hyperthermie: facteur de mauvais pronostic si hyperthermie prolongée traitement des crises comitiales (10% des HIC), pas de traitement prophylactique hypoxie/hypercapnie hyponatrémie AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41 Fogelholm R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76: 349 353 Kimura K et al. J Neurol Sci. 2007;255:90 94; Passero et al. Neurology. 2003;61:1351 1356.
Prise en charge neurochirurgicale Mendelow, Lancet 2005 Adams, Neurology 1998 Kobayashi, Neurosurgery 1994
Prise en charge de l hémostase Malade sous AVK: ANTAGONISATION +++ Le plus rapidement possible +++ Vitamine K1 intraveineux lent ou per os: 5 à 10mg PPSB 25 UI/kg soit 1 ml/kg En 2001 (étude de pratique française), seulement 50% des patients avec une HIC et traités par AVK avaient ce traitement Héparine non fractionnée Sulfate de protamine (1 mg pour 100UI d héparine) Thrombopénie Plaquettes 0,7 10 11 /7 kg (objectif 100 000 plaquettes) Ansell, Chest 2004 AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41
Pas de bénéfice pour Mesure directe de la PIC (pas d efficacité en terme de mortalité), reste très controversée (AHA: si GCS<9, recommandations 2010: si GCS<8) Agents osmotiques: mannitol (preuve efficacité= 0 mais recommandé par AHA), glycérol, SSH Mannitol à 1,4 g/kg si engagement «to buy time» quand signe d engagement ou troubles de la conscience Corticoïdes Facteur VII recombinant: Etude FAST 841 patients Placebo vs rfviia Réduction taille hématome Mais pas de la mortalité Cruz 2002 AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41 S.Mayer, NEJM 2005 et 2008
Mesures générales AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41 Lacut, Neurology 2005 Dennis, Lancet 2005
Conclusion La prise en charge des hémorragies cérébrales est: urgente multidisciplinaire 1/4 des patients s aggravent dans les 24 premières heures: intérêt d une surveillance en milieu spécialisé Des mesures spécifiques peuvent être envisagées (chirurgie, antagonisation ) mais doivent être associées à la prise en charge des facteurs aggravants, en particulier l hypertension artérielle.