Prestations et tarifs applicables au 01/01/09 Régime local de Sécurité sociale d Alsace Moselle

Prestations et tarifs applicables au 01/01/09 Régime local de Sécurité sociale d Alsace Moselle > Actes médicaux courants Les prestations et services de l offre santé Mgen Filia Prestations 1 Remboursements Sécurité sociale + Mgen Filia 2 Honoraires médicaux 3 (médecins, sages-femmes, soins externes, radiologie, kinésithérapeutes, infirmiers ) Analyses et examens de laboratoire Pharmacie vignette blanche Pharmacie vignette bleue Transport Cas particulier : actes techniques réalisés dans le parcours de soins des médecins ayant signé l option de coordination > Hospitalisation jusqu à 115 % BR Prestations Remboursements Sécurité sociale + Mgen Filia 2 dans le réseau conventionné 4 hors réseau conventionné Honoraires et frais médicaux aucun reste à charge 3 Frais de séjour 3 3 Forfait journalier 16 E/jour 16 E/jour (12 E en psychiatrie) (12 E en psychiatrie) Chambre particulière aucun ou peu de reste à charge 23 E/jour Frais d accompagnement 5 aucun reste à charge 15 E/jour > Dentaire Prestations Remboursements Sécurité sociale + Mgen Filia 2 dans le réseau conventionné Soins dentaires Orthodontie - prise en charge par la SS 419,85 E 232,20 E - non prise en charge par la SS 311 E 0 E - par couronne provisoire 48,90 E 0 E Couronne céramo-métallique - prise en charge par la SS 407,50 E 188,13 e - non prise en charge par la SS 407,50 E 107 E Couronne métallique - prise en charge par la SS 244,50 E 188,13 e - non prise en charge par la SS 244,50 E 107 E Inlay core 214,47 E 214,47 E Inlay core à clavette 252,09 E 252,09 E > Optique hors réseau conventionné Prestations Remboursements Sécurité sociale + Mgen Filia 2 Monture + verres classiques unifocaux Monture + verres de forte correction progressifs ou multifocaux Lentilles (dont jetables) prises en charge par la SS Lentilles (dont jetables) non prises en charge par la SS 90 % BR + 110 E/an 90 % BR + 170 E/an 90 % BR et jusqu à 184 E/an jusqu à 108 E/an > Appareillage, prothèses et dispositifs médicaux Prestations Remboursements Sécurité sociale + Mgen Filia 2 Prothèses auditives Autres (prothèses oculaires et capillaires, fauteuil roulant ) Accessoires, pansements, petits appareillages et orthopédie 90 % BR + 457 E (par appareil) 100 % à 150 % BR M 2624 MGEN - AM - 12/2008

> Autres prestations Prestations Remboursements Sécurité sociale + Mgen Filia 2 Contraceptifs non pris en charge par la SS (par année civile) Sevrage tabagique pris en charge par la SS (une seule fois durant l adhésion) Allocation de solidarité maternité/adoption > Aide aux personnes 40 E/personne 100 E/personne/an 160 E En cas d immobilisation suite à un accident corporel ou une maladie non chronique, les prestations sont prises en charge par l assistance MAIF 24 h/24 et 7 j/7 : réalisation des tâches ménagères : ménage, préparation des repas, entretien du linge ; garde des enfants bénéficiaires de moins de 15 ans ; accompagnement à l école ; remboursement des frais de soutien pédagogique jusqu à la reprise des cours ; déplacement et hébergement d un proche ; location d un téléviseur dans la chambre d hôpital ; garde des animaux familiers ; aide aux démarches consécutives au décès et avance de fonds d un montant maximal de 1 500 E remboursable dans un délai d un mois pour faire face aux dépenses immédiates. 1 - Hors participation forfaitaire obligatoire sur les actes médicaux et la biologie (1 e) et les franchises médicales : 0,50 e/boîte de médicament, 0,50 e/acte paramédical et 2 e par transport sanitaire. Votre mutuelle responsable Mgen Filia ne peut pas les rembourser. 2 - Sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés et sur la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale au 01/01/2009 (tarif de référence sur lequel se fonde la Sécurité sociale pour rembourser à hauteur d un certain pourcentage). 3 - Prise en charge de la participation forfaitaire obligatoire de 18 e pour les actes d un montant supérieur ou égal à 91 e. 4 - Suivant les conditions négociées. 5 - Accompagnement d un enfant de moins de 14 ans hospitalisé dans un établissement de court séjour. La cotisation de l offre santé Mgen Filia Le montant de la cotisation est évalué en fonction de l âge du cotisant au moment de son adhésion ou de l extension de la couverture familiale choisie (régime local de Sécurité sociale d Alsace Moselle). La cotisation évolue ensuite chaque année en fonction de l âge. Tarifs applicables au 01/01/09 Âge Cotisation Âge Cotisation Âge Cotisation mois de 19 ans 186 34 ans 280 50 ans 428 19 ans 191 35 ans 287 51 ans 445 20 ans 193 36 ans 295 52 ans 455 21 ans 198 37 ans 303 53 ans 463 22 ans 203 38 ans 311 54 ans 472 23 ans 208 39 ans 319 55 ans 482 24 ans 214 40 ans 342 56 ans 493 25 ans 220 41 ans 356 57 ans 503 26 ans 226 42 ans 362 58 ans 514 27 ans 232 43 ans 369 59 ans 523 28 ans 239 44 ans 377 60 ans 534 29 ans 244 45 ans 390 61 ans 545 30 ans 252 46 ans 399 62 ans 557 31 ans 258 47 ans 405 63 ans 571 32 ans 265 48 ans 411 64 ans 584 33 ans 273 49 ans 421 65 ans 599 La MAIF assure le risque assistance à domicile et la MGEN le risque complémentaire santé, pour le compte de la mutuelle santé Mgen Filia. MGEN - n 775 685 399 - Mgen Filia - n 440 363 588-3 square Max Hymans - 75748 Paris cedex 15 -Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité MAIF - société d assurance mutuelle à cotisations variables - 79038 Niort cedex 9 Filia-MAIF - société anonyme au capital de 114 337 500 E entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 (87 B 108) - 79076 Niort cedex 9 Entreprises régies par le Code des assurances www.maif.fr

Notice d information contrat d assurance assistance à domicile Mgen Filia/MAIF Mgen Filia représentée par son président Monsieur Jean-Michel Laxalt (ci-après dénommée, «le souscripteur») a souscrit un contrat d assurance assistance à domicile en cas d accident corporel, de maladie non chronique ou de décès auprès de MAIF et Filia-MAIF représentées par leur président Monsieur Roger Belot (ci-après dénommées, «l assureur»). Le contrat est régi par le Code des assurances. I- Dispositions générales Article 1 - Objet du contrat Le contrat a pour objet de faire bénéficier l ensemble des membres participants et leurs bénéficiaires des garanties d assistance à domicile souscrites par Mgen Filia auprès de la MAIF. Article 2 - Bénéficiaires des garanties Pour l ensemble des garanties du présent contrat, les bénéficiaires sont : - les membres participants relevant de l article 5 des statuts de Mgen Filia, - leurs bénéficiaires relevant de l article 10 des statuts de Mgen Filia. Article 3 - Prise d effet et durée des garanties La garantie prend effet au jour de l adhésion auprès du souscripteur et cesse le 31 décembre suivant. Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduction à chaque 1 er janvier. La garantie cesse de produire ses effets : - à la date à laquelle l assuré perd la qualité de membre participant ou de bénéficiaire du souscripteur, - à la date d effet de résiliation du contrat par le souscripteur ou l assureur, - en cas de non-paiement de la prime par le souscripteur. Article 4 - Montant de la prime La garantie est accordée moyennant le paiement d une prime annuelle égale à une cotisation de 2 euros par membre participant et bénéficiaire de Mgen Filia. Pour les membres participants et bénéficiaires ouvrant droit aux prestations Mgen Filia en cours d année, la prime est calculée en fonction d une cotisation au prorata du nombre de mois restant à courir sur l année d adhésion ou d extension de la couverture familiale. Article 5 - Paiement des cotisations Le souscripteur est chargé auprès des assurés de la collecte des cotisations. à l égard de l assureur, seul le souscripteur est tenu au paiement de la prime. II- Contenu des garanties Article 6 - Les personnes et prestations garanties Pour la mise en œuvre des prestations, la MAIF garantit le membre participant ou bénéficiaire en cas d accident corporel, de maladie non chronique ou de décès consécutif à un accident ou une maladie. Par maladie chronique, on entend une maladie diagnostiquée depuis plus de 3 mois, et dont le délai de guérison médicalement prévisible est supérieur à 3 mois. 6.1 - Accident corporel ou maladie non chronique d un membre participant ou bénéficiaire Et s il en résulte une immobilisation à domicile supérieure à 5 jours (ou 2 jours s il s agit d un bénéficiaire enfant) ou une hospitalisation supérieure à 24 heures (ou 8 jours s il s agit d une maternité), les prestations sont les suivantes : - garde des bénéficiaires enfants de moins de 15 ans (en conformité avec les autres garanties d assistance MAIF). Cette garde est assurée par des personnels spécialisés, à concurrence de 30 heures réparties sur un mois ou, dans la même limite financière, grâce au déplacement d un proche au domicile, ou encore grâce au transport des bénéficiaires enfants chez ce proche, - conduite à l école des bénéficiaires enfants 2 fois par jour pendant 5 jours, - déplacement d un proche au chevet du membre participant ou du bénéficiaire, ainsi qu hébergement de ce proche, à concurrence d un total de 300 euros, - réalisation des tâches ménagères (ménage, préparation des repas, entretien du linge) à concurrence de 30 heures réparties sur un mois, - garde des animaux familiers (chiens, chats) en pension animalière, ou entretien de ces animaux au domicile, à concurrence d un mois, - location d un téléviseur dans la chambre d hôpital, à concurrence d un mois, - remboursement des frais de soutien pédagogique jusqu à la reprise des cours : cette prestation peut être servie, si le bénéficiaire enfant, en classe de primaire ou de secondaire est immobilisé plus de deux semaines, jusqu à la reprise de la classe pendant l année scolaire en cours et à l exclusion des périodes non scolaires (vacances, fériés, journées libérées, mercredis libres...), sous la forme de cours particuliers donnés à domicile, à concurrence de 3 heures et de 75 euros par jour ouvrable. 6.2 - Décès d un membre participant ou bénéficiaire par suite d accident ou maladie Les prestations sont les suivantes, dans les conditions prévues à l article 6.1 : - garde des bénéficiaires enfants de moins de 15 ans, - réalisation des tâches ménagères à concurrence de 30 heures réparties sur un mois, - garde des animaux familiers (chiens, chats) en pension animalière, ou entretien de ces animaux à domicile à concurrence d un mois, - aide aux démarches, - de plus, une avance de fonds d un montant maximum de 1 500 euros et remboursable dans un délai d un mois, peut être consentie pour aider à faire face aux dépenses immédiates. III - Dispositions communes aux garanties Article 7 - Territorialité Pour les membres participants ou bénéficiaires domiciliés en France métropolitaine, les garanties sont mises en œuvre dans les limites du territoire métropolitain. Pour les membres participants ou bénéficiaires domiciliés dans un Dom, les garanties sont mises en œuvre dans les limites de ce département. Article 8 - Exclusions Sont exclus de l ensemble des garanties : 8.1 - Les sinistres de toute nature : 8.1.1 - provenant de la guerre civile ou étrangère, 8.1.1.1 - aux termes de l article L 121-8 du Code des assurances, le membre participant ou bénéfciaire des garanties doit prouver que le sinistre résulte d un fait autre que le fait de guerre étrangère ; il appartient à la mutuelle de prouver que le sinistre résulte de la guerre civile ; 8.1.1.2 - demeurent toutefois garantis les sinistres résultant d acte de terrorisme, d attentats, d émeutes ou de mouvements populaires commis sur le territoire national ; 8.1.2 - résultant de la dessiccation et/ou de la réhydratation des sols, tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz-de-marée et autres cataclysmes, exception faite des événements entrant dans le champ d application de la loi n 82-600 du 13.07.82 relative à l indemnisation des victimes de catastrophes naturelles ; 8.1.3 - causés ou aggravés par des armes ou engins destinés à exploser par modification de la structure du noyau ou déchet radioactif, ou par toute autre source de rayonnement ionisant. M 7142 MGEN - PREST. AD 14-11/2006 - Mutuelle n 440 363 588 soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.

8.2 - Les dommages résultant : - de la faute intentionnelle ou dolosive du membre paticipant ou bénéficiaire des garanties, - de sa participation active à un acte illicite constituant un crime ou un délit. IV - Déclaration et règlement des sinistres Article 9 - Déclaration de sinistre Sous peine de déchéance, et sauf cas fortuit ou de force majeure, le membre participant ou le bénéficiaire est tenu de déclarer, par tous moyens à Mgen Filia, tout événement susceptible de mettre en jeu l une des garanties d assistance, dans les cinq jours de sa survenance. En cas de non-respect de ce délai, la MAIF ne peut opposer à l assuré la déchéance pour déclaration tardive qu à la condition de démontrer le préjudice qui résulte pour elle de ce retard. Le membre participant ou le bénéficiaire doit également : - fournir tous les éléments permettant la mise en cause de la responsabilité d un tiers, - transmettre sans délai toute communication relative à un événement garanti, - se conformer aux instructions nécessaires à la conservation des intérêts de la MAIF. En cas de manquement du membre participant ou du bénéficiaire à ces obligations, la MAIF est fondée à réclamer (ou à retenir sur les sommes dues) l indemnité correspondant au préjudice ainsi causé. Article 10 - Sanctions Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle est sanctionnée par la nullité du contrat pour le membre participant ou le bénéficiaire fautif, conformément aux dispositions de l article L 113-8 du Code des assurances. La MAIF informera Mgen Filia de toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de l un de ses membres participants ou bénéficiaires afin qu elle puisse prononcer la nullité du contrat conformément à l article 16 de ses statuts. Toute omission ou inexactitude dans la déclaration des circonstances entraîne, si elle est constatée avant sinistre, soit la déchéance de la garantie au titre du sinistre concerné, soit la résiliation du contrat par la MAIF pour le membre participant ou le bénéficiaire fautif. En cas de résiliation, la MAIF procédera à l information de Mgen Filia telle que décrite ci-dessus. Article 11 - Demande d intervention au titre de la garantie La demande de prestation adressée par le membre participant ou le bénéficiaire à Mgen Filia par téléphone ou tout autre moyen, est transférée après vérification des garanties à la MAIF. En dehors des heures d ouverture du plateau téléphonique Mgen Filia, un serveur vocal dirige les demandes d assistance vers la MAIF qui procède à la vérification de l appartenance du sinistré au groupe assuré. Le plateau téléphonique d assistance MAIF est disponible 24 heures sur 24. Après évaluation des besoins, telle que définie ci-après, la MAIF fait intervenir rapidement auprès de l assuré le réseau de prestataires déterminés et procède directement au règlement auprès de ces intervenants. Les dépenses directement engagées par l assuré, après accord préalable du plateau d assistance, lui seront réglées sur présentation des justificatifs originaux. Article 12 - évaluation des dommages La mise en œuvre des prestations est appréciée avec le membre participant ou le bénéficiaire lors de leur appel en fonction de l aide rendue nécessaire par l événement garanti. Les dépenses engagées sans accord préalable du plateau d assistance ne sont pas remboursées a posteriori. Les prestations n ont pas vocation à se substituer aux solidarités naturelles de famille ou de voisinage, ou aux prestations dues par les organismes sociaux ou les employeurs ou aux garanties souscrites auprès du groupe MAIF. Article 13 - Subrogation- Recours du la MAIF Conformément aux dispositions légales en vigueur, la mutuelle qui a versé les indemnités est subrogée jusqu à concurrence des sommes versées dans les droits et actions du membre participant ou du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu au paiement. V - Dispositions diverses Article 14 - Prescription Toutes les actions dérivant du présent contrat sont prescrites, c est-à-dire ne peuvent plus être exercées, au-delà de deux ans à compter de l événement qui leur donne naissance (articles L 114-1 et L 114-2 du Code des assurances). Article 15 - Information des assurés Le souscripteur est tenu de remettre à l assuré une notice établie par l assureur qui définit les garanties et leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre. Le souscripteur est tenu d informer l assuré par écrit des modifications apportées à ses droits et obligations. Article 16 - Autorité chargée du contrôle des assurances et des mutuelles L Acam, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 est chargée du contrôle de la MAIF. Article 17 - Informatique et libertés Outre les informations exigées pour l adhésion et qui sont gérées par Mgen Filia, les informations recueillies à l occasion de la mise en œuvre des garanties au titre de l assurance assistance, sont gérées exclusivement par la MAIF. Conformément à la loi du 6 janvier 1978, l assuré peut en demander la communication ou la rectification en s adresant au secrétariat général de la MAIF - 79038 Niort cedex 9. Mgen Filia - mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - n 440 363 588 3 square Max-Hymans - 75748 Paris cedex 15 MAIF - société d assurance mutuelle à cotisations variables - 79038 Niort cedex 9 Filia-MAIF - société anonyme au capital de 114 337 500 E entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 79076 Niort cedex 9 Entreprises régies par le Code des assurances ENSEMBLE POUR VOTRE SANTé

Demande d adhésion à Mgen Filia dans le cadre du partenariat MAIF/MGEN Feuillet 1 à envoyer à Mgen Filia BP 34363-34196 Montpellier cedex 5 (liste des pièces à fournir au verso) Vous 5 Je demande mon adhésion à Mgen Filia conformément aux statuts Êtes-vous conjoint d un mutualiste Mgen Filia 1 : 5 oui 5 non Si oui, indiquez ses nom et prénom N Sécurité sociale Régime local Alsace Moselle 1 oui 5 non 5 M 1 5 Mme 5 Mlle 5 Nom Prénom Date de naissance Nom de jeune fille Sexe 2 : M - F Situation familiale 2 : célibataire - marié(e) - séparé(e) - divorcé(e) - veuf(ve) - pacsé(e) - concubin(e) depuis le Adresse Code postal Localité Téléphone E-mail En indiquant votre numéro de téléphone et/ou votre adresse électronique, vous acceptez de recevoir des informations sur l offre Mgen Filia par voie électronique. Profession : voir code au verso Employeur Assuré(e) MAIF ou Filia-MAIF n : Adhérent(e) Parnasse-MAIF n : 1 Cocher la case correspondante 2 Entourer la mention correcte Votre conjoint, vos enfants Ne mentionnez votre conjoint et vos enfants que si vous souhaitez leur adhésion. Si vos enfants de plus de 18 ans souhaitent adhérer, veuillez remplir une autre demande d adhésion. 5 Mon conjoint demande son adhésion à Mgen Filia 5 Je demande l'extension de ma couverture familiale à mon (mes) enfant(s) ci-contre désigné(s) 1 2 3 4 Nom 3 Prénom Date Sexe Profession/ de naissance M-F Employeur du conjoint 4 G R A T U I T G R A T U I T N Sécurité sociale 3 Nom marital et nom de jeune fille pour la conjointe 4 Voir code au verso Mode de paiement des cotisations 5 par prélèvement(s) selon l échéancier qui me parviendra ultérieurement sur mon compte bancaire (autorisation de prélèvement ci-dessous à remplir) 5 en une seule fois 5 échelonné en 10 fois maximum jusqu à la fin de l année civile en cours 5 par chèque, en une seule fois, pour le montant total de la cotisation, qui me sera réclamée ultérieurement. Versement des prestations Vos prestations et éventuellement celles de votre famille seront versées sur le compte bancaire de votre choix. Je certifie l'exactitude de la présente déclaration. Je déclare avoir pris connaissance des statuts, règlements de Mgen Filia, des montants de cotisation en annexe du bulletin d adhésion et de la notice d information sur le contrat d assurance collective Mgen Filia/Maif sur la prestation d aide aux personnes. Ces documents m ont été remis ce jour avant signature de mon bulletin d adhésion. Je demande mon adhésion et celle des bénéficiaires désignés à Mgen Filia, conformément aux statuts à compter du 01 200 5 à, le SIGNATURE(S) : Vous Votre conjoint 6 5 à compléter obligatoirement 6 S'il demande son adhésion à Mgen Filia Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, les informations demandées, à l exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l usage interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d accès, de rectification et d opposition auprès de Mgen Filia - Gestion Cnil - BP 34363-34196 Montpellier cedex 5. L Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (Acam), 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09, est chargée du contrôle de la MGEN. Les relations entre la mutuelle et l adhérent sont régies par le droit français et écrites en langue française. L ensemble des informations portées au bulletin unique d adhésion sont valables jusqu au 31/12/2009. Le feuillet 1 du bulletin d adhésion doit être obligatoirement envoyé à Mgen Filia - BP 34363-34196 Montpellier cedex 5, accompagné des pièces à joindre. Le feuillet 2 est à conserver par vos soins. Toute demande de réclamation doit être formulée auprès de : Mgen Filia, Gestion des réclamations - BP 34363-34196 Montpellier cedex 5. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l'organisme créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec l'organisme créancier. NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR COMPTE A DÉBITER Codes Établiss t Guichet Numéro du compte Date Signature Clé RIB NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER MGEN 3 square Max-Hymans 75748 Paris cedex 15 N NATIONAL D ÉMETTEUR 141.941 NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER Prière de joindre obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou de Caisse d Épargne (RICE). BA Mgen Filia 12/2008 - Mutuelle n 440 363 588 soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.

Demande d adhésion à Mgen Filia dans le cadre du partenariat MAIF/MGEN Feuillet 2 à conserver Vous 5 Je demande mon adhésion à Mgen Filia conformément aux statuts Êtes-vous conjoint d un mutualiste Mgen Filia 1 : 5 oui 5 non Si oui, indiquez ses nom et prénom N Sécurité sociale Régime local Alsace Moselle 1 oui 5 non 5 M 1 5 Mme 5 Mlle 5 Nom Prénom Date de naissance Nom de jeune fille Sexe 2 : M - F Situation familiale 2 : célibataire - marié(e) - séparé(e) - divorcé(e) - veuf(ve) - pacsé(e) - concubin(e) depuis le Adresse Code postal Localité Téléphone E-mail En indiquant votre numéro de téléphone et/ou votre adresse électronique, vous acceptez de recevoir des informations sur l offre Mgen Filia par voie électronique. Profession : voir code au verso Employeur Assuré(e) MAIF ou Filia-MAIF n : Adhérent(e) Parnasse-MAIF n : 1 Cocher la case correspondante 2 Entourer la mention correcte Votre conjoint, vos enfants Ne mentionnez votre conjoint et vos enfants que si vous souhaitez leur adhésion. Si vos enfants de plus de 18 ans souhaitent adhérer, veuillez remplir une autre demande d adhésion. 5 Mon conjoint demande son adhésion à Mgen Filia 5 Je demande l'extension de ma couverture familiale à mon (mes) enfant(s) ci-contre désigné(s) 1 2 3 4 Nom 3 Prénom Date Sexe Profession/ de naissance M-F Employeur du conjoint 4 G R A T U I T G R A T U I T N Sécurité sociale 3 Nom marital et nom de jeune fille pour la conjointe 4 Voir code au verso Mode de paiement des cotisations 5 par prélèvement(s) selon l échéancier qui me parviendra ultérieurement sur mon compte bancaire (autorisation de prélèvement ci-dessous à remplir) 5 en une seule fois 5 échelonné en 10 fois maximum jusqu à la fin de l année civile en cours 5 par chèque, en une seule fois, pour le montant total de la cotisation, qui me sera réclamée ultérieurement. Versement des prestations Vos prestations et éventuellement celles de votre famille seront versées sur le compte bancaire de votre choix. Je certifie l'exactitude de la présente déclaration. Je déclare avoir pris connaissance des statuts, règlements de Mgen Filia, des montants de cotisation en annexe du bulletin d adhésion et de la notice d information sur le contrat d assurance collective Mgen Filia/Maif sur la prestation d aide aux personnes. Ces documents m ont été remis ce jour avant signature de mon bulletin d adhésion. Je demande mon adhésion et celle des bénéficiaires désignés à Mgen Filia, conformément aux statuts à compter du 01 200 5 à, le SIGNATURE(S) : Vous Votre conjoint 6 5 à compléter obligatoirement 6 S'il demande son adhésion à Mgen Filia Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, les informations demandées, à l exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l usage interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d accès, de rectification et d opposition auprès de Mgen Filia - Gestion Cnil - BP 34363-34196 Montpellier cedex 5. L Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (Acam), 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09, est chargée du contrôle de la MGEN. Les relations entre la mutuelle et l adhérent sont régies par le droit français et écrites en langue française. L ensemble des informations portées au bulletin unique d adhésion sont valables jusqu au 31/12/2009. Le feuillet 1 du bulletin d adhésion doit être obligatoirement envoyé à Mgen Filia - BP 34363-34196 Montpellier cedex 5, accompagné des pièces à joindre. Le feuillet 2 est à conserver par vos soins. Toute demande de réclamation doit être formulée auprès de : Mgen Filia, Gestion des réclamations - BP 34363-34196 Montpellier cedex 5. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l'organisme créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec l'organisme créancier. NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR COMPTE A DÉBITER Codes Établiss t Guichet Numéro du compte Date Signature Clé RIB NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER MGEN 3 square Max-Hymans 75748 Paris cedex 15 N NATIONAL D ÉMETTEUR 141.941 NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER Prière de joindre obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou de Caisse d Épargne (RICE). BA Mgen Filia 12/2008 - Mutuelle n 440 363 588 soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.

Documents à joindre au bulletin d adhésion Relevé d identité bancaire original (pour chacun des comptes, si différents pour le versement des prestations et le prélèvement des cotisations). Autorisation de prélèvement. Copie de l attestation de droits Sécurité sociale en cours de validité de chacun des assurés sociaux. Certificat de radiation ou d appartenance à une complémentaire santé pour chacun des adhérents afin d éviter l application d un délai d attente sur certaines prestations (les personnes qui ont déjà été adhérentes à la MGEN n ont pas à fournir ce document). Liste des professions 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 1 1 Agriculteurs exploitants Artisants, commerçants, chefs d entreprise (de 10 salariés et plus) Professions libérales Cadres de la fonction publique Cadres administratifs et techniques d entreprise (dont ingénieurs) Profession de l information, des arts et des spectacles Professeurs, professions scientifiques Professions intermédiaires Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés Professions intermédiaires de la santé et du travail social Professions intermédiaires de la fonction publique Professions intermédiaires des entreprises : administratives, commerciales et techniques (techniciens, contremaîtres, agents de maîtrise) 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 0 1 2 0 2 2 0 3 2 0 4 2 0 5 2 0 6 Employés Employés de la fonction publique Employés d entreprise et de commerce Personnels des services directs aux particuliers Ouvriers Ouvriers (non agricoles) Ouvriers agricoles Sans activité Retraités Étudiants Femmes, hommes au foyer En recherche d emploi ou chômeurs Anciennes professions pour chômeurs et retraités Anciens agriculteurs exploitants Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprises Anciens cadres, professions intellectuelles supérieures Anciennes professions intermédiaires Anciens employés Anciens ouvriers (y compris agricoles) Extrait de la convention de substitution conclue entre Mgen Filia et la Mutuelle générale de l Éducation nationale, MGEN, n 775 685 399, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, sise 3 square Max-Hymans à Paris 15 e. «La convention a pour objet de substituer intégralement la MGEN dans la constitution des garanties relevant des branches 1 (maladie) et 2 (accident) pour la délivrance des engagements nés ou à naître de Mgen Filia relativement aux risques apportés ou à apporter à l égard des membres participants et bénéficiaires de Mgen Filia, tels que ces risques sont définis, selon son objet, à l article 2 de ses statuts et dans son règlement 2, sans exception.» Si l'agrément accordé à la MGEN lui est retiré, le bulletin d'adhésion sera résilié le quarantième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision du retrait d'agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. La MAIF assure le risque assistance à domicile et la MGEN le risque complémentaire santé, pour le compte de la mutuelle santé Mgen Filia. Mgen - n 775 685 399 - Mgen Filia - n 440 363 588-3 square Max-Hymans - 75748 Paris cedex 15 Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité MAIF - société d assurance mutuelle à cotisations variables - 79038 Niort cedex 9 Filia-MAIF - société anonyme au capital de 114 337 500 E entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 (87 B 108) - 79076 Niort cedex 9 Entreprises régies par le Code des assurances ENSEMBLE POUR VOTRE SANTé