Mise à jour concernant la prise en charge des lymphomes de l adulte. Serge Bologna le 18 novembre 2003
LMNH agressifs
Résultats histologiques doivent être donnés dans la classification OMS 2001 par l anatomo-pathologiste doivent figurer: le phénotype B ou T le type de cellules l architecture diffuse ou mixte (folliculaire ou LNH indolent transformé) l expression CD 20
Bilan d extension doit être exhaustif +++ TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien myélogramme et BOM cytologie du LCR gastroscopie et coloscopie avec biopsies étagées systématiques (même si absence de lésion macroscopique) examen ORL tout examen et/ou biopsie orientés par la clinique, la biologie ou l imagerie (PBF, TDM cérébral ) jugés nécessaires par le clinicien
Place du PET-Scan cette place reste à définir dans le bilan d extension où son intérêt reste discuté (car surtout utile pour différencier stades I et II versus III et IV) intérêt semble-t-il démontré dans le bilan d évaluation à proposer si examen facilement accessible sous réserve du problème du coût
Traitements de référence choix : selon IPI indexé à l âge des patients suivi des recommandations du GELA protocoles LNH 98 : tous les bras sont fermés et en cours d analyse protocole LNH 03B doit ouvrir début 2004
LMNH B, > 60 ans 8 R-CHOP si l état général le permet sauf : stades I et II sans facteur de mauvais pronostic : discuter 4 R-CHOP pas de radiothérapie complémentaire recommandée * toxicité > * + de rechute en zone non irradiée * à discuter au cas par cas en CDT si RP ou masse résiduelle
LMNH B, < 60 ans, IPI = 0 ou 1 induction 3 ACVBP, pas de prophylaxie méningée consolidation 2 MTX HD + 4 IFM/VP16 + 2 ARA-C pas de radiothérapie recommandée, sauf masse résiduelle ou RP à discuter au cas par cas en CDT
LMNH B, < 60 ans, IPI = 2 ou 3 induction 4 ACVBP + prophylaxie méningée + recueil CSP consolidation 2 MTX HD intensification avec autogreffe CSP conditionnement par BEAM ou CBV- Novantrone
Rituximab pour < 60 ans (1) révolution due au Rituximab suite à étude Coiffier et al. avec les résultats du LNH 98-05 différence significative en OS et EFS à 2 ans (résultats publiés, NEJM) confidence (résultats non encore publiés) : différence persiste à 4 ans en OS et EFS (ASH 2003 ou ASCO 2004)
Rituximab pour < 60 ans (2) Quid de la place du Rituximab? faut-il en faire à tous les patients???
Protocoles en cours
LNH 2001-05B 60-65 ans, stades II, III et IV Bras A Induction : 4 R-ACVBP prophylaxie méningée G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 R-IFM / VP16 2 ARA-C Bras B Induction : 4 R-CHOP prophylaxie méningée Consolidation : 4 R-CHOP sans prophylaxie méningée
Protocoles à venir LNH 03 du GELA pour début 2004 design des différents groupes
65 ans, IPI = 0 LNH 03-1B Bras A Induction : 3 ACVBP sans prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 IFM / VP16 2 ARA-C Bras B Induction : 3 R-ACVBP sans prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 IFM / VP16 sans R 2 ARA-C
< 60 ans, IPI = 1 LNH 03-2B Bras A Induction : 4 R-ACVBP prophylaxie méningée G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 R-IFM / VP16 2 ARA-C Bras B Induction : 4 R-CHOP 21 prophylaxie méningée Consolidation : 4 R-CHOP 21 sans prophylaxie méningée
< 60 ans, IPI = 2 ou 3 LNH 03-3B Induction : 4 R-ACVBP prophylaxie méningée G-CSF Consolidation : 2 MTX HD Intensification avec autogreffe de CSP : conditionnement par BEAM
LNH 03-6B 66-80 ans, IPI = 1, 2 ou3 Bras A Induction : 4 R-CHOP 14 prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 4 R-CHOP 14 sans prophylaxie méningée + ou G-CSF Bras B Induction : 4 R-CHOP 21 prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 4 R-CHOP 21 sans prophylaxie méningée + ou - G-CSF Sous-groupes 1 : Aranesp 1x/sem. systématique 2 : transfusion ou EPO si apparition d une anémie
Rechutes multiples possibilités thérapeutiques diverses et variées aucun protocole et aucune nouvelle drogue n a démontré une vraie supériorité seule certitude = intérêt de intensification chez les patients non antérieurement greffés absolue nécessité de traiter les patients dans le cadre de protocoles
Protocoles de rechute < 65 ans, candidats à une intensification : protocole CORAL R-ICE vs R-DHAP puis intensification < 70 ans, non candidats à une intensification : protocole R-GemOx (8 cures) > 60 ans : radio-immunothérapie par Zévalin (Ac-anti CD 20 marqué à Y 90 ) nouveau taxane (Bayer, phase 2) : arrêt précoce car mauvais résultats à la 1 ère analyse intermédiaire
Surveillance Clinique et biologique : inchangée / 3 mois la 1 ère année / 4 mois la 2 ème année / 6 mois jusqu à 5 ans Scanner : à 3, 6 et 12 mois de la fin du traitement
Place du PetScan intérêt +++ démontré pour le bilan d évaluation post-thérapeutique place très discutée dans la surveillance postthérapeutique (rentabilité non démontrée formellement) très probable sujet d avenir et très à la mode : évaluation précoce en cours de traitement pour juger de l efficacité de la chimiothérapie très prometteur mais intérêt reste à démontrer
LMNH de phénotype T «Nous sommes très mauvais» quel que soit protocole (ESHAP, hyperc-vad, schéma Montserrat, + ou - intensification ) Cas particulier des LMNH T lymphoblastiques : tendance actuelle à les traiter comme des LAL Nécessité absolue de traiter les patients dans le cadre d études protocolaires
Lymphomes folliculaires
Bilan d extension idem LMNH à grandes cellules sauf : - cytologie du LCR : inutile - gastroscopie et coloscopie : à discuter (systématique?)
Traitement Ne traiter que les patients qui présentent des critères de mauvais pronostic ou de forte masse tumorale - masse > 7 cm, ou 3 gîtes > 3 cm - présence de signes généraux d évolutivité - épanchement séreux - syndrome compressif - LDH > N et/ou β2 microglobuline > 3 mg/l
Traitement de référence Faible masse tumorale Discuter au cas par cas une radiothérapie localisée ou une abstention
Traitement de référence qui ne devrait plus le rester bien longtemps Forte masse tumorale Traitement de 18 mois 6 CHVP à intervalle de 4 semaines + Interféron puis 6 CHVP à intervalle de 8 semaines + Interféron
FL 2000 Bras A (18 mois) puis 6 CHVP 4 sem. + Interféron 6 CHVP 8 sem. + Interféron Bras B (6 mois + 12 mois) 2 CHVP 4 sem. + Interféron puis 4 R-CHVP 4 sem. + Interféron puis Interféron seul 12 mois inclusions terminées depuis > 6 mois plus de protocole en cours localement résultats pas encore publiés mais semble-t-il bien meilleurs résultats dans le bras court avec Rituximab + 2 études (1 allemande, 1 anglaise) future ASH 2003
Futur protocole pour 2004 Faible masse tumorale Protocole international à 3 bras : -Surveillance versus - Rituximab 1 inj./sem. 4 sem. versus - Rituximab 1 inj./sem. 4 sem, puis entretien 1 x/2 mois
Rechutes 2 protocoles en cours RFM pour les 1 ères rechutes âge : 4 RFM 4 sem., puis 2 FM 8 sem. Intensification avec autogreffe après chimiothérapie de rattrapage (protocole LYM-1 de EBMT) problème actuel = difficultés pour obtenir un greffon satisfaisant
Lymphomes du manteau Résultats assez mauvais en général quel que soit le protocole Nécessité de traiter les patients dans le cadre de protocoles prospectifs Protocole GOELAMS : VAD + Chloraminophène + Rituximab, 6 cures mobilisation par Endoxan entre C5 et C6, purge in vivo par Rituximab intensification (ICT + Melphalan) + autogreffe CSP
Lymphomes de Hodgkin
Traitement de référence Rien de très nouveau Stades I, II bon pronostic : 4 ABVD + RTH IF (ou 6, querelles d écoles actuelles +++) Stades II mauvais pronostic : 6 ABVD + RTH IF Stades III et IV : 8 ABVD, pas de RTH (- si RC ou (- si réponse = 50% après 4 cures complétée à RP 75% après 6 cures
Protocole H9 formes localisées (stades I et II) Groupe favorable : EBVP x 6 puis, - si RC ou RCu, randomisation : 36 Grays vs 20 Grays vs pas de RTH - si RP : 36 Grays Groupe défavorable : randomisation: ABVD x 6 + RTH IF vs ABVD x 4 + RTH IF vs BEACOPP x 4 + RTH IF fin des inclusions > 6 mois aucun résultat pour l instant
Protocole en cours : H3/4 Stades III et IV, < 60 ans Bras A 8 ABVD sans radiothérapie complémentaire - si réponse > 50% après 4 cures - complétée en RC ou RP 75% après 6 cures Bras B 4 BEACOPP escalated + G-CSF puis 4 BEACOPP standard sans radiothérapie complémentaire - si réponse > 50% après 4cures - complétée en RC ou RP 75% après 6 cures
Futurs protocoles (1) H 10 Design de l étude en attente
Futurs protocoles (2) Pour les rechutes et échecs (GELA-SFGM-GOELAM) assez compliqué induction : 3 IVOx versus 3 MINE et recueil 2 greffons de CSP intensifications : n 1 : Melphalan 140 n 2 : Groupe très défavorable : radiothérapie : - donneur familial : allogreffe à conditionnement atténué - pas de donneur : TAM 6 Groupe défavorable : BEAM 30 Grays (sites > 5 cm non antérieurement irradiés)