Sujet âgé Malaises Chutes Syncopes Évreux mai 2013
chutes Chutes malaises et pertes de connaissance du sujet âgé
Chutes malaises et pertes de connaissance du sujet âgé Définition de la chute Selon le groupe de travail et sur la base des définitions rapportées dans la littérature, la chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ.
Malaises
Chutes malaises et pertes de connaissance du sujet âgé Malaises indisposition ou incommodité générale vague et imprécise syncope : perte de connaissance brève (< 1 mn ou qq mn) et spontanément résolutive lipothymie vertige
Attitude pratique PC ou non? évaluer les conséquences mener une enquête étiologique pister les facteurs de récidive
Enquête étiologique Enquête étiologique interrogatoire examen clinique examens complémentaires
Interrogatoire Interrogatoire souvent répété Le plus précocement possible après l évènement 1 épisode ou non PC, phase post-critique heure et lieu, chronologie par rapport aux repas et aux prises médicamenteuses circonstance favorisante symptômes associés
Examen clinique Examen clinique complet cardio-vasculaire neurologique hydratation VUE et audition PROPRIOCEPTION HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Examens complémentaires Si notion de malaise ou de perte de connaissance: Faire un ECG, 12 dérivations au plus près du malaise
Examens complémentaires Examens complémentaires En l absence d orientation ECG NFS ionogramme sanguin glycémie créatininémie BILAN COGNITIF Examens complémentaires Guidés par la clinique +++
Et d autres, mais quand? écho coeur holter ECG.MAPA EEG.Tilt test TDM crâne
Examens complémentaires Absence de tr de la marche ou de l équilibre ou de tr neurosensoriels OU BIEN Notion de perte de conscience (témoin +++) Rechercher les causes de malaises avec pertes de conscience
Etiologies vieillissement + pathologies d organes + effets à distance de l altération d autres organes = POLYFACTORIEL
Physiopathologie des syncopes Baisse transitoire du débit sanguin cérébral bilan étiologique = circulation rech cardiopathie pronostic
Causes des syncopes Hypotension orthostatique & Autres pertes de connaissance réflexes : Syndrome du sinus carotidien Malaise vagal Malaises situationnels (toux, miction, post-prandiale, Causes cardiaques : Rétrécissement aortique, CMO Tr du rythme, Tr de conduction, Causes neuropsychiatriques Crises épileptiques
Facteurs favorisant la baisse de vigilance médicaments sédatifs état confusionnel
Etiologies : malaise Épilepsie AVC troubles métaboliques déshydratation dysnatrémies hypoglycémies anémies hémorragies état de choc ivresse Syncopes réflexes communes sino-carotidiennes hypotension orthostatique cardiaques TDR mécanique : obstacle à l éjection du VG ou au remplissage EP, IDM
hypotension orthostatique Doit être recherché systématiquement Présente dans 20 à 30% des cas des syncopes
hypotension orthostatique Technique rigoureuse - Après 10 mn de repos au lit, **prise TA humérale ( non validé au poignet) **prise au deux bras (vol sous clavier?), ** brassard bien adapté **Trois prises TA à 1 mn d intervalle -puis en position debout ** prise TA à 1, 2, 3, 5 mn d orthostatisme
Critères d hypotension orthostatique Baisse de la PA systolique de 20 mmhg ou plus durant les 3 à 5 mn suivant le passage de la position couchée à debout Et/ou Baisse de la PA diastolique de 10 mmhg ou plus durant la même période L horaire est essentiel (au calme,en post prandial) Avec ou sans symptôme
Critères d hypotension orthostatique La MAPA (et non holter tensionnel) - mesure la TA sur 24 heure à raison de toutes les 20 mn le jour et toutes les demi-heures la nuit - peut parfois détecter ces chutes TA en particulier nocturne quand la suspicion clinique évoque l hypotension orthostatique La surveillance de longue durée est souvent mal supportée
hypotension orthostatique Recherche des causes d hypotension Orthostatique Médicaments favorisant l hypotension orthostatique
Traitement de l hypotension orthostatique Correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux Bas de compression veineuse élastique Si échec ou effet insuffisant : midodrine (gutron)
Hypotension post-prandiale Monitoring de la pression artérielle par MAPA durant un repas Critères de positivité : Baisse de la PA systolique de 20 mmhg durant les 90 mn qui suivent le début du repas Avec ou sans malaise
Traitements de l hypotension postprandiale Épaississant du bol alimentaire (guar gum) Caféine
Recherche d un syndrome du sinus carotidien ( hypersensibilité-sinocarotidienne ) A ne réaliser qu en milieu spécialisé, sous contrôle cardiaque et TA strict ou Étude de la réponse hémodynamique après massage bref du sinus carotidien Unilatéral, puis controlatéral, et si nécessaire après Orthostatisme Critères : - Pause cardiaque > 3 sec => tracé ECG +++ -Baisse de la PA systolique de 50 mmhg (monitorage = difficile) Avec ou sans malaise Risque de décoller des plaques D athérome Problème de la médiacalcose
Traitements du syndrome du sinus carotidien Formes cardio-inhibitrices ou mixtes avec bradycardie : stimulateur cardiaque (Kenny, J Am Coll Cardiol 2001) Forme vasodépressive (chute TA) : midodrine (Moore, JAGS 2005) + contention veineuse
Le tilt test Les indications sont rares chez le sujet âgé
Causes cardiaques Prendre le pouls au moment du malaise +++ Présent, absent, rapide, lent, irrégulier? En présence d un malaise et surtout d une perte de connaissance non évidente: un ECG s impose Il est conseillé dans tous les cas compte tenu des conséquences thérapeutiques et pronostiques
ecg
Les arythmies La fibrillation auriculaire est souvent responsable de malaises lipothymies Elle peut être paroxystique et passer inaperçue
Les arythmies L hypokaliémie surtout en cas de bradycardie médicamenteuse peut être responsable de trouble du ryhme grave Torsade de pointe Hypokaliémie
Trouble conductif Bloc sino auriculaire Les ondes P ont disparues
Trouble conductif Ici rythme irrégulier avec PR s allonge puis P bloquée = BAV II LW ou mobitz II
Bradycardie BAV III
Anomalie ECG Hyperkaliémie
Infarctus non douloureux
Le HOLTER= enregistrement ECG continu, 24 heures JUSTIFIE en cas de malaises syncopaux répétés ou suffisamment intense pour avoir motivé une hospitalisation alors que le bilan initial est négatif
Causes cardiaques Trouble du rythme La chute est alors associée à une syncope, traduction d'un bas débit sanguin que le cerveau va mal tolérer.
Les autre examens complémentaires C est de l examen clinique et de l interrogatoire que vont se faire les indication Un souffle cardiaque peut faire indiquer l échocardiographie
L examen des vaisseaux Une oblitération d une artère cérébrale donne plutôt des signes neurologiques et rarement des syncopes ou malaises Le doppler vasculaire n est pas d examen devant une syncope
L échocardiographie Recherche des Valvulopathies, et en particulier le Rétrécissement aortique serré (un RAO serré symptomatique s opère même à 90 ans) Analyse la fonction cardiaque: l insuffisance cardiaque du sujet âgé est souvent sournoise et diastolique Peut détecter de thrombus
conclusions Les chutes d origines cardiovasculaires s accompagnent de malaises souvent syncopaux Les origines cardiaques sont fréquentes et relativement facile à détecter par la clinique et l ECG précoce Elles grèvent lourdement le pronostic en l absence de prise en charge adaptée L hospitalisation sera fondée sur des éléments de pronostic et d éventuelle rentabilité thérapeutique
Merci de votre attention