. 1. VISEE PEDAGOGIQUE : Prendre en charge une personne suite à une Prostatectomie radicale sous cœlioscopie.2. OBJECTIFS : 1. Annoter le schéma, appareil génital masculin. 2. Définissez : adénocarcinome de la prostate et prostatectomie radicale 3. Réalisez la synthèse du séjour de Monsieur P et le projet de soin à J1 4. Argumentez les informations que vous donnez à Mr P à J5, avant sa sortie 3. METHODE : Travail dirigé portant sur une situation clinique d un patient ayant eu une Prostatectomie radicale sous cœlioscopie. 1er temps Travail en autonomie 2 ème temps Synthèse avec le formateur : Durée : 2 heures
Monsieur P. est hospitalisé dans le service de chirurgie urologique la veille d une intervention programmée : une prostatectomie radicale par célioscopie. Monsieur P. a 62 ans. Il exerçait un emploi de cadre administratif à la Poste à Paris. En retraite depuis deux ans, il est venu s installer dans sa région d origine avec son épouse. Ils ont deux filles mariées et cinq petits-enfants, qui vivent tous à proximité. Monsieur P. est une personne assez volubile qui s exprime facilement sur ce qu il vit. Il répète souvent que depuis son arrivée «au pays», il n a vécu que des événements douloureux. «Ses beaux-parents âgés sont décédés tous les deux à trois mois d intervalle. Puis cela a été «son tour» et il y a quelques semaines, sa femme a consulté au sujet d une «boule» au sein gauche. Un cancer a été diagnostiqué. Elle va être opérée prochainement». Deux mois auparavant, se sentant un peu fatigué, Monsieur P. consulte son médecin traitant. Un bilan biologique met en évidence un taux de PSA à 7,5 mg/ml (antigènes prostatiques spécifiques ; N = 0,06-4 mg/ml). Le chirurgien consulté propose à Monsieur P. une hospitalisation pour la réalisation de biopsies de prostate sous échographie. L examen anatomo-pathologique des prélèvements effectués permet de déceler un adénocarcinome prostatique. Extrait de la lettre adressée par le chirurgien au médecin traitant de Monsieur P. : «Je reçois en consultation Monsieur P. avec les résultats de scintigraphie osseuse et de son scanner pelvien. Ces deux examens sont considérés comme normaux et l on est donc à priori en présence d un adénocarcinome local de la prostate. Nous avons donc pris la décision d une prostatectomie radicale, sous réserve bien sûr de l avis des médecins anesthésistes et de la consultation de cardiologie, compte tenu des antécédents de ce patient (antécédent d hémiplégie). J ai discuté avec Monsieur P. des conséquences de cette intervention, en particulier sur la sexualité. Nous avons également évoqué le risque d incontinence postopératoire». Antécédents médicaux : - hypertension artérielle, - AVC avec hémiplégie gauche régressive en 2003, - hernie hiatale avec hématémèse, - hypercholestérolémie. Traitement habituel :. DETENSIEL (traitement de l hypertension artérielle) : 1 comprimé à 10 mg le matin (per os),. ZOCOR (hypocholestérolémiant) : ½ comprimé à 20 mg le matin (per os),. LEXOMIL (benzodiazépine ; anxiolytique) : ¼ comprimé le matin, ¼ comprimé le midi et ½ au coucher, Monsieur P. prend son traitement à base de ZOCOR et de DETENSIEL depuis2003. Il prenait également depuis cette époque un sachet per os d ASPEGIC 250 mg (antiagrégant plaquettaire) qu il a arrêté une semaine avant l intervention. Le traitement à base de LEXOMIL lui avait été prescrit lors de son hospitalisation pour la réalisation de biopsies prostatique.
Monsieur P. est convoqué la veille de l intervention, à 15 heures, dans le service de chirurgie. Aucune chambre n étant disponible, il est installé dans le salon en attendant et en est très contrarié. L infirmière réalise un entretien et note dans le dossier de soins les transmissions suivantes : «Monsieur P. parle d une perte de force musculaire dans la jambe et le bras gauche et d une difficulté à réaliser des gestes fins depuis une hémiplégie en 2003. Il dit avoir eu très peur de rester paralysé lors de cet accident vasculaire cérébral mais il a été très bien traité à l hôpital et a presque tout récupéré.» Monsieur P. signale qu il fume beaucoup, environ 1 paquet de cigarettes par jour, et il ajoute : «Avec ce que l on m a trouvé, je ne dors plus, il faut m enlever ce cancer. Le chirurgien m a informé des suites de l opération, ce qui m inquiète ce sont les fuites urinaires mais pour la sexualité, à mon âge, ce n est pas un problème.» Monsieur P. dit également être souvent constipé. Un repas lui est servi au salon. Vers 19 heures, Monsieur P. est installé dans sa chambre et aussitôt il s allonge sur son lit. Dans l après-midi, le médecin anesthésiste lui explique le déroulé de l intervention et de ses suites éventuelles. Il lui montre également l utilisation de la PCA (analgésie contrôlée par le patient). Monsieur P. dort peu la nuit qui précède l intervention. Le matin, il reçoit une prémédication :. ATARAX 50 mg (anxiolytique) : 1 comprimé per os. Extrait du compte rendu de l intervention : «Prostatectomie radicale sous anesthésie générale ( ).biopsie ganglionnaire obturateur bilatérale avec examen histologique extemporané ne retrouvant aucun envahissement ganglionnaire ( ). Section des ligaments pubo-prostatiques ( ). Section de l urètre au niveau de l apex ( ), des ampoules différentielles ( ), des vésicules séminales ( ),. Ablation de la glande prostatique ( ). Anastomose urétro-vésicale ( ). Mise en place d une sonde vésicale à demeure n 20 ( ). Drainage par un drain de Redon aspiratif. ECBU per opératoire» Monsieur P. revient dans le service à 15 h 30 après un passage en SSPI. Il est porteur de : - 1 cathéter court périphérique tri lumière à droite - 1 sonde urinaire à demeure Foley n 20, - 1 drain de Redon à retirer à J2-3 pansements de points de cœlioscopie. Les prescriptions sont les suivantes: - polyionique glucosé à 5 % : 1.5 litres par 24 heures - OMEPRAZOLE 40 mg (inhibiteur de la pompe à protons) dans 100 ml de glucosé à 5% à 20h - LOVENOX 4000 UI (HBPM) : 1 injection /jour en sous-cutanée, débuter à 20 h, - PCA MORPHINE (analgésie contrôlée par le patient) : début à 14 h 30, - Lunettes à O 2 2l/min - surveillance horaire : pouls, pression artérielle, diurèse. - Dosage plaquettes à J3
A la sortie de SSPI, les constantes sont les suivantes : - pression artérielle : 150/80 mm de mercure, - pouls : 75 pulsations/minute, - saturation en oxygène : 97 %, - température corporelle : 36,5 C. A J1 : la pression artérielle du patient se maintient à 150/80 mm Hg, 12h, la PCA a été arrêtée avec un relais pendant 48h: ACUPAN 2 ampoules dans 100 ml de G5% sur 30 minutes 3 fois par jour et PERFALGAN 100 ml sur 30 minutes 3 fois par jour Arrêt oxygénothérapie Monsieur P. a été assis au bord du lit en début d après-midi.l EVA était 5 sur 10. Il se plaint de douleurs abdominales. A J2 Ablation du drain de Redon et réfection de pansements Reprise de son traitement per os : DETENSIEL (traitement de l hypertension artérielle) : 1 comprimé à 10 mg le matin (per os), ZOCOR (hypocholestérolémiant) : ½ comprimé à 20 mg le matin (per os), STILNOX. 1 cp au coucher Dans la nuit de J2 à J3, Monsieur P. a tenu des propos incohérents, il transpirait beaucoup et tremblait. Il est passé par-dessus les barrières, à 6 h, pour aller uriner, A J3 Monsieur P. était calme ce matin. A dormi jusqu à 9 h. Il ne se souvient pas d avoir été agité cette nuit, il a des propos très cohérents. Il a eu des gaz. Les prescriptions sont ; LEXOMIL :- ¼ de comprimé-le matin - ¼ de comprimé le midi, - ½ comprimé au coucher Arrêt du STILNOX Stop perfusions Dafalgan 500 mg 2 gel 3 fois par jour Reprise alimentation légère (BJD bouillon, jambon, dessert) A J5 La sonde urinaire est retirée ce matin. Le LOVENOX est arrêté, reprise de l ASPEGIC 250 mg. Monsieur P. pourra rentrer à son domicile dès la reprise de la diurèse avec la prescription suivante : DAFALGAN 500 mg, 2 gel 3 fois par jour si besoin ECBU à réaliser si apparition d éventuels signes cliniques urinaires