03/10/2014 CATHIARD Elena (L3) CR : INGHILTERRA Jérôme Appareil respiratoire Remplaçante du Pr Champsaur (on ne connaît toujours pas son nom ^^) 10 pages Anatomie du poumon et des conduits aérifères Plan A. Introduction B. Le poumon I. Poumon droit II. Poumon gauche C. La plèvre D. Les conduits aérifères I. Arbre bronchique II. Segmentation pulmonaire a. Côté droite b. Côté gauche E. Le lobule pulmonaire A. Introduction L'appareil respiratoire est l'appareil qui permet l'hématose = échange des gaz entre l'air amené par les voies aérifères et le sang désoxygéné ; cet échange se faisant au niveau de la membrane alvéolo-capillaire. A travers cette membrane ont lieu les échanges de l'o2 de l'air vers l'hémoglobine et du CO2 du sang vers l'air alvéolaire. L'appareil respiratoire comprend : Voies respiratoires basses = voies respiratoires de la trachée aux alvéoles Voies respiratoires hautes = voies aéro-digestives (domaine de l'orl) 1/10
Vue du thorax de face Cette vue représente le thorax comme il est observé sur une radiographie. 1. Grille costal (en forme d'entonnoir) 2. Diaphragme coupole gauche plus basse que la coupole droite (soulevée par le foie) On retrouve des opacités (apparaissant en blanc à la radio) avec plusieurs arcs : 3. Veine cave supérieure (arc supérieur droit) 4. Atrium droit (arc inférieur droit) 5. Arc aortique (arc supérieur gauche) 6. Tronc artériel pulmonaire (arc moyen gauche) 7. Ventricule gauche (arc inférieur gauche) De chaque côté de ce médiastin vont se placer les poumons dans des espaces clairs (noirs) : les fosses pleuropulmonaires. Remarque : Les contours du thorax ne correspondent pas aux contours du gril costal : il y a une partie des hypochondres (abdomen) qui est sous le gril costal. Les limites du poumon dépassent les limites du thorax, on leur décrit : 8. Un dôme pulmonaire (les poumons arrivent jusqu'au niveau sus-claviculaire) Un traumatisme (ex : coup de couteau) basi-cervical peut entraîner un pneumothorax par lésion des apex pulmonaires. Les poumons sont très solidaires de leur membrane = la plèvre qui est une séreuse avec 2 feuillets : 9. Feuillet pariétal de la plèvre 10. Feuillet viscéral de la plèvre Ces 2 feuillets ne sont pas accolés sur leur ensemble. La plèvre viscérale va entrer dans le parenchyme pulmonaire pour former les scissures et la plèvre pariétale va s'éloigner de la viscérale au niveau des cul-desacs pleuraux (lieux privilégiés des épanchements) Les poumons reçoivent par les voies aériennes, l'air (a) par les branches de l'artère pulmonaire, le sang désoxygéné qui vient du cœur (b) Ils vont rendre vers le cœur par les veines pulmonaires le sang oxygéné. (c) C'est la vascularisation fonctionnelle. Il existe aussi une circulation nourricière : les artères et veines bronchiques. (d) Tous ces éléments entrent dans le poumon par le hile pulmonaire qui livre passage à l'ensemble des éléments destinés au poumon et qui est limité par les lignes de réflexion de la plèvre. 2/10
La question que l'on va se poser est : Comment les divers éléments arrivent jusqu'à l'unité fonctionnelle la plus distale et la plus impliquée dans l'hématose : l'alvéole = petit sac rempli d'air au niveau duquel le sang désoxygéné issu de l'artère pulmonaire au contact de la membrane alvéolo-capillaire devient du sang oxygéné qui va être ramené vers le cœur par le système des veines pulmonaires. B. Le poumon Le poumon est un organe pair ASYMETRIQUE. Ils se moulent sur les parois qui leur sont destinées. Le poumon gauche est plus petit car il y a le relief du cœur qui occupe une partie de l'espace gauche du thorax. Ils occupent la plus grande partie de la cage thoracique. Les pédicules pulmonaires ou racines pulmonaires qui entrent et sortent des hiles font communiquer chaque poumon avec le médiastin. Les poumons sont séparés de l'abdomen par le diaphragme thoraco-abdominal qui est le muscle inspirateur principal. Leurs sommets dépassent les limites de la cage thoracique et atteignent la région basi-cervicale des côtes susclaviculaires. Morphologiquement, ils ont une forme de demi-cône irrégulier. 20 cm de haut 20 cm de large 10 cm de profondeur On leur décrit : Un sommet ou apex Une base concave sur le diaphragme Une face médiale concave qui répond au médiastin, avec une excavation : le hile Une face latérale fortement convexe qui répond à la paroi pneumo-costale Les poumons vont présenter des empreintes des différents organes à leur contact. I. Poumon droit Vue antérieure du poumon droit Le poumon droit comprend 2 scissures : 1. Scissure oblique délimite le lobe inférieur (LI) 2. Scissure horizontale délimite les lobes moyen (LM) et supérieur (LS) On y trouve : 3. Les empreintes des côtes sur la face externe Il est plus volumineux que le gauche. Le segment antérieur du lobe moyen est au contact du cœur. La scissure horizontale sépare le lobe supérieur du lobe moyen dans sa partie antérieure, et le lobe supérieur du lobe inférieur dans sa partie postérieure. 3/10
Vue médiale du poumon droit Le hile pulmonaire droit est rectangulaire. Le lobe inférieur monte haut. Si on a une opacité haute à la radio, cela peut être le signe d'un problème au niveau de la partie haute du lobe inférieur (et pas forcément au niveau des lobe supérieurs ou moyen). Le poumon se moule sur le médiastin, on a donc : 1. l'empreinte de la veine azygos 2. l'empreinte du tronc brachiocéphalique 3. l'empreinte de l'oesophage Quand on extrait le poumon, on laisse la plèvre pariétale et on doit enlever la plèvre viscérale qui est accolée au parenchyme pulmonaire. Les 2 scissures permettent de séparer 3 lobes à droite : lobe supérieur (LS), moyen (LM) et inférieur (LI). Ces scissures sont en fait des invaginations de la plèvre viscérale à l'intérieur du parenchyme. La ligne de réflexion entre les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre se trouve du côté médial, elle entoure le hile pulmonaire. Elle émet une expansion vers le bas : le ligament triangulaire, qui fixe le poumon au diaphragme. Cette partie est la seule à ne pas être recouverte de plèvre et permet donc l'entrée et la sortie des voies aérifères et circulatoires. II. Poumon gauche Vue antérieure du poumon gauche On a 1 seule scissure : 1. La scissure oblique Elle délimite 2 lobes : supérieur (LS) et inférieur (LI). On retrouve aussi : 2. Les empreintes des côtes sur la face externe 3. Sur la face médiale, l incisure cardiaque qui est soulevée par le ventricule gauche 4/10
Vue médiale du poumon gauche Le hile pulmonaire est ovalaire. On trouve : 1. l'empreinte de la crosse aortique 2. l'empreinte de l'artère sousclavière gauche 3. l'empreinte de la masse cardiaque On retrouve le ligament triangulaire. Ce ligament explique qu'on décrive le hile comme une «raquette de tennis» C. La plèvre La plèvre est une membrane séreuse double. Elle enveloppe chaque poumon. Elle est constituée de 2 feuillets : pariétal et viscéral. Ces 2 feuillets délimitent une cavité virtuelle contenant un film liquidien qui favorise le glissement. Ces 2 feuillets sont en continuité l'un avec l'autre au niveau de leur ligne de réflexion (hile pulmonaire) et du ligament triangulaire. La plèvre a plusieurs rôles : elle facilite le glissement sur la paroi elle assure la solidarité avec la paroi thoracique et donc la fonction inspiratoire. La cavité pleurale présente des récessus (le feuillet viscéral s'éloigne du pariétal) : cul-de-sacs costo-diaphragmatiques cul-de-sacs costo-médiastinaux cul-de-sacs médiastinaux-diaphragmatiques Si il y a un épanchement pleural, le liquide va s'accumuler dans ces récessus en priorité. A la radio, apparaîtra une opacité qui «émousse l'angle du poumon». On peut aussi avoir un épanchement aérique = pneumothorax. Dans ce cas l'air va aller vers le haut, on aura une disparition du parenchyme et l'apparition d'une poche d'air (noire). Le poumon n'est alors plus solidaire de la cage thoracique et se rétracte sur son hile, il se collabe. On a des difficultés à respirer. La plèvre viscérale pénètre le parenchyme pulmonaire au niveau des scissures, alors que le feuillet pariétal y est seulement accolé. 5/10
D. Conduits aérifères L'air arrive d'abord dans la trachée qui va de C6 à Th5. Au niveau de Th5 se trouve la bifurcation trachéale ou caréna ou carina. Après la caréna, on se retrouve avec 2 bronches principales droite et gauche. Celles-ci se divisent en bronches lobaires puis en bronches segmentaires (on a 10 bronches segmentaires dans chaque poumon). On a ensuite 6 à 12 divisions pour atteindre un calibre de 1 mm et on a la perte de la paroi cartilagineuse qui va devenir élastique. Les bronchioles terminales sont les dernières divisions. Elles n'ont ni cartilage, ni glandes, ni muscles lisses. Tout l'arbre est recouvert d'un épithélium respiratoire glandulaire à cellules ciliées = tapis roulant mucociliaire. Les glandes sécrètent le mucus qui est plus fluide en profondeur pour faire bouger les cils, et plus solide en superficie pour piéger les particules et les mobiliser. I. Arbre bronchique Vue de face La trachée est formée d'anneaux cartilagineux incomplets en fer à cheval, fermés en arrière par le muscle trachéal. Les bronches les plus proximales sont aussi constituées d'anneaux cartilagineux incomplets, alors que les 6/10
bronches segmentaires sont constituées d'anneaux cartilagineux complets La trachée (T) se divise en 2 au niveau de la caréna (en Th5) : Bronche principale droite (BPD) : verticale, large (20-25 mm de diamètre), courte (25 mm) Bronche lobaire supérieure (BLS) qui va donner 3 bronches segmentaires Bronche segmentaire apicale (BSAs) Bronche segmentaire ventrale/antérieure (BSVs) Bronche segmentaire dorsale/postérieure (BSDs) Tronc intermédiaire (TI) Bronche lobaire moyenne (BLM) Bronche segmentaire latérale (BSLm) Bronche segmentaire ventrale/antérieure (BSVm) Bronche lobaire inférieure (BLI) Bronche segmentaire apicale (BSAi) = bronche de Nelson (qui est postérieure) Bronche segmentaire basale (BSBi) Bronche segmentaire baso-latérale (BSBLi) Bronche segmentaire baso-dorsale/postérieure (BSBDi) Bronche segmentaire baso-ventrale/antérieure (BSBVi) Bronche segmentaire baso-médiale (BSBMi) = bronche para-cardiaque Bronche principale gauche (BPG) : horizontale, étroite (18-20 mm de diamètre), longue (4 cm) Bronche lobaire supérieure (BLS) Bronche culminale (BC) Bronche segmentaire culminale apicale (BSAc) Bronche segmentaire culminale ventrale/antérieure (BSVc) Bronche segmentaire culminale dorsale/postérieure (BSDc) Bronche lingulaire (BL) Bronche segmentaire lingulaire inférieure (BSIl) Bronche segmentaire lingulaire supérieure (BSSl) Bronche lobaire inférieure (BLI) Bronche segmentaire apicale (BSAi) = bronche de Nelson Bronche segmentaire baso-latérale (BSBLi) Bronche segmentaire baso-dorsale/postérieure (BSBDi) Bronche segmentaire baso-ventrale/antérieure (BSBVi) Bronche segmentaire baso-médiale (BSBMi) = bronche para-cardiaque Il y a donc le même nombre de bronches segmentaires dans le poumon droit et le poumon gauche. On peut dire que : Bronche lobaire supérieure droite Bronche culminale gauche Bronche lobaire moyennne droite Bronche lingulaire gauche L'enfant de 10 mois à 8 ans peut inhaler un corps étranger en le mettant à la bouche. Celui-ci ira se loger préférentiellement dans la bronche principale droite qui est plus verticale et plus large que la gauche. Rappel : La trachée a un trajet oblique en bas en arrière. II. Segmentation pulmonaire La segmentation pulmonaire se calque sur la segmentation bronchique. Si on a un cancer bronchique (qui représentent la plupart des cancers du poumon), on fait une fibroscopie 7/10
laryngo-trachéo-bronchique. La segmentation bronchique et donc la segmentation pulmonaire permettent de savoir où se trouve ce cancer. a. Côté droit Les corps étrangers viennent souvent se loger à droite. S'il s'arrête dans la bronche principale, on va avoir une atélectasie du poumon entier : il y a absence d'air, le poumon se rétracte. S'il s'arrête dans une bronche lobaire, on va avoir une atélectasie d'un lobe. S'il s'arrête dans une bronche segmentaire, on va avoir une atélectasie d'un segment. Les segments pulmonaires droits : 1. Apical (Lobe supérieur) 2. Postérieur/Dorsal (Lobe supérieur) 3. Antérieur/Ventral (Lobe supérieur) 4. Latéral (Lobe moyen) 5. Médial (Lobe moyen) 6. Apical (Lobe inférieur) 7. Baso-médial (Lobe inférieur) (pas visible en vue latérale) 8. Baso-ventral (Lobe inférieur) 9. Baso-latéral (Lobe inférieur) (pas visible en vue médiale) 10. Baso-dorsal (Lobe inférieur) (le plus volumineux en vue médiale) 8/10
b. Côté gauche Les segments pulmonaires gauches : 1. Apical (Lobe supérieur, culmen) 2. Postérieur/Dorsal (Lobe supérieur, culmen) 3. Antérieur/Ventral (Lobe supérieur, culmen) 4. Supérieur (Lobe supérieur, lingula) 5. Inférieur (Lobe supérieur, lingula) 6. Apical (Lobe inférieur) = segment de Fowler 7. Baso-médial (Lobe inférieur) (pas visible en vue latérale) 8. Baso-ventral (Lobe inférieur) 9. Baso-latéral (Lobe inférieur) (pas visible en vue médiale) 10. Baso-dorsal (Lobe inférieur) Différence entre la droite et la gauche : A droite, on a un lobe moyen avec les segments latéral et médial A gauche, on a l'équivalent dans le lobe supérieur qui est la lingula avec les segments supérieur et inférieur On peut passer une main entre les lobes : les incisures sont des limites anatomiques. Les segments, par contre, n'ont pas de limites anatomiques. Si on a un cancer, on peut faire plusieurs sortes de chirurgie : pulmonectomie (on enlève le poumon) lobectomie (moins invasive) 9/10
segmentectomie (maintenant possible grâce aux techniques de ligature des bronches et des vaisseaux) E. Le lobule pulmonaire Les bronches segmentaires se divisent en bronchioles terminales, puis bronches du 1er au 8ème ordre, puis bronchioles respiratoires et enfin conduits alvéolaires qui amènent l'air dans les alvéoles. Ces alvéoles mesurent entre 0,06 et 0,02 mm. Il y en a 300 millions par poumon. C'est dans ces alvéoles que se font les échanges aériques alvéolo-capillaires. L'unité fonctionnelle est le lobule pulmonaire centré sur une bronchiole terminale. Schéma du lobule pulmonaire 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bronchiole terminale Divisions du 1er au 8ème ordre Bronchiole respiratoire Conduit alvéolaire Acinus ( 200 alvéoles) Lobule pulmonaire Artérioles pulmonaires (sang désoxygéné) : suivent la distribution bronchique Veines pulmonaires (sang oxygéné) : cheminent dans les cloisons inter-lobulaires. On a un réseau périlobulaire qui converge dans les veines péri-lobulaires, puis dans les veines pulmonaires puis dans l'oreillette gauche Voilou! C'est l'heure de la dédicace qui va être courte parce que je suis, comme qui dirait, au bout du rouleau (et oui les ronéos d'anat, c'est pas une bonne affaire!) Bref, merci à tous ceux qui m'ont soutenu moralement en ce vendredi matin et qui me supportent tous les jours même si je râle tout le temps : Anna, Cedric, Alexandra, Sophia, Tristan, Bastien, Nils, Jean-François... Je rajoute aussi Coralie qui m'a soutenue par la pensée même si elle a pas pu venir. Et donc pas merci à Vincent qui n'était pas là du tout XD Bon courage à mon relecteur aussi =) Vive le CR! Y'a pas de quoi! Ton ronéo est bien!! Pour les autres, on se dit à vendredi prochain pour un cours qui ne sera pas de l'anatomie cette fois ci! Youpi! 10/10