La transfusion, sécuritaire et massive Eileen McBride, MD, FRCPC 3 Journées Montfort 10 avril, 2014
Divulgation du présentateur Présentateur: Dre Eileen McBride Relations avec des intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Aucun Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun Frais de consultation : Aucun Autres : Aucun
Divulgation de soutien commercial Ce programme de formation a été produit sans soutien financier Ce programme de formation a été produit sans soutien non financier Conflits d intérêt potentiels : Aucun
Sans objet Atténuation des sources potentielles de partialité
Objectifs À la fin de cette session, les participants devraient: Identifier les éléments de la transfusion sécuritaire Reconnaître les indications et les complications de transfusions massives. Revoir la gestion d'un protocole pour les transfusions massives à l'hôpital.
Sécurité Identification du patient Prélèvement & transfusion Analyses pré-transfusionnelles Consentement éclairé Choix de produit Composante & type Surveillance de réactions transfusionnelles Pré-médication au besoin
L identification en transfusion Réactions hémolytiques immédiates sont dû principalement à l identification erronée soit au moment du prélèvement ou au moment de la transfusion 1: 40 000 Mortalité Hémolyse aigü 1 / 1 800 000 Risque résiduel VIH 1: 8 000 000 Transfusion Culots ABO- Incompatible 1 / 40 000 Mauvais sang donné au patient 1 / 14 0000 Évité de justesse??
Groupe et RAI Groupe et Crossmatch Détermination du groupe sanguin Globulaire Antiserum contre les globules rouges du patient identifie antigènes A,B & D Plasmatique Serum/plasma du patient contre cellules A & B Recherche d anticorps irréguliers (RAI) Dépistage d autres anticorps Si négatif pas d anticorps détectés Si positif doivent faire recherches plus détaillées
Plasma patient RAI Recherche d anticorps irréguliers Identifie les anticorps présents (autre que A & B) On y trouverait un anti-d si présent +/- +/- +/-
Crossmatch Assigne une unité de sang à un patient en particulier Par ordinateur Sérologique Immédiat: pour groupe ABO Complet: pour anticorps chaud non- ABO
Produit & Patient # Dossier Nom, Prénom ######
Compatibilité globules rouges
Compatibilité culot: ABO Groupe A Groupe O Incompatibilité majeure
Compatibilité culot: ABO Groupe O Groupe A Incompatibilité mineure
Rh D RhD exprimé sur les globules rouges Anti-D n est pas un anticorps régulier Production suite à exposition (grossesse, transfusion)
Compatibilité culot - D1 Groupe O+ Groupe O-
Compatibilité culot D2 Groupe O+ Groupe O- avec anti-d
Compatibilité Globules Rouges DONNEUR R É C I P I E N T O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- * A+ A- * * B+ B- * * AB+ AB- * * *Rh+ peut être donné aux Rh- mais le récipient produira probablement par la suite un anti-d et lorsque celui-ci est présent le récipient Rh- ne peuvent plus recevoir de produits Rh+
Compatibilité - Plasma Groupe O Groupe A Incompatibilité mineure
Compatibilité - Plasma Groupe A Groupe O Incompatibilité majeure
Compatibilité - Plasma DONNEUR R É C I P I E N T O+ O- A+ A- B+ B- AB + AB- O+ O- * * * * A+ A- * * B+ B- * * AB+ AB- * *Rh n affecte pas la transfusion de plasma dû à l absence de cellules
Compatibilité Plaquettes Groupe A Groupe A
Compatibilité Plaquettes? Groupe O Groupe A Incompatibilité mineure
Compatibilité Plaquettes 2? Groupe A Groupe O Incompatibilité majeure
Donneurs Universels Culot (globules rouges) Oneg Plasma AB Plaquettes AB pour la portion plasmatique O pour la partie plaquettes Rh negatif (2 o à la petite qté de globules rouges)
Demande de produit Urgence extrême Ordonnance verbale accepté Demande devra être signé lorsque stable O négatif, sans crossmatch Risque plus élevé d hémolyse seulement si patient a un/des anticorps irréguliers
Ordonnance Routine Ordonnance devrait indiquer: Quantité du produit Durée de la transfusion Médicaments pré-transfusion si nécessaire
Transfusion massive
Définitions Saignement > un volume sanguin dans 24 h > 50% volume sanguin sur 3 heures > 15 ml/kg/h Transfusion > 10 culots en 24h 4 culots en <4 heures > 20 ml/kg PRBC dans la première heure
Situations Trauma 3-5% (non-militaire) Post-op Cardiaque Non-cardiaque Obstétrique HPP sévère en 3% des accouchements
Coagulopathie 25% des patients trauma Multifactorielle Médicaments Coumadin, Rivaroxiban etc Activation de la protéine C 1 Inactivation de facteurs V & VIII Diminution de PAI-1 Activation de la fibrinolyse Perte de facteurs Dilution 1. Cohen et al. Ann Surg. 2012 Feb;255(2):379-85
Pourquoi Protocoles? Facilitent la communication avec la banque de sang et laboratoire Diminue le temps d attente pour les produits Identification des tâches Standardisation de l approche Diminution des produits rejetés Diminue la mortalité 1 1. Cotton et al, Trauma 2008;64: 1177-82
Gestion des produits Ratio de produits Traditionnellement 6:2:1 (RBC:FFP:Plt) Trauma 1:1?, 1:1:2? Basé sur résultats de labo PTT > 1.5 normale Hgb < 80 Plaquettes < 50 Fibrinogène < 1.5 vs Fg < 1.0 Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products Massive Transfusion Consensus Conference 2011: report of the panel. Critical Care 2011, 15:242
Ratio 1:1
Effect of a fixed-ratio (1:1:1) transfusion protocol versus laboratory-results-guided transfusion in patients with severe trauma: a randomized feasibility trial. CMAJ. 2013 Sep 3;185(12) Données prospectives Évidence inadéquate mais études à venir.. Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) Pragmatic Randomized Optimum Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) Trauma Lab versus Formula Pilot Trial (TR- FL) 1
Pharmacothérapie Tranexamic acid (Cyklokapron) 1g iv sur 10 min suivi d une infusion 1g sur 8h Diminution de la mortalité Octaplex Renverse les effets du coumadin 40mL (INR <3), 80mL (INR 3-5) Doit être accompagné de vitk 10mg IV rviia Rôle disputé, recommandations variées Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32
Octaplex: Indications Recommandations du comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins (Sept 2008) Renversement du coumadin ou déf vit K si le patient; A un saignement majeur Doit subir une chirurgie urgente (< 6h) Contrindiqué Thrombopénie induite par l héparine Non-recommandé* Renversement électif coumadin Correction de l INR sans saingement ni de chirurgie urgente Transfusion massive Coagulopathie avec dysfonction hépatique Histoire récente de thrombose, IM, ACV ou CID
Complications Transfusion Réaction hémolytique Infection Bactérienne >> virale Surchage volume (TACO) Transfusion related acute lung injury (TRALI) Transfusion Massive Hypothermie Coagulopathie Acidose Hypocalcémie Hypomagnésémie Hyperkalemie
Élaboration d un protocol Identification du saignement Identification d un coordonateur Identification des responsabilités Unité de soins Banque de sang Laboratoire Plan de livraison de produits Plan de dénouement & rétroaction, audit
London
Alberta- Edmonton
Sacré Coeur
Protocole TOH &? Montfort Traitement de saignement actif avec coagulopatie et les exigences durant transfusion massive. Identifier et gérer le saignement chirurgical Ex. chirurgie, embolie angiographique, endoscopie Intervention médicale appropriée Admettre le patient avec surveillance continue Accès veineux pour remplacement des volumes sanguins Prévenir et corriger l hypothermie Prévenir et corriger l acidose Utiliser le réchauffe sang Corriger la coagulopatie Corriger l Héparine (Protamine 1mg IV/100 unités d héparine) Corriger le Warfarin (Octaplex & Vitamin K 5 mg IV) Considérer agents antifibrinolytiques (acide Tranaxemic 10 mg/kg IV) Faillite chronique rénale et maladie de Von Willebrand (DDAVP (desmopressin acetate) 0.3 mcg/kg IV X 1) Tests de laboratoire de base (FSC, RIN, PTT, TT) Répéter les analyses après chaque 4-6 culots globulaires Si RIN>1.5, donner 6 unités de plasma congelés Si Fibrinogène < 1 g/l, donner 10 unités de cryoprécipités Si décompte de plaquettes < 50 X 10 9 /L, donner une dose de plaquettes Considérer Chlorure de Calcium : infusion ralentit, 1gm. Si le saignement et la coagulopatie continuent après le traitement conventionnel : Traitement conventionnel : 10 culots globulaires 6 unités de plasma congelés 1-2 doses de plaquettes 10 unités de cryoprécipités Téléphoner médecine transfusionnelle 613-746-4621 poste 4403 Considérer Facteur VIIa, 5 mg Si aucune amélioration en 20 minutes et saignement non-relié à procédure chirurgicale, cconsidérer 2 e dose de Facteur VIIa, 5 mg
Resources www.sang.ca (www.blood.ca) http://www.transfusionontario.org/