ASSISTANCE MÉCANIQUE VENTILATOIRE ET MODES VENTILATOIRES M. A. P L A N C H E, S. H I R L E T, S. R I C H A R D, L. D E V O G E I R R, A V R I L 2 0 1 2
INTRODUCTION Mise en œuvre de moyens mécaniques destinés à prendre en charge totalement ou partiellement les besoins ventilatoires d un patient incapable d assurer spontanément une ventilation alvéolaire efficace Objectifs : 1. améliorer les échanges gazeux 2. réduire le travail ventilatoire ou 3. suppléer à la pompe ventilatoire
INTRODUCTION Indications : phase aiguë ou au long cours, VNI Ventilateur : ventilation en PPI modification des pressions physiologiques
Paw ( cmh 2 0 ) Ppl ( cmh 2 0 ) RAPPEL : ventilation spontanée calme de repos 0-10 Inspi Expi Ptp Pression à la bouche et VAS est proche de 0 Débit (l.min -1 ) 100 0 INSP EXP Pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires 100
25 Paw (cmh2o) INSP I I EXPI E VENTILATION (VOLUME) CONTRÔLÉE VC (CV) 0 40. V (l/min) V (l) 0-40 0,5 0
REPERCUSSIONS de l AMV Hémodynamiques : - P intra-thor gene retour veineux débit cardiaque - Collapsus - Répercussions cérébrales ( PIC), rénales, hépato-splanchniques. Pulmonaires : - barotraumatismes - volotraumatismes - complications infectieuses - atélectasies - - fibrose pulmonaire Digestives : dilatation colique ou gastrique Cutanées : escarres Trachéales : sténose, trachéomalacie, fistule trachéooesophagienne
SURVEILLANCE Alarmes Information sur le ventilateur ou la relation patient-machine Visuelles et sonores Alarmes d alimentation électrique, de FiO 2, de débit expiré, de pressions basse et haute D autres sur Vmn, Fr, etc. Monitorage Constantes, feed-back Courbes Logiciels actuels pour surveillance VNI : observance, fuites, déclenchements d alarme
MAINTENANCE - Appareil classe IIb : contrôle annuel obligatoire - Ventilateur testé avant la mise en route - Entre chaque patient :. circuit enlevé (jeté si usage unique, stérilisé si réutilisé). corps de l appareil désinfecté / détergentdésinfectant de surface - Pour un même patient :. Pré désinfection régulière du circuit si absence de filtre. change du circuit chaque mois ou après surinfection. Traçabilité
LES MODES LES PLUS UTILISES EN VNI
Est défini par : MODE VENTILATOIRE - les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient adopte spontanément ou avec l aide du ventilateur fréquence, f R (min -1 ) volume courant (Vt) temps expiratoire Te période : Ttot = 60/f R durée de l inspi ou Ti rapport Ti/Te ou Ti/Ttot - les pressions des voies aériennes Paw du patient maximale Paw max de fin d expiration Pee moyenne, Paw moy Sert à définir les modes de ventilation
CRITÈRES DE CLASSIFICATION Ce sont les principes physiques qui régissent le fonctionnement du respirateur Nature du paramètre préréglé Principe du système d initiation du cycle et de celui de cyclage du temps inspiratoire vers le temps expiratoire Caractère continu ou intermittent de l aide fournie au malade
VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE ou VAC
VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE ou VAC Mode à débit préréglé ou volumétrique Le respirateur assure une ventilation minimale, avec une fréquence programmée Ventilation qui permet au patient de déclencher l'insufflation du volume courant préréglé (trigger ), à son propre rythme.
TRIGGER Définition : valeur seuil à partir de laquelle le respirateur récompense par un cycle, l effort inspiratoire du patient 2 types : - en débit - en pression
VAC secondes 0? Paw (cmh 2 0) «seuil de déclenchement» 30 20 10 0 Paramètres réglés Débit de consigne Fréquence, Vt (8-10ml/kg PIDP) Trigger FiO2, P de sécurité 40 20 Paramètres inconnus secondes 0 40 Paw Fr réelle 20 Vl/min
VAC Alarmes à régler : - Pression haute - Pression basse - Ventilation minute Avantages : travail musculaire respiratoire Inconvénients : mode autoritaire Indications : patients neuromusculaires
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI Mode barométrique. Un débit gazeux variable entretient une pression positive tout au long de la phase inspiratoire active du sujet. Mode fonctionnant comme un support ventilatoire partiel lors des cycles spontanés du patient.
Paw (cmh2o) V (l) 35 0 40 0,5 0 Mode barométrique Variable contrôlée Pression. V (l/min) 0-40
UTILISATION CLINIQUE Comment détermine-t-on le niveau d'ai? - on se base : - sur l'état clinique du patient - sur le degré d'activation des muscles inspiratoires accessoires - obtenir un volume courant normal pour une Fr< 20 L'adaptation du niveau d'ai : empirique pour Volume courant 5 < VT < 8ml/kg PIDP au repos
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI Alarmes à régler : - Fréquence - VT - Ventilation minute Avantages : -réduction du travail respiratoire effectué par le patient, d'où fatigue musculaire et de la consommation d'o2 - maintien d'une activité musculaire - échanges gazeux - Vt spontané et Fr - amélioration du confort du patient
Aide inspiratoire AI VOLUME COURANT Vt du patient est déterminé par 3 facteurs : - Compliance du système respi - Niveau d AI - Activité inspi spontané du patient (Ti)
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI Contre indication : - Patient sédaté - comateux - encéphalopathie sévère risque de diminution du Vt en cas de majoration des résistances ou de diminution des compliances Indication : - BPCO - Maladies neuro-musculaires en début d évolution
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE avec VT cible
VSAI avec VT cible Aide varie entre AI mini et AI maxi pour Vt cible déterminée Indication : - BPCO - Obèse avec SAOS et hypoventilation alvéolaire - Syndrome restrictif ( maladies neuromusculaires
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE OU PEP
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE : PEP Elle désigne le maintien d'une pression positive, c'est-à-dire supérieure à la pression atmosphérique, au sein des voies aériennes, durant toute la phase expiratoire. Elle empêche le retour à zéro à la fin de l'expiration Elle peut être adjointe à tous les modes ventilatoires
PEP AVANTAGES : 1. Augmentation de la CRF = volume gazeux présent dans les poumons au terme d'une expiration normale ou passive. Modulée par le degré d'élasticité pulmonaire = compliance. 2. Amélioration de l'hématose : PaO2 augmentation de la surface d'échanges gazeux alvéolocapillaires, recrutement alvéolaire et de l effet shunt (maintient la lumière bronchiolaire ouverte tout au long du cycle ventilatoire).
PEP INCONVÉNIENTS - Risque de barotraumatisme par l'effet pression sur le poumon. - Conséquences cardio-respiratoires délétères : majore les effets indésirables sur l hémodynamique de la ventilation mécanique du retour veineux chute du débit cardiaque Surveillance hémodynamique et gazométrique étroite
PEP INDICATIONS : - toutes les pathologies induisant une chute de la CRF - S.D.R.A. - collapsus alvéolaires par oedème pulmonaire aigu cardiogénique ou par processus inflammatoires diffus ( dans les pneumopathies infectieuses ) - les patients qui présentent une auto-pep (BPCO) CONTRE INDICATIONS : - comateux - encéphalopathie sévère. - hypercapniques. - symptômes cliniques de fatigue imminente des muscles respiratoires. - pneumothorax non drainés. - oesophagectomie - emphysème sous cutané - grosse bulle d'emphysème. - fistule bronchopleurale et trachéo-oesophagienne.
VS-PEP : VENTILATION SPONTANÉE EN PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE OU PPC Le patient respire spontanément avec un niveau constant de pression positive au cours de l'inspiration comme de l'expiration. La ventilation spontanée se déroule à un niveau de P. positive continue donc à un niveau de CRF.
VS-PEP P cmh 2 O 15 10 5 0 T secondes - SAOS. - patients BPCO présentant une PEP intrinsèque.
déclenchemen t Aide inspiratoire AI avec PEP 30 Paramètres réglés PEP = 10 cmh 2 O secondes 20 10 0 - Pression d AI - Pression de PEP - Trigger - Ti maxi - FiO 2 40 Paramètres secondes 20 0 inconnus - Vt 20 40 - débit - Fr
HISTORIQUE DES RESPIRATEURS VOLUMÉTRIQUE BAROMÉTRIQUE MIXTE
Ventilateur volumétrique Ventilateur barométrique
caractéristiques du ventilateur volumétrique Volume courant garanti Fréquence imposée Durée d insufflation garantie Masque étanche (ré-inhalation de CO2) Système autoritaire
Caractéristiques du ventilateur barométrique à fuite intentionnelle Pression d insufflation garantie (PIP) Pression expiratoire positive obligatoire (PEP) PIP PEP = P. motrice (AI) pour augmenter le volume courant spontané Masque à fuite obligatoire = peu d effet espace-mort Beaucoup plus physiologique
Ventilateur nouvelle génération : les respirateurs mixtes Barométriques et volumétriques Masques à fuite et masques étanches avec circuit à valve expiratoire
CHOIX DU MODE VENTILATOIRE IRC modérée IRC évoluée - Ventilation Pression - Fréq. rappel - Ventilation Pression - Fréq. Rappel - VT cible
CHOIX DE L INTERFACE Ventilation pression=fuite intentionnelle - Masque Nasal - Masque Naso buccal - Autres alternatives : - Fitlife, TFM - Embouts narinaires - Embout buccal - Trachéotomie
Masque nasal Permet l expectoration, la prise alimentaire, la phonation sans retirer le masque Cause de fuites buccales parfois importantes Existe en version étanche ou à fuite intentionnelle
Masque Naso buccal En première intention lors d une IRA Évite les fuites buccales et permet l insufflation buccale surtout chez patients dyspnéiques Existe en version étanche ou à fuite intentionnelle
Interface buccale Embout buccal pour une utilisation de courte durée (.10 à 15 min.) Masque Oracle pour de longue durée
Total Face Mask Alternative en cas de lésions de la face En soins intensifs presque exclusivement
Ajout d oxygène Débit adapté pour obtenir une PaO2 > 60 mmhg Pas de barboteur Débit-mètre mural Obus à O2 Extracteur à O2
HUMIDIFICATION ET RÉCHAUFFEMENT DES GAZ INHALÉS
HUMIDIFICATION Conséquences d une humidification inadaptée Humidificateur en dérivation Humidificateur intégré Échangeur de chaleur et d humidité (ECH) Contre-indications : hypothermie, sécrétions bronchiques ++, Risques : obstruction, espace mort, R, moins d humidification Avantages : facile, peu coûteux, simplification du circuit, protection environnement et respirateur Nébulisation
ET EN REEDUCATION LES AIDES INSTRUMENTALES
Cough Assist Indications : - Toux inefficace - Encombrement trachéal Principe : L appareil crée une : Pression inspiratoire positive Augmentation du Volume pulmonaire Augmentation des forces de rétraction élastique pulmonaire Mise en tension des muscles expirateurs
Intérêt spécifique Phase immédiatement suivie d une : Pression expiratoire négative «Effet aspirateur» Le débit aspiratoire mécanique s ajoute au débit expiratoire maximal du patient et augmente le pic de débit expiratoire de toux Compense le déficit moteur expiratoire pathologique
Pratique à l hôpital Maladies neuro-musculaires Ascension coupole D. Expectoration difficile et épuisante N.B. : - toux efficace PEmax>60 cmh2o - toux inefficace Pemax<45 cmh2o - DEP à la toux<160l/min Contre indication : SLA bulbaire
Ventilation en Relaxation de Pression Mode à débit préréglé où le paramètre de cyclage inspi vers expi est la pression. L'appareil insuffle jusqu'à l'atteinte d'une pression fixée. À ce moment il arrête l'insufflation permettant l'expiration du patient.
Paw (cmh 2 0) 30 20 10 Paramètres réglés - Débit de consigne - Trigger (Fréquence) - P relaxation secondes Ti Te Ti Ti T i Ti Ti Ti or Vt = D x t 0 - FiO 2 Paramètre inconnu courant - Fr - Volume
Ventilation en Relaxation de Pression AVANTAGES - augmentation du Vt, ampliation thoraco-pulmonaire - recrutement alvéolaire, volumes mobilisés - normalisation de la F. Respiratoire - utilisation comme vecteur d'aérosol INCONVÉNIENTS - ventilation au long cours de façon non fiable : si R ou non coopération du patient : les p. ce qui l'arrêt de l'insufflation = pas de Vt - réglage de la FiO 2 pas toujours possible
Ventilation en Relaxation de Pression INDICATIONS : Kinésithérapie - aide au désencombrement (ramonage) - lever les atélectasies - modelage du thorax (scoliose) chez les enfants neuro-musculaires : amélioration ou maintien de la souplesse thoraco-pulmonaire CONTRE-INDICATIONS : tous les risques de barotraumatismes - risque de pneumothorax - pneumothorax non drainés - emphysémateux avec bulles - barotraumatisme sur sutures (greffe pulmonaire, pneumonectomie)
Merci de votre attention
Quelques Exemples VIVO 50 (BREAS) TRILOGY 200 ( RESPIRONICS) VPAP S9 ( RESMED)