Surveillance des cas d herpès néonatal enquête 2011-2015 auprès des services de Pédiatrie et Laboratoires Epidémiologie : Les virus herpès simplex de type 1 et 2 (HSV1 et HSV2) sont surtout responsables d affections fréquentes, cutanéo muqueuses douloureuses et récidivantes, l herpès orolabial (le plus souvent à HSV1 et l herpès génital (le plus souvent à HSV2), en pleine expansion. Ils sont aussi responsables d atteintes ophtalmiques (kératoconjonctivite) ou neurologiques (encéphalite surtout mais aussi méningites) pouvant menacer le pronostic fonctionnel ou vital, et d infections graves chez le nouveauné et l immunodéprimé (hépatite, oesophagite, pneumopathie). Les infections à HSV1 sont acquises relativement tôt dans la vie et à 15 ans 70 à 90% des adolescents ont séroconverti. L herpès génital, classiquement dû à HSV2, est moins fréquent. Les infections sont contractées après la puberté. La séroprévalence varie de 20% à 55% selon les populations jusqu à 60 à 90% chez les prostituées. Dans les pays industrialisés cette prévalence a augmenté de près de 30% en 20 ans. Dans les pays pauvres elle est de 70 à 90%. Infection maternofoetales et néonatales à Herpes simplex (HSV) L herpès néonatal, rare mais gravissime, touche 1 nouveau-né sur 10000. Il résulte d une infection génitale maternelle à HSV-1 ou plus souvent à HSV-2. Le plus souvent (9 fois sur 10) l enfant s infecte lors de l accouchement au passage dans les voies génitales infectées de sa mère. Dans les autres cas, la contamination se fait par voie ascendante ou par voie transplacentaire à l occasion d une virémie maternelle qui peut accompagner un herpès génital sévère. Contrairement à l infection herpétique de l adulte, l infection du nouveau-né n est jamais asymptomatique. Elle n est que rarement bénigne et le plus souvent grave avec des formes disséminées à tous les organes et des formes localisées au système nerveux central. La mortalité de ces formes sévères atteint 50% malgré l administration d un traitement antiviral et les survivants gardent de lourdes séquelles. L herpès néonatal doit donc être prévenu. Toute lésion évocatrice doit être documentée par un prélèvement avec recherche de virus chez toute femme enceinte et les mesures de prévention de la transmission mises en oeuvre. Des mesures de prévention doivent également être adoptées en cas d antécédents connus chez la femme enceinte. En particulier, toute hypotonie, toute fièvre chez un 1/6
nourrisson dont la mère présente des antécédents d herpès génital doit amener celle ci à consulter. Cependant dans deux cas sur trois, l herpès néonatal survient en l absence de tout contexte évocateur chez une femme dont la primo-infection avant la grossesse a été asymptomatique. La surveillance mise en place depuis le 2011 par CNR CMV-HSV en charge de la surveillance de l herpès néonatal montre que les cas d herpès néonatal sont rares (voir ci dessous les résultats de l enquête). Il est donc essentiel de disposer de moyens diagnostiques sensibles permettant d identifier précocément les nouveaux-nés infectés. Classiquement, le diagnostic d infection du nouveau-né est fait sur des prélèvements des muqueuses, oropharyngées et conjonctivales, à la naissance et répétés avant la sortie de la maternité. La sensibilité de l examen direct des frottis muqueux par immunofluorescence est mauvaise, et si l inoculum est faible, la culture virale peut être tardive, voire négative. La recherche du génome viral par PCR dans les prélèvements oropharyngés et conjonctivaux est la méthode diagnostique la plus sensible, et présente l avantage de pouvoir être pratiquée sur tout type de prélèvement, dans des conditions moins contraignantes que la culture. Le fait de ne pas trancher entre virus infectieux ou non infectieux n est pas un inconvénient ici car chez le nouveau-né comme dans le LCR, le virus est normalement absent. La détection du génome viral par PCR, dans des conditions limitant de façon drastique les contaminations et en utilisant un contrôle interne d inhibition est donc actuellement la méthode recommandée. 2/6
Surveillance nationale des cas d herpès néonatal. : bilan 2011-2015 l herpès néonatal rare mais pas exceptionnel. Lors de la préparation de la conférence de consensus de novembre 2001 (1), les services de virologie avaient reçu une fiche ce qui avait permis de relever le nombre (approché) de 20 à 25 cas par an. L incidence de l herpès néonatal avait alors été estimée à 3/100 000 naissances. La figure ci dessous montre les réponses obtenues de 2011 à 2015: en gris les centres qui ont répondu pour l année donnée, en abscisse les centres sollicités, en ordonnée le nombre de cas: Déclarations des infections néonatales par le HSV de 2011 à 2015 6 5 4 3 2 1 0 2015 2014 2013 2012 2011 Nous voyons que le nombre de centres répondeurs augmente régulièrement. Le nombre de cas annuel déclarés varie selon les années avec le nombre de déclarants. Pour l année 2015, année pour laquelle la déclarations a été la plus exhaustive, 13 cas d Herpès néonatal ont été déclarés au CNR CMV (cf détail dernière page). Si l on rapporte ce nombre au nombre global de naissances en maternité de niveau 3 des centres participants, cela correspond à 15 cas pour 100 000 naissances en maternité de niveau 3. A ce jour il n est pas possible d estimer l incidence annuelle dans la population générale. De même que pour le CMV, le CNR développera en 2017 une déclaration en ligne via le logiciel VOOZANOO (Epiconcept). Voici deux exemples illustrant la diversité de présentation clinique : Cas 1 : nourrisson à 2 jours de vie hospitalisé 7 jours en Soins Intensifs Prématurés pour PCR HSV périphérique positive à HSV1 sur prélèvements cutanés réalisés à H24 de vie. Pas de signe de maladie herpétique, absence d éruption vésiculeuse. Antécédent maternel d herpès cutané sur la 3/6
fesse. Absence de lésions herpétiques maternelles le jour de l accouchement. Mise en place d un traitement par Aciclovir pendant 7 jours. Evolution favorable. Sortie vers le domicile à J9. Cas 2 : Césarienne d urgence pour fièvre maternelle persistante (et cytolyse hépatique) et enfant tachycarde. Transfert du nourrisson en réanimation pour choc septique et CIVD. Examens biologiques chez le nourrisson montrant une infection disséminée à HSV2. Evolution clinique non favorable (atteinte respiratoire, cardio-circulatoire, néphrologique, hépatique et CIVD) et décès du nourrisson à J6. Au niveau maternel : pas de lésions herpétiques au niveau génital mais présence d HSV2 dans des «excoriations du périnée» à J5. Sur les 13 cas, 6 ont présenté une atteinte viscérale dont 1 lors d une encéphalite herpétique (hépatomégalie). Analyse détaillée des cas : 4/6
Cas déclarés d infection néonatale à HSV en 2015 Infection cutanéomuqueuse à HSV Encéphalite herpétique Antécédents maternels d Herpès Infection disséminée à HSV Traitement du nouveau-né Atteinte viscérale Evolution clinique 5/6
Nous tenons à remercier tous les laboratoires et services cliniques qui prennent le temps de remplir les déclarations et sans lesquels cette surveillance ne serait pas envisageable Sophie Alain, Elodie Loum 6/6