BON USAGE DES PHOTOTHERAPIES DANS LE PSORIASIS

BON USAGE DES PHOTOTHERAPIES DANS LE PSORIASIS

Reconnaissance Recul efficacité / effets 2aires PUVA 1974 34 ans > 20 ans TL01 1988 20 ans < 10 ans

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Indication : psoriasis étendu (> 40%) et sévère Tenir compte - des conséquences psychologiques - du rapport bénéfice / risque des autres thérapeutiques - de la disponibilité du patient - de son état cutané (phototype, naevi, héliodermie) - des contre-indications Examens complémentaires avant PUVA - consultation ophtalmologique - bilan biologique (créatininémie, transaminases) Evaluation du risque photosensibilisant (médicaments phototoxiques) du risque carcinogène (capital UV du patient)

LES REGLES D UNE CURE DE PHOTOTHERAPIE Respecter les obligations réglementaires - information du patient sur les contraintes et les risques (fiches validées disponibles sur www.sfdermato.org) - demande d entente préalable avec codification de l acte technique (QZRP 002 à 005) - exécution personnelle par le praticien de l acte médical Utiliser des protocoles d irradiations optimaux - doses sub-érythémales - progression rapide des doses

Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL, Dobes WL et al. Guidelines of care for phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1994 ; 31 : 643-8. British Photodermatology Group. Guidelines for PUVA Br J Dermatol 1994 ; 130 : 246-55. Schmutz JL, Jeanmougin M, Martin S, Amblard P, Thomas P Recommandations de la Société française de photodermatologie pour la PUVAthérapie systémique dans le psoriasis vulgaire. Ann Dermatol Veneréol 2000 ; 127 : 753-9.

Valbuena MC, Hernandez O, Rey M et al. Twice-vs. thrice-weekly MPD PUVA in psoriasis : a randomized-controlled efficacy study. Photodermatol 2007 ; 23 : 126 9 23 psoriasiques PUVAthérapés irradiés par hémicorps Fréquence des séances 2 fois/sem 3 fois/sem Blanchiment Nombre de séances Dose cumulée UVA 93 % 15 142 J/cm² 95 % 22 241 J/cm²

PUVA dans psoriasis : 2 ou 3 fois/semaine? - Une fréquence de 2 séances par semaine est aussi efficace, à condition d effectuer des doses sub-érythémales, permettant une réduction du nombre de séances et de la dose cumulée d UVA. - Expérience de Stern (N Engl J Med 2007 ; 357 : 682 90) 2 fois/sem habituellement 3 fois/sem pour les phototypes foncés

La photothérapie UVB à spectre étroit (TL01) a supplanté la photothérapie UVB à large spectre par son efficacité supérieure, sa facilité d emploi et son inocuité à court terme (DAWE R.S., Br J Dermatol 2003 ; 149 : 669 72) British Photodermatology Group An update and guidance of narrowband ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2004 ; 151 : 283-97

INDICATIONS Psoriasis étendu (> 20% de la surface corporelle) La réponse du psoriasis à l héliothérapie n étant pas prédictive du résultat de la photothérapie TL01 (DAWE RS, Clin Exp Dermatol 2004 ; 29 : 413 4), il ne faut exclure les psoriasiques non améliorés par le soleil. Pas de contre-indication avec : grossesse insuffisance rénale altérations hépatiques Pas de nécessité d un bilan préalable biologique ophtalmologique

PROTOCOLE Doses d UVB : d autant plus rapidement efficaces qu elles sont sub-érythémales (2/3 de la DEM) Fréquence des séances : 3 fois par semaine, espacées de 48 heures Durée de la cure : 20 à 30 séances limiter le traitement d entretien au minimum.

TL01 dans psoriasis : 2 ou 3 fois/semaine? La fréquence optimale est de 3 séances par semaine. Les fréquences de 1 ou 2 fois/semaine sont beaucoup moins efficaces. (Halasz CLG, Photodermatol 1999 ; 15 : 81 4 Cameron H, Br J Dermatol 2002 ; 147 : 937 8)

Protocole de la Photothérapie UVB TL01 Phototype II III IV V Séance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 2,10 0,40 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 2,10 2,50 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 2,10 2,50 3,00 1,70 2,10 2,50 3,00 Dose maximale (J/cm²) Modulation en fonction de la tolérance - érythème discret (asymptomatique) retour à la dose antérieure - érythème net (inconfort) arrêt de la progression - érythème marqué (douleur) pas de séance

PREVENIR LES EFFETS SECONDAIRES TARDIFS Pendant les séances : protection - des yeux lunettes coques opaques - des O.G.E string opaque Pendant les 10h après la prise du 8 MOP : protection - des yeux lunettes anti-uv - des zones découvertes vêtements, P.P.S. Ne pas dépasser les doses cumulées limites pour une vie - 200 séances de PUVA ou 2000 J/cm² (ADV 2004 ;131 : 437 43) - 350 séances de TL01 (Br J Dermatol 2004 ; 151 : 283 97) Examen cutané annuel chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances Nécessité d un dossier individuel de photothérapie, consultable au niveau national.

PUVA ou TL01? Critères de choix : - efficacité - effets secondaires - aspects pratiques - aspects économiques

PUVATHERAPIE ORALE DU PSORIASIS VULGAIRE Blanchiment dans 88-95 % des cas En 15 à 30 séances Dose totale UVA d environ 100 J/cm 2 (60-150)

DUREE de la REMISSION après PUVA orale - Peu étudiée - Estimée à - 6 mois : 65-70 % Markham 2003 Yones 2006-1 an : 30 50 % Collins 1996 Markham 2003

BALNEO PUVAthérapie du PSORIASIS Blanchiment dans 80 95 % des cas En 15 à 20 séances Dose totale UVA d environ 25 J/cm² (15 60) Intérêts de la Balnéo PUVA - Généralisée (immersion en baignoire ) sujets de phototype foncé contre-indication à PUVA orale - Localisée (immersion en bac) psoriasis palmoplantaires

- Localisations réfractaires coudes genoux jambes LIMITES de la PUVAthérapie - Localisations non irradiées cuir chevelu organes génitaux sillon interfessier - Indications discutables (aggravation possible) psoriasis pustuleux psoriasis érythrodermique

Traitements locaux associés à la PUVA dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée UVA Kératolytiques Huile de vaseline Dermocorticoïdes Tazarotène Analogues vit. D - calcipotriol - tacalcitrol - calcitriol

Traitements systémiques associés à la PUVA dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée UVA Acitretine 80 96 % 20 15 100 60 Méthotrexate Ciclosporine Risque phototoxique Risque cancérigène Risque cancérigène X 7 Eclosion de CSC après PUVA

PHOTOTHERAPIE TL01 DU PSORIASIS VULGAIRE Blanchiment dans 60% à 90% des cas En 20 à 30 séances Dose totale d UVB d environ 30 J/cm² (15 60 cm²)

Girdemir G. et al Narrow-band ultraviolet B photothérapy in patients with psoriasis : for which type of psoriasis is it more effective? J Dermatol 2005 ; 32 : 436-41 Chez 45 psoriasis traités par TL 01 et suivis pendant 12 mois Analyse de l efficacité en fonction de la taille des plaques Taille en gouttes nummulaire en plaques Réponse complète 100 % - 30 séances 57 J/cm² 87 % - 32 séances 58 J/cm² 60 % - 40 séances 82 J/cm² Rechute 17 % 27 % 40 % L efficacité des UVB-TL01 diminue en fonction de l augmentation de la taille des plaques (>3 cm)

DUREE de la REMISSION après UVB-TL01 - Peu étudiée - Estimée à - 6 mois : 35 67% Markham 2003 Yones 2006-1 an : 37 60% Markham 2003 Gordemir 2005

Traitements locaux associés aux UVB-TL01 dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée d UVB Huile de Vaseline Crème 5% acide oléique Tazarotène Calcipotriol - Dioxyanthranol

Pour optimiser l efficacité antisporique des UVB-TL01, il est recommandé que les squames soient retirées quasiment complètement par l application d agents kératolytiques et émollients (Stern R.S. NEJM 2007) Etude randomisée prospective de Martin-Ezquerra G. J Drug Dermatol 2007 ; 6 : 290 2 - groupe A : photothérapie TL01 seule - groupe B : crème à 5 % d acide oléique 5 minutes avant chaque séance de TL01 Réduction de 80 % du PASI en A : 24 séances pour 29,7 J/cm² UVB B : 19 séances pour 18,2 J/cm² UVB Différence non significative (échantillon faible)

Traitements systémiques associés aux UVB-TL01 dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée d UVB Acitrétine (25 mg/j) Méthotrexate (15mg/sem) Risque cancérigène à évaluer Alefacept Risque à évaluer Psoralène oral Mêmes effets secondaires que la PUVA

EFFICACITE PUVA et TL01 dans le psoriasis vulgaire Etudes de monothérapie Photothérapie Patients blanchis Nbres de séances Dose cumulée UV J/cm² PUVA 88 95 % 15 30 UVA : 60-150 TL01 60 90 % 20-30 UVB : 15-60 Etudes comparatives Protocoles d irradiations variables selon les essais

Etude Protocole Nbre de patients Nbre séance/s em Efficacité (blanchiment) Rémission à 6 mois à 1 an Van Weelden 1990 ½ corps vs ½ corps Sub-érythémateux 10 2 PUVA = TL01 Green RePUVA 15 x 3 3 PUVA = TL01 RePUVA : 50% 1992 ReTL01 ReTL01 : 30% TL01 TL01 : 50% Tanew 1999 ½ corps vs ½ corps Erythémateux 25 (PASI : 16) 3 3 PUVA (1,8) TL01 (2,5)

Etude Protocole Nbre de Patients Nbre séances/se m Efficacité (blanchiment) Rémission à 6 mois à 1 an Gordon Randomisé 100 49 2 PUVA (84%) PUVA : 35% 1999 Sub-érythémateux 51 2 > TL01 (63%) TL01 : 12% Markham Randomisé 45 21 2 PUVA PUVA : 68% 42% 2003 Sub-érythémateux 24 3 (100%, 19s) TL01 : 67% 37% = TL01 (100%, 25s) Yones 2006 Randomisé, Double.aveugle Sub-érythémateux 88 43 45 2 2 PUVA (84%, 17s) >TL01 PUVA: 68% TL01 : 35% (65%, 28s)

PUVA ou TL01? Critères de choix : - efficacité - effets secondaires - aspects pratiques - aspects économiques

EFFETS SECONDAIRES PUVA TL01 Nausées Prurit Douleur Erythéme Carcinogénicité Nombre de séances cumulées limite ± ± (protocole agressif) 200 - ± - (protocole érythémateux) 350?

ASPECTS PRATIQUES PUVA - Orale : Variabilité du taux de psoralène Insuffisance hépatique ou rénale Grossesse Protection oculaire et éviction solaire après les séances - Balnéo : Réduit ces inconvénients Mais technique difficile en libéral TL01 : Réalisation beaucoup plus facile

ASPECTS ECONOMIQUES Nombre de séances Durée du traitement Coût du psoralène Prix des tubes UV

PHOTOTHERAPIE DE 1 ère INTENTION DANS LES PSORIASIS ETENDUS - TL01 : psoriasis modérés en petites plaques superficielles enfant femme enceinte - PUVA : psoriasis sévères avec grandes (> 3 cm) plaques épaisses psoriasis résistants à TL01 adulte de phototype mat (IV - VI)