Ne prenez pas de notes un PDF sera envoyélundi matin Cà gratte partout- cas 1 La gale du nourrisson F. Leclercq X. Lefebvre EPU Amiens Sud -25 Avril 2014 CAS CLINIQUE 1 Pré-test CAS CLINIQUE 1 Pré-test Question 1. Un nourrisson peut présenter des lésions de gale dès l âge d un mois Question 2. La gale chez le nourrisson n atteint pas la face et le cuir Question 3. La gale est la principale cause de pustules palmo-plantaires chez le nourrisson Question 4. L ivermectine a de nombreux effets indésirables qui contre-indiquent son utilisation chez l enfant Question 5. La pyréthrine ( Spregal ) est contre indiquée chez l enfant en cas d antécédent de bronchite dyspnéisante
CE QUI N EST PAS TRES INTERESSANT SILLONS DIFFICILES À VOIR svt excoriés, inconstants agitation, tortillement, contorsion pour se frotter le dos, pleurs nocturnes, refus des prises alimentaires, troubles du sommeil Puis des lésions de grattage peu caractéristiques : les lésions secondaires de gale sont plus souvent au premier plan que chez l adulte avec un polymorphisme lésionnel, excoriations, lésions de grattage, eczématiformes impétiginisées voire le cuir et du dos (papules ou nodules ) CE QUI EST PLUS INTERESSANT AUTRES ARGUMENTS PLUS CARACTÉRISTIQUES : les lésions non spécifiques de gale Paumes et plantes = pfs seules zones atteintes chez le NRS : -VÉSICULES PUSTULES PALMAIRES / PLANTAIRES excoriées quasi CONSTANTES (pustuloses du NRS, gale = 6% des étio) - lésions bulleuses possibles, surtout mains et pieds (moins fréquentes) NODULES OU CHANCRES SCABIEUX de 5 à10 mm, rouges ou cuivrés, durs àla palpation volontiers périaxillaires, ou organes génitaux externes, ou inguino fessiers l entourage prurit familial lésions de grattage de la mère contact avec un proche porteur : VULNERABILITE DU NRS Atteinte du VISAGE, contrairement àl'adulte
SPREGAL, literie, linge cà ne marche pas trois semaines après.. Encore des pustules sur les pieds +/- paumes Est-ce que le traitement a étébien fait?? la literie? habits? les ongles?? On re-traite : SPREGAL.. en insistant sur les ongles, le visage et le cuir.. en insistant sur le déparasitage literie /habits 2è SPREGAL, literie, linge, famille, fiasco Et cette fois ci encore une fois, rien ailleurs.. pas de prurit, pas de nodules scabieux, pas de sillon, personne ne se gratte, SPREGAL bien fait, déparasitage bien fait. ACROPUSTULOSE INFANTILE.. vésiculopustules acrales palmo-plantaires comme celles de la gale : Il faut être sûr. qu'il n'y a plus de gale évolutive pas de sillons pas de nodules scabieux. pas de prurit familial SPREGAL bien fait et inefficace ON ELIMINE TRES RAPIDEMENT LES AUTRES CAUSES DE PUSTULES PALMOPLANTAIRES On ne pense même pas à DISYDROSE devant des lésions vésiculeuses et prurigineuses PIED MAIN BOUCHE, Coxsackie, dure bcp moins longtemps (API dure plusieurs semaines), svt avec petite hyperthermie, piqûres d insectes impétigo dermatite atopique autres causes bien plus rares de pustules palmoplantaires syphilis congénitale parfois manifestations papuleuses squamo-croûteuses ou érosives palmo-plantaires. pas de prurit. D'autre part, ce diagnostic ne permetpas de comprendre, comme précédemment, les manifestations cliniques des autres membres de la famille éruptions pustuleuses palmoplantaires néonatales (infections virales, pustulose néonatale transitoire, épidermolyses bulleuses héréditaires histiocytose langerhansienne Acropustulose infantile (1) rare, nourrisson, sex-ratio : 1 sans prédilection raciale 50 % ATCD de dermatite atopique Poussées de 8-15 jours, 1 à2 fois par mois jusqu'àl'âge de 2-3 ans (2-3 ans après la gale) vésiculopustules prurigineuses, aseptiques surtout palmoplantaires, pouvant s'étendre au visage et sur le tronc Acropustulose infantile (2) gale formellement éliminée bien sur - dermocorticoïdes - AH1 - guérison spontanée en général vers 2-3 ans Acropustulose infantile (3) Parfois idiopathique en dehors de tout contexte de gale 95 % cas àla suite d'une authentique gale correctement traitée -et guérie réaction d HYPERSENSIBILITÉàun antigène du Sarcoptes scabiei humain?
Message? arrêter de traiter plusieurs fois des vésicules ou pustules paumes et plantes du NRS NERISONE crème Peut durer plusieurs mois TRAITEMENT : NOURRISSON SPREGAL (esdepallethrine) deux pulvérisations à huit jours Benzoate de benzyle? en préparation magistrale seulement ASCABIOL n est plus commercialisé Permethrine en crème? en préparation magistrale seulement Lindane? Non convulsions EURAX? Ne tue pas le sarcopte, stt antiprurigineux STROMECTOL? TRAITEMENT DE LA GALE DU NOURRISSON (1) ASCABIOL benzoate de benzyle (ASCABIOL ) lotion à 10 % Produit de référence en France, il a l AMM chez le NRS PAS DE BAIN PREALABLE si enfant de moins de six ans un seul badigeon au pinceau sur une peau sèche pendant 6 à12 heures Toutes les régions du corps sont traitées sans négliger paumes, plantes, sillons rétro-auriculaires, pli inter-fessier et les ongles ne pas oublier le cuir +++ bander les mains de l enfant pour éviter toute ingestion de produit PAS DE DEUXIEME NI DE TROISIEME BADIGEON pas d'ascabiol sur le visage ou bien en protégeant les yeux et la bouche sinon alternative sur le visage : crotamiton (EURAX) On peut renouveler douze heures d ASCABIOL huit jours plus tard si gale profuse la dilution de l ASCABIOL n a pas d intérêt prouvé TRAITEMENT DE LA GALE DU NOURRISSON (2) ASCABIOL ASCABIOL effets indésirables irritation, eczématisation donc un corticoïde local 24 h après l Ascabiol risque neuro (convulsions) pas plus de 12 heures d application surtout si enfants < 2 ans et si application sur peau lésée SPREGAL pyréthrine (SPREGAL aérosol ) AMM chez le nourrisson Esdépalléthrine, butoxyde de pipéronyle contre-indication : ATCD de bronchite dyspnéisante avec sibilants pulvérisation sur tout le corps, sauf le visage et le cuir (en cas d atteinte de ces zones, frotter avec un coton imbibé de la solution) temps d application = 12 heures peu d effets indésirables : picotement ou d irritation cutanée pas d étude comparative chez l enfant entre ASCABIOL et SPREGAL Mais chez 240 adultes, une étude randomisée et contrôlée a comparéle Sprégal àl Ascabiol. Les résultats montraient une efficacitéidentique àquatre semaines (95% versus 91 %) avec une meilleure tolérance cutanée pour le Sprégal EURAX (crotamiton) crotamiton (EURAX crème) pas d AMM pour la gale (AMM pour piqûres d insecte) pfs utilisédans la gale en application de 24 heures, répétée le lendemain, en particulier pour ses vertus antiprurigineuses éviter sur le siège (àcause de l occlusion et du risque éventuel d effets systémiques) peu d effets indésirables allergie de contact rares cas de méthémoglobinémie rapportés si passage transdermique (peau lésée, prématuré) jugémoins efficace que le benzoate de benzyle, aucune étude comparative ne peut donc être recommandépour le traitement de la gale.
ENTOURAGE, DEPARASITAGE Antihistamiques non sédatifs Entourage: les sujets contacts sont traités simultanément NE PAS REDORMIR SUR LE MATELAS TRAITE ++++ Déparasitage vêtements et literie lavage en machine à55-60 C Le parasite meurt en 3-4 jours s il n a pas mangé pour le linge non lavable de moins de 3-4 jours, l enfermer trois quatre jours dans des sacs hermétiques ou une seule nuit à0 C avec du spray ou pulvériser avec insecticide en poudre ou en aérosol, laisser agir pendant quatre heures (A-Par, prix indicatif non remboursé: 10,45 ) Baygon vert acaricide prix 3-4 àpartir d un an : méquimazine (PRIMALAN ) desloratadine (AERIUS ) après deux ans cétirizine (VIRLIX ) efficacité non évaluée dans cette indication (hors AMM) SPREGAL pas de STROMECTOL et sur le visage EURAX EN REGLE GENERALE Surinfection : traiter systématiquement Cloxacilline, acide fusidique per os bandelette urinaire trois semaines plus tard glomérulonéphrite poststreptococcique? exceptionnelle Evolution après traitement (1) prurit disparaît en une semaine corticothérapie locale pour le prurit post-scabieux En cas de persistance du prurit, évoquer Sans intervalle libre après traitement: -Irritation cutanéepar le traitement acaricide (traitement excessif) - Dermite eczématiforme (réaction allergique) -Traitement insuffisant: mauvaise observance (incompréhension du traitement), hyperkératose de la gale croûteuse (décapage initial par vaseline salicylée insuffisant) - Acarophobie - nodules postscabieux persistantsplusieurs semaines ou mois, (ne pas répéter le traitement antiparasitaire) -Unedermatose prurigineuse sous jacente masquée par la gale en 1 er lieu dans cette tranche d âge ladermatite atopique Evolution après traitement (2) STROMECTOL CHEZ LE NOURRISSON Avec intervalle libre > 72 h après traitement: - réinfestation précoce?: sujets contacts non traités, portage du cuir non traité, - persistance de la gale?: TT insuffisant ou mauvaise observance du traitement pas d AMM chez le NRS (enfant de plus de 15 kg) si poids < 15 kg, sa sécuritéd emploi n a pas étéétablie aucun effet indésirable grave chez l enfant n a été rapporté 200 microg/kilo répété15 jours plus tard Prix 19.56 remboursé SS
IVERMECTINE CHEZ LE NOURRISSON? Becourt C, Pascal Joly et coll. (Rouen) : Treatment of scabies with oral ivermectine in15 children : a retrospective study on tolerance and efficacy. Br J Dermatol., 2013; 169: 931-33 âge moyen : 10 mois ; poids moyen 8 kilos. Tous traités, préalablement, par benzoate de benzyle ou par perméthrine et en échec ou récidive ivermectine 200 microg/kilo répété 15 jours plus tard Sur les 14 enfants à3 mois : 13 guéris tolérance excellente rares effets secondaires : agitation, prurit intense peut être une solution efficace si gale persistante chez le petit enfant Bien entendu, le traitement par voie buccalene dispense pas des mesures associées c'est-à-dire le traitement des sujets contact et àla désinfection de la literie et du linge des enfants traités. LA PERMETHRINE SORT EN SEPTEMBRE 2014 perméthrine à 5% en crème: référence USA et Royaume-Uni >> ivermectine >> lindane >> crotamiton (Eurax ) gale «classique», deux applications, à8-15 jours d intervalle, d une crème à5% de perméthrine, sur tout le corps, àla seule exception du contour des yeux Par rapport à l ASCABIOL (benzoate de benzyle) aussi efficace tolérance meilleure Pour mémoire : lindane (ÉLENOL ) non recommandési < 10 ans convulsions PERMETHRINE crème >> IVERMECTINE GALE: RETOUR SUR UNE REVUE COCHRANE Mai 2009 Hu S, et al. Arch Dermatol 2008; 144:1638-41. En 2007, Johnstone et al publiaient une revue systématique Cochrane des traitements de la gale. Vingt études incluant 2392 patients étaient identifiées. En résumé, ces études montraient les principaux éléments suivants: 1-perméthrine topique est >> ivermectine orale, au crotamiton topique et au lindane topique 2-l'ivermectine orale est >> au placebo et au lindane topique Les auteurs concluaient àla supérioritéde la perméthrine topique sur tous les autres traitements de la gale. Permethrine en préparation à 5 % POUR UNE SEULE PERSONNE permethrine 5 % dans du Codexial onguent non gras (permethrine 2.50 g (Codexial Onguent non gras qsp 50.00 g 22 0 % NRSS avril 2014 le soir, tout le corps en évitant le tour des yeux et de la bouche nourrisson et chez l'enfant, il est indispensable de traiter le visage et le cuir Chez l'adulte, il n'est pas indispensable de traiter le visage et le cuir adulte, femme enceinte et enfant > 12 ans : maximum un tube de 50 g (25-30 g suffisent en général) enfant de 6 à12 ans : maximum un demi-tube de 50 g enfant de 1 à5 ans : maximum un quart de tube de 50 g nourrisson de 2 mois à1 an : maximum un huitième de tube de 50 g 12 heures d application, une application àj0 et àj8 Après le temps d'application, lavage nécessaire pour éliminer les traces résiduelles de produit. Septembre 2014 : sortie d une spécialitéàbase de permethrine avec AMM PERMETHRINE ET IVERMECTINE Currie BJ, McCarthy JS Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010 ; 362 : 717-725. Pour la gale «classique», deux applications, à8-15 jours d intervalle, d une crème à5% de perméthrine, sur tout le corps, àla seule exception du contour des yeux. Alternative : ivermectine orale, deux doses de 200 microg/kg à8-15 jours d intervalle. Pour la gale croûteuse (gale norvégienne), on recommande l association de ces deux traitements, éventuellement répétée (jusqu à sept doses d ivermectine), hospitalisation avec isolement svt nécessaire. sujets contacts reçoivent une seule dose, soit de perméthrine topique soit d ivermectine orale Benzoate de benzyle en préparation (1) POUR UNE SEULE PERSONNE ÀTRAITER benzoate de benzyle à10 % (benzoate de benzyle 5.00 g (Codexial Onguent non gras qsp 50.00 g 18 0 % NRSS avril 2014 le soir sur tout le corps en évitant le tour des yeux et de la bouche Chez le nourrisson et chez l'enfant, il est indispensable de traiter le visage et le cuir Chez l'adulte, il n'est pas indispensable de traiter le visage et le cuir Temps d'application: 24 heures, une application àj0 et àj8 chez le nourrisson, : 12 heures maximum, une application àj0 et àj8 Après le temps d'application, un lavage est nécessaire pour éliminer les traces résiduelles de produit. adulte, femme enceinte et enfant de plus de douze ans dose maximale un tube de 50 g maximum (25-30 g suffisent en général) enfant de 6 à12 ans un demi-tube de 50 g maximum enfant de 1 à5 ans un quart de tube de 50 g maximum nourrisson de 2 mois à1 an un huitième de tube de 50 g maximum
Benzoate de benzyle en préparation (2) PLUSIEURS PERSONNES ÀTRAITER benzoate de benzyle à10 % (benzoate de benzyle 35.00 g (Codexial Cold Cream fluide 300.00 ml 36 0% NRSS Avril 2014 Un flacon de 300 ml = 100 pressions deux adultes et trois enfants le soir sur tout le corps en évitant le tour des yeux et de la bouche nourrisson et enfant, il est indispensable de traiter le visage et le cuir adulte, il n'est pas indispensable de traiter le visage et le cuir Temps d'application: 24 heures, une application àj0 et àj8 chez le nourrisson, : 12 heures maximum, une application àj0 et àj8 Après le temps d'application, lavage nécessaire pour éliminer les résidus adulte, femme enceinte et enfant > 12 ans : maximum 20-25 pressions, 15 pressions suffisent en général (2 ml/pression), enfant de 6 à12 ans : maximum 12 pressions (2 ml/pression) enfant de 1 à5 ans : maximum 6 pressions (2 ml/pression) nourrisson de 2 mois à1 an : maximum 3-4 pressions (2 ml/pression) 1 er cas clinique : Réponse pré-test (1) Réponse question 1. Un nourrisson peut présenter des lésions de gale dès l âge d un mois A Vrai. C est le délai entre l infestation et l apparition des premières lésions cutanées Réponse question 2. La gale chez le nourrisson n atteint pas la face et le cuir B Faux. Cette localisation n est pas exceptionnelle chez le nouveau-néet, par conséquent, ces zones doivent être traitées Réponse question 3. La gale est la principale cause de pustules palmoplantaires chez le nourrisson A Vrai. Les autres causes sont bien plus rares : syphilis, histiocytose, piedmain-bouche.. 1 er cas clinique : Réponse pré-test (2) Réponse question 4. L ivermectine a de nombreux effets indésirables qui contre-indiquent son utilisation chez l enfant B Faux. Aucun effet indésirable grave n a étérapportéavec l ivermectine. Cependant, pas d AMM ET il n est pas recommandéchez un enfant de moins de 15kg faute de recul Réponse question 5. La pyréthrine ( Spregal ) est contre indiquée chez l enfant en cas d antécédent de bronchite dyspnéisante A Vrai.