HEMORRAGIES DU POST PARTUM PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE
Definition = saignements anormal provenant du tractus génital, survenant dans les 24h suivant l accouchement 80 % dans le post partum immédiat Prise en charge déclenchée quand volume supérieur à 500ml Hémorragie dite sévère si pertes sanguines supérieures à 1500 ml
Quelques chiffres Concerne 5 % des accouchements Première cause de mortalité ( 1 DC/4 minutes dans le monde) 20 à 30 % des causes de morts obstétricales tricales directes en France Dans 80% des cas DC jugé évitable
Etiologies
Atonie utérine (80%) Multiparité Surdistension utérine Chorioamniotite PIB W long ou trop rapide Halogénés, béta mimétiques, MgSO4 Globe vésical
Facteurs diminuant la contraction et la rétraction utérine ( 10 %) Rétention placentaire Rétention de caillots Fibromes utérins Malformation utérineanomalies du tissu conjonctif Placenta accreta
Plaies des parties molles Col utérin Filière génitale épisiotomie
Thrombus vaginal Inversion utérine Troubles de coagulation pré ou perpartum Césarienne
PREREQUIS
CONSULTATION ANESTHESIE REALISEE AU 8e MOIS BILAN DE FIN DE GROSSESSE: NF, coag, Groupe ( 2 déter), Rh, phénotype RAI
Caractéristiques de l hémorragie obstétricale
Au cours d une grossesse normale Augmentation du volume sanguin de 45 % environ avec hémodilution Augmentation progressive des facteurs de coagulation sauf : V et IX stables XI et XIII, diminution modérée
Diminution de la capacité fibrinolytique En fin de grossesse, il existe un état d hypercoagulabilité potentielle Placenta = organe endothéliale et anti- fibrinolytique
Lors du décollement placentaire se produit une accélération de la coagulation et une augmentation significative de la l activité fibrinolytique CIVD locale permet arrêt t de l hémorragie lors d une délivrance normale L équilibre coagulation-fibrinolyse est un équilibre précaire au moment de l accouchement
Si hémorragie Relargage massif de facteur tissulaire (contenu dans l endomètre et tissu fœtaux) après rupture de la barrière placentaire Provoque activation générale et brutale de la coagulation Consommation excessive des fact de coag et du fibrinogène ne Fibrinolyse avec CIVDhémorragique
CIVD hémorragique et fibrinolytique Plq :20 à 150000 TP: 20 à 60 % TCA allongé Fibri < 3g/l PDF D Dimères CS +++ Baisse des facteurs II V VII et de l l ATIII
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Surveillance 2 h en salle d accouchement Saignements Globe utérin Hémodynamique ( pouls, tension)
Bien que les facteurs de risque immédiats sont connus 30 à 50 % des hémorragies surviennent chez des patientes indemnes de facteurs de risque donc surveillance identique pour tout le monde
L appréciation visuelle des saignements est toujours sousestimée ( jusqu à 50 % du saignement réelle)
Utilisation d un sac de recueil gradué peser les compresses (7,7 ml pour 10 g de sang) attention à la présence de caillots sur un utérus atone
Prise en charge
Travail en équipe Action simultanée anesthésiste- obstétricien
Le temps est compté Idéalement procédure chronométrée
Sur le plan obstétrical Délivrance artificielle Révision utérine Révision de la filière génitale
Ces gestes sont réalisés sous anesthésie Sous anesthésie péridurale Sous rachianesthésie si stabilité hémodynamique et saignements peu importants, bilan d hémostase initial normal Sous anesthésie générale (induction à séquence rapide +intubation)
Si le saignement persiste Supérieur à 1000 ml
Mesures de réanimation Pose d une 2e voie veineuse de bon calibre Bilan (NF, plaquettes,tp, TCA, fibrinogène, DD, CS, iono) O2 nasal Sonde urinaire si pas déjà fait Remplissage par cristalloides en 1e intention puis macromollecules ( HEA)
Réchauffer la patiente Commande de sang : au moins en réserver
Agir précocement pour éviter le cercle vicieux Hypovolémie grave trouble de la coagulation
«monitorage» biologique en Hémocue salle Temps de coagulation sur tube sec ( 7 min)
Temps coag Pas de CIVD ou CIVD bio < 7 min CIVD moderée 7 min CIVD majeure incoagulable caillot Dissolution caillot adhérent NON Mou Peu adhérent OUI Pas de caillot -
Traitement médical par les utérotoniques Ocytociques: Syntocinon Pabal ( AMM uniquement pour les césar) Prostaglandines: Surveillance monitorisée Efficacité dans 89% des cas si administré précocement ( 30 min)
Correction des troubles de coagulation Mécanisme principal = CIVD hémorragique + syndrome de défibrination prédominant Passer du fibrinogène 1e intention ( 1 1 g/l ou tube sec > 7 min) Culots globulaires si 7 g/ dl PFC : obtenir TP 30% Plaquettes si 50000 Exacyl ( acide tranexamique)
Définition des niveaux d urgence Urgence vitale immédiate (UVI) distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s il n est pas disponible prélèvements des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible. Urgence vitale (UV) Transfusion «urgente»
Définition des niveaux d urgence Urgence vitale immédiate (UVI) L urgence vitale (UV) l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l examen n est pas disponible. La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses immuno- hématologiques l accompagnent. La RAI sera réalisée dès que possible. Transfusion «urgente»
Exacyl = acide tranéxamique = antifibrinolytique Ampoule de 5ml ( 0,5 g/ml) Posologie 2 à 4 g sur 20 min puis 1 à 2 g/h pendant 6h (50mg/kg sur 1 h puis 10 mg/kg/h pendant 6h) Peu allergisant Surveiller l apparition de thrombose en post partum
Démarrer une antibiothérapie à large spectre Augmentin gentamycine Si allergie : Claforan tibéral genta Vancomycine tibéral genta
Si échec échec du premier niveau de prise en charge et patiente stable Stabilité hémodynamique Poursuite du saignement ( > 100ml en 20 min)
Proposer l embolisation
Organisation du transfert en radiologie interventionnelle Transport médicalisé Poursuite de la surveillance et de la réanimation en radiologie Prévoir place en soins continus ou service de réanimation Équipe obstétricale disponible pour prise en charge chirurgicale si échec embolisation
Si échec du premier niveau de prise en charge et patiente instable Patiente non transférable Traitement sur place : prise en charge chirurgicale Ligatures vasculaire hystérectomie d hemostase
Prise en charge anesthésique à ce moment Anesthésie générale Induction à séquence rapide avec intubation Pour l induction préférer un hypnotique engendrant peu d effet hémodynamique (étomidate, kétamine) Entretien de la narcose : éviter les halogénés Poursuivre les mesure de réanimation (remplissage, transfusion, amines vasoactives)
Répéter les bilans ( nf, coag, iono) Mettre en route une antibiothérapie si pas déjà fait Prévoir transfert en soins continus ou réanimation Ne pas retirer le kt de péridural en post opératoire tant que le bilan d hémostase est anormal
Si échec de la chirurgie Packing pelvien Passer du novoseven Proposer une embolisation
Facteur VII activé recombinant novoseven Peu d études en obstétrique Efficacité prouvée en chir cardiaque Nécessite la présence de plaquettes 60000 Posologie non détermind terminée e ( entre 60 et 90 microgrammes/kg), 2e bolus possible 30 min à 1h plus tard Coût 4000 euros 1 bolus Efficacité 3h Indication : perte de 50% masse sanguine en moins de 3h et échec d une d prise en charge standard bien menée
Tout c est finalement bien passé que doit surveiller en post opératoire?
INFECTION THROMBOSE POST OP CORRIGER L ANEMIE NECROSE HYPOPHYSAIRE ( SYNDROME DE SHEEHAN)
Conclusion
Travail en équipe Obstétricien et anesthésiste immédiatement disponibles (prise en charge chronométrée) Protocole précis selon les recommandations nationales Ne transférer que les patientes stables Disposer à tout moment des produits nécessaires: Utérotoniques ( synto, nalodor) Fibrinogène exacyl Bonne coordination avec le centre de transfusion
PROTOCOLE DE SOINS HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE DA - RU - sondage Révision filière + MASSAGE UTERIN OCYTOCINE 5 UI IV puis 10 à 30 UI en 20 minutes puis 10 à 30 UI en NALADOR 500mcg = 1 amp. en 60 minutes à 90 minutes REMPLISSAGE HEA, COLLOIDES CGUA, ALBUMINE FIBRINOGENE 3g Ac TRANEXAMIQUE 4g ABSENCE D ARRET DU PROCESSUS HEMORRAGIQUE = EMBOLISATION, LIGATURE, HYSTERECTOMIE
MERCI