Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles M. Tassart,. Khalil, F. oudghène près une revue des étiologies possibles à la survenue d une varicocèle, un rappel de la physiopathologie permet de compléter la présentation clinique de cette pathologie. Elle est précédée d une description anatomique détaillée de la cartographie veineuse des branches superficielles et profondes, qui permet de décrire les distributions les plus habituelles rencontrées lors des explorations échodoppler et endoveineuses. L exploration par phlébographie est ensuite décrite, ainsi que les différentes présentations radiocliniques rencontrées en pratique courante. Puis les différents modes de traitement endovasculaires mécaniques et chimiques, par ressorts, plugs et sclérosants, sont précisés, ainsi que les difficultés et complications possibles inhérentes à ces gestes. La prise en charge de ces patients avant, pendant et après le geste est décrite, ainsi que les résultats obtenus, dans le cadre d indications bien définies. 2014 Elsevier Masson SS. Tous droits réservés. Mots-clés : Varicocèle ; Phlébographie ; Embolisation ; Sclérothérapie ; Hypofertilité Plan Introduction Introduction 1 Étiologie 1 Varicocèles primitives 1 Varicocèles secondaires 2 natomie classique 2 u niveau des bourses 2 u niveau pelvien 2 u niveau lombaire 2 Terminaison 4 Physiopathologie 4 Douleurs 4 Hypofertilité 5 Clinique 5 Douleurs des bourses 5 Hypofertilité 5 Varicocèles «asymptomatiques» 5 Varicocèles post-thérapeutiques 5 Classification 5 Explorations complémentaires 6 Geste classique endovasculaire par voie rétrograde 7 Phlébographie 7 Scléro-embolisation 9 Difficultés et complications potentielles 15 Difficultés et complications de cathétérisme 16 Difficultés et complications de la scléro-embolisation 17 Consultation préopératoire et modes de prise en charge 18 Contre-indications 18 Évaluation du contexte 21 vantages de la prise en charge endovasculaire 21 lternatives 21 Résultats 22 Indications : qui traiter? 24 Varicocèle symptomatique 24 Varicocèle et hypofertilité 24 Varicocèles «asymptomatiques» 25 Varicocèles récidivantes ou persistantes 27 La varicocèle est définie par une dilatation veineuse du plexus pampiniforme, secondaire à un reflux veineux dans la veine testiculaire (spermatique de l ancienne terminologie) et à l origine d une distension progressive des veines du plexus pampiniforme à hauteur des bourses. Elle est essentiellement retrouvée à gauche (90 % des cas), mais elle est bilatérale dans 10 % des cas, et primitive dans la majorité des cas ; elle doit faire envisager dans un contexte atypique une origine secondaire due à la gêne au retour veineux. Elle est le plus souvent révélée par des douleurs des bourses, éventuellement dans le cadre de troubles de la fertilité : les varicocèles sont la première cause d hypofertilité [1] considérée comme curable, retrouvée chez 30 à 40 % des hommes infertiles [2] et notée jusqu à 80 % dans les cas d infertilité secondaire [3] ; cependant, près de 15 % des hommes pubères de la population générale [3] sont porteurs de varicocèle sans problème de fertilité. Tulloch [4] a été le premier à rapporter en 1952 un cas de grossesse ayant suivi une ligature chirurgicale de la veine testiculaire chez le partenaire qui présentait une azoospermie avec varicocèle, ouvrant ainsi la voie au premier traitement de l infertilité. Le traitement chirurgical, ou de plus en plus souvent radiologique, par voie endovasculaire en première intention, a pour but d empêcher ce reflux dans la veine testiculaire [5]. Comme la mise en évidence d une varicocèle suscite de nombreux espoirs chez les couples infertiles, un diagnostic positif fiable est donc requis. Étiologie Varicocèles primitives Les varicocèles primitives idiopathiques les plus fréquentes apparaissent à l adolescence ou chez l adulte jeune et sont liées à un reflux dans la veine testiculaire avec dilatation du plexus pampiniforme. L étiologie exacte reste souvent difficile à affirmer : incompétence valvulaire (comme pour les varices des membres inférieurs avec insuffisance valvulaire saphène) ou maladie de la paroi veineuse? 1 Volume 9 > n 3 > juillet 2014 http://dx.doi.org/10.1016/s1879-8543(14)58175-x

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles La varicocèle est notée dans près de 90 % des cas à gauche [6], du fait de l anatomie de la veine testiculaire gauche qui a un trajet un peu plus long, mais surtout un abouchement à angle aigu dans la veine rénale gauche où la pression est un peu plus importante que dans la veine cave inférieure. Elle est bilatérale dans 10 % des cas, beaucoup plus rarement isolée à droite [3]. Varicocèles secondaires Les varicocèles secondaires sont liées à un obstacle sur le retour veineux : rares, elles doivent être évoquées de principe devant une présentation atypique, notamment après 50 ans, devant faire envisager une thrombose de la veine rénale gauche (classique thrombus néoplasique du cancer du rein envahissant la veine rénale gauche) ou de la veine cave inférieure, voire une compression extrinsèque de la veine testiculaire par une tumeur ou une fibrose rétropéritonéale. De même, une récidive ou la persistance de varicocèle doit faire évoquer une compression de la veine testiculaire gauche dans la pince aortomésentérique [7], ou nutcracker syndrome [8]. Citons également la possibilité de varicocèle secondaire à une hypertension portale sur cirrhose avec développement de collatérales [3] ou sur fistule artérioveineuse [9]. natomie classique (Fig. 1) Le retour veineux scrotal est assuré par un système superficiel et un système profond, avec, comme pour l ensemble du système veineux, des variations fréquentes et des anastomoses multiples, importantes à connaître si une prise en charge endovasculaire est envisagée. u niveau des bourses Le drainage veineux se fait par deux réseaux, superficiel et profond. Veines superficielles Elles se drainent : au niveau du système pudendal externe vers la crosse de la saphène interne et la veine fémorale commune. Les veines pudendales sont souvent doubles et se projettent sur le trou obturateur avec un trajet transversal ; au niveau du système pudendal interne par les veines périnéales superficielles, ascendantes qui se projettent à la partie interne du trou obturateur. Un drainage médian entre les deux côtés existe : prépubien superficiel à la base de la verge vers le système pudendal opposé ; transseptal intrascrotal, peu fréquent, mais important à connaître car il peut expliquer qu une varicocèle gauche refluante alimente une varicocèle droite sans incontinence de la veine testiculaire droite. Plexus veineux testiculaires profonds Ils sont répartis en un réseau antérieur et postérieur : le plexus testiculaire postérieur qui draine la partie postérieure de l épididyme vers les veines déférentielles, satellites du canal déférent, qui montent jusqu à l orifice profond du canal inguinal [10] jusqu au plexus veineux vésicoprostatique et se terminent dans les veines épigastriques inférieures ; le plexus testiculaire antérieur ou plexus pampiniforme, qui draine le testicule et la partie antérieure de l épididyme, forme la veine testiculaire (ancienne nomenclature : veine spermatique) en passant à la partie superficielle de l orifice du canal inguinal. Le reflux de la veine testiculaire vers le plexus pampiniforme, antérieur, est à l origine de la varicocèle. Les systèmes superficiels et le plexus testiculaire profond postérieur assureront donc le retour veineux après ligature chirurgicale ou embolisation endovasculaire de la veine testiculaire. Figure 1. Système veineux de l appareil génito-urinaire. 1. Veine cave inférieure ; 2. veine rénale gauche ; 3. rein gauche ; 4. veine testiculaire (drainage profond antérieur) ; 5. veine iliaque externe ; 6. veine iliaque interne ; 7. veine épigastrique profonde ; 8. veine épigastrique superficielle ; 9. veine crémastérienne ; 10. canal inguinal ; 11. veine pendendale externe (drainage superficiel) ; 12. veine déférentielle (drainage profond postérieur) ; 13. veine saphène interne ; 14. veine fémorale commune ; 15. plexus veineux testiculaire postérieur ; 16. plexus veineux testiculaire antérieur. u niveau pelvien Plusieurs veines sont souvent notées à l orifice du canal inguinal avec un trajet ascendant pour venir se positionner en avant du psoas, avec réduction classique progressive du nombre des troncs veineux jusqu à la terminaison. Le nombre de veines est maximal dans le tiers inférieur, avec possibilité d un aspect plexiforme [11] remontant plus ou moins haut. Des anastomoses directes avec le système veineux iliaque peuvent se rencontrer. u niveau lombaire La veine testiculaire qui mesure quelques millimètres à l état normal peut dépasser 10 mm en cas de reflux important. Des collatérales parallèles au tronc spermatique, très fines, étagées sont très fréquentes. Ces collatérales peuvent se dilater, et être la cause d une varicocèle alors que le tronc veineux testiculaire est valvulé, ou bien être aussi la source de récidives. Les anastomoses sont également fréquentes et à rechercher de principe vers : l arc rénoazygolombaire et le système veineux périvertébral ces anastomoses sont plus fréquentes à gauche (40 %) qu à droite (8 10 %) ; le système veineux urétérique qui rejoint la veine iliaque interne ; le tronc pariétocolique naissant au niveau de la crête iliaque ; 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 2

Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 C D E F G H Figure 2. Classification de ahren [13], d après Lenz (1996) [14].. Type I (58,3 %).. Type II (4,7 %). C. Type III (5,4 %). D. Type IV (8,3 %). E. Type IV (18,9 %). F à H. Type V : veine rénale G rétroaortique. le système veineux portal [12] et, surtout, la veine mésentérique inférieure à gauche ou, plus rarement, la veine splénique, et la veine grande mésentérique à droite. Ces anastomoses sont le plus souvent alimentées par de très fines collatérales transpéritonéales et ne sont visibles que si l injection est faite à un débit suffisant dans la partie terminale de la veine. La classification proposée par ahren [13] reprise par Lenz [14] en 1996 individualise cinq types de circulation veineuse : le type I (58 %), le plus fréquent, correspond à une veine unique avec un seul ostium, rectiligne, se divisant dans le pelvis (Fig. 2) ; le type II (18 %) présente deux ostia avec risque de récidive en cas de traitement d un seul ostium(fig. 2) ; le type III (5 %), rare, présente une veine double ou triple à l étage lombaire avec un seul ostium (Fig. 2C) ; le type IV comporte des collatérales rétropéritonéales non valvulées alimentant la veine spermatique. Celle-ci peut être valvulo-incompétente (type IV, 8 %) (Fig. 2D) ou valvulocompétente (type IV, 18 %) (Fig. 2E) ; dans ce dernier cas, il faut passer la valvule pour voir le reflux dans la veine qui est généré uniquement par les veines anastomotiques ; le type V (3 %) correspondant à une veine rénale gauche rétroaortique, parfois source de difficultés de cathétérisme [13, 14] est différencié : en type V, veine rénale rétro-aortique isolée (Fig. 2F), en type V sur cercle veineux périaortique, avec veine testiculaire abouchée sur le plancher de la veine rénale rétroaortique (Fig. 2G), 3

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles VRD VRG VRD VRG VRD VRG VRD VRG VCI VCI VCI VCI C D VRD VCI VRG VRD VCI VRG Figure 3. Classification concernant la veine testiculaire droite proposée par Siegel [15]. VRD : veine rénale droite ; VRG : veine rénale gauche ; VCI : veine cave inférieure.. Type 1 : terminaison unique dans la VCI.. Type 2 : terminaison unique avec un tronc pariétocolique rétropéritonéal. C. Type 2 correspondant à un aspect dédoublé de la veine testiculaire dans sa partie basse avant le tronc pariétocolique. D. Type 3 : terminaison dédoublée dans la VCI. E. Type 4 : terminaison dédoublée, l une dans la VCI, l autre sur le plancher de la veine rénale droite. F. Type 4 : variante de terminaison unique sur le plancher de la veine rénale droite. E F en type VC sur cercle veineux périaortique, avec veine testiculaire abouchée à la divergence des deux veines rénales gauches (Fig. 2H). Plus récemment, une classification proche a été proposée par Siegel (Fig. 3) pour la veine testiculaire droite : le type 1 : terminaison unique dans la veine cave inférieure ; le type 2 : terminaison unique avec un tronc pariétocolique rétropéritonéal avec variante 2 correspondant à un aspect dédoublé de la veine testiculaire dans sa partie basse avant le tronc pariétocolique ; le type 3 : terminaison dédoublée dans la veine cave inférieure ; le type 4 : terminaison dédoublée une dans la veine cave inférieure, l autre sur le plancher de la veine rénale droite, avec variante 4 à type de terminaison unique sur le plancher de la veine rénale droite. Terminaison Le tiers supérieur et la terminaison sont uniques dans environ 80 % des cas à droite comme à gauche ; des valvules peuvent se voir sur toute la hauteur des veines, prédominant à la partie haute, principalement en juxtaostial, pouvant gêner les techniques de cathétérisme avec parfois un aspect dédoublé et des variations à l origine de difficultés potentielles de cathétérisme. À gauche, la veine testiculaire se termine dans la veine rénale à son bord inférieur, à angle droit ou légèrement obtus, à environ 1 cm en dehors du rachis, et elle est plus facile à cathétériser. À droite, la veine testiculaire se termine le plus souvent dans la veine cave inférieure en regard du pédicule de L2, mais sa terminaison est variable allant du pédicule des lombaires L1 jusqu à L4. L angulation est surtout beaucoup plus serrée expliquant les plus grandes difficultés de cathétérisme ostial qui nécessite d utiliser des sondes très angulées ne pouvant pas progresser dans la veine testiculaire droite : on utilise alors le plus souvent un cathéter coaxial 3F que l on va faire progresser dans la veine testiculaire. La veine testiculaire peut aussi se terminer directement dans la veine rénale droite très près de sa terminaison, à son bord inférieur dans 10 % des cas. Dans 5 % des cas, il existe une terminaison double à la fois dans la veine cave inférieure et dans la veine rénale. Les anastomoses sont possibles essentiellement avec le système veineux rénal et se font par de fines collatérales alimentant le hile du rein ou la capsule rénale : ces collatérales peuvent d ailleurs parfois permettre un cathétérisme notamment en cas de récidive ou de tronc valvulé. Physiopathologie Douleurs Les douleurs rattachées à la varicocèle ont une physiopathologie et une sémiologie relativement proches des douleurs rattachées aux varices des membres inférieurs : la distension veineuse entraîne une sensation de pesanteur, de lourdeur apparaissant en 4

Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 orthostatisme surtout en cas de fortes chaleurs ou lors d activités sportives, plus importante en fin de journée, et diminuant en position couchée. Hypofertilité Le retentissement sur la fertilité reste en revanche mal compris : de nombreux patients avec une varicocèle volumineuse ont eu des enfants et, à l inverse, des patients traités pour leur varicocèle ont des anomalies du spermogramme persistantes après une prise en charge efficace. La physiopathologie est multifactorielle [3]. L augmentation de la pression veineuse et de la température scrotale (liée à la dilatation variqueuse), avec stress oxydatif [2], entraîne une diminution de la viabilité et de la mobilité des spermatozoïdes, particulièrement sensibles aux phénomènes de stress oxydatif [16] : les hommes infertiles avec une varicocèle ont un taux plus élevé de métabolites oxydants que les hommes normofertiles [17, 18]. Le reflux des métabolites rénaux et surrénaux (notamment des catécholamines) a un effet vasoconstricteur entraînant une hypoxie testiculaire. La présence d une varicocèle est étroitement associée à une diminution de volume testiculaire [19], avec une différence significative de volume testiculaire entre les hommes infertiles et les hommes fertiles, et ce indépendamment de la présence ou non de varicocèle, indiquant donc que la varicocèle n est pas la seule cause. Cette diminution de volume testiculaire est réversible après prise en charge de la varicocèle [20, 21], mais seulement si le traitement est réalisé avant la fin de la puberté, avec une relation apparente entre une diminution du volume testiculaire et les anomalies du spermogramme, et avec une corrélation entre le grade de la varicocèle et le volume testiculaire [22] : une varicocèle gauche est ainsi associée à une diminution de volume du testicule dans 73, 53 ou 43 % des cas selon le grade III, II ou I de la varicocèle. La dégradation des cellules de Leydig est liée à une fibrose interstitielle conduisant à une diminution du taux de testostérone intratesticulaire, sachant cependant que la majorité des patients avec une varicocèle ont un taux plasmatique normal de luteinizing hormone follicle stimulating hormone (LH FSH) et de testostérone [23]. Clinique Deux circonstances principales peuvent amener au diagnostic de varicocèle : douleurs des bourses et hypofertilité ; les autres, plus rares, méritent cependant d être discutées dans le cadre des «varicocèles asymptomatiques». Douleurs des bourses Il s agit essentiellement de pesanteurs, de lourdeurs chroniques avec majoration possible lors des épisodes de fortes chaleurs ; liées à la distension veineuse elles sont facilement distinguables des douleurs aiguës de la torsion du testicule et surviennent à l effort et à l orthostatisme, parfois lors des rapports sexuels, et sont habituellement diminuées en position couchée (exceptionnelles la nuit). u même titre que les douleurs pelviennes chez la femme, la sémiologie est importante à reconnaître car les douleurs des bourses, sont fréquentes et peuvent être en rapport avec des causes nombreuses : l imputabilité des douleurs à la présence d une varicocèle est d ailleurs parfois difficile à affirmer. insi, des varicocèles parfois extrêmement volumineuses peuvent être quasiment asymptomatiques ou alors à l origine de vagues pesanteurs auxquelles le patient s est parfois habitué. L incidence réelle des douleurs scrotales (parfois rétrospectivement retrouvées à l interrogatoire sous forme de vagues pesanteurs des bourses connues de longue date) associées à la varicocèle est finalement relativement faible, de l ordre de 2 à 10 % [24]. Hypofertilité L infertilité est définie par l incapacité à procréer après un an de rapports sexuels fréquents non protégés ; elle est dite primaire si le couple n a jamais eu d enfant, secondaire si le patient a déjà un ou plusieurs enfants, mais ne peut concevoir un nouvel enfant. Le retentissement d une varicocèle sur la fertilité a longtemps été débattu et reste sujet de controverses. Il existe cependant une incidence plus élevée (40 % de varicocèle) chez les hommes hypofertiles avec anomalies spermatiques au spermogramme [2, 3] que dans la population générale (de 10 à 15 % de varicocèle). Une question souvent soulevée est de savoir si une varicocèle gauche isolée (80 % des cas) peut effectivement retentir sur la fertilité si on considère que le côté droit est strictement normal et qu il devrait donc pouvoir suffire à assurer une spermatogénèse «efficace». Cependant les lésions testiculaires objectivées sur les biopsies sont souvent bilatérales du fait de l hyperthermie scrotale qui est globale même en cas de varicocèle unilatérale. Si on retient les seuls critères échographiques, la fréquence de varicocèle bilatérale atteint 77,5 % [25], souvent confirmée par des séries angiographiques. Des anomalies du spermogramme sont classiquement plus particulièrement rattachées, mais sans spécificité, à la présence d une varicocèle, regroupées sous l abréviation d OTS (oligoasthénotératospermie) : oligospermie : anomalies de densité avec moins de 15 millions de spermatozoïdes par millilitre ; hypospermie : diminution du volume moyen inférieur à 1,5 ml ; asthénospermie : diminution de la mobilité ; mobilité a + b inférieure à 30 %, mobilité a + b + c inférieure à 40 % ; tératospermie : présence de moins de 15 % de spermatozoïdes de formes normales. Varicocèles «asymptomatiques» Le caractère inesthétique de ces varices déformant les bourses, souvent diagnostiquées à la puberté pose le problème de l indication de la prise en charge de ces varicocèles «asymptomatiques» : le retentissement sur le volume testiculaire et le retentissement psychologique doivent être évalués avec attention. Un élément important à prendre en compte est la fréquence élevée de varicocèle, atteignant 15 % de la population masculine diagnostiquée à l époque du service national et de la visite médicale, 18 % si on prend en compte le diagnostic échographique [26]. Varicocèles post-thérapeutiques Que la prise en charge initiale soit chirurgicale ou radiologique endovasculaire, on différencie [27, 28] : la persistance de la varicocèle définie par l absence d amélioration liée soit à un échec de la technique, soit à une réinjection de la varicocèle par une branche ignorée pendant le geste ; la récidive de la varicocèle, après une amélioration initiale, liée à une réinjection par développement progressif de collatérales. Les deux peuvent bénéficier d une prise en charge endovasculaire [27, 28] ; noter qu une occlusion haute (endovasculaire ou ligature chirurgicale) pourra gêner le cathétérisme. Classification Quatre stades sont décrits [3], avec un traitement qui, s il est retenu, est identique quelle que soit la cause de la consultation : stade infraclinique (30 % des cas) : varicocèle mise en évidence uniquement en échodoppler des bourses ; grade 1 : varicocèle uniquement palpable pendant la manœuvre de Valsalva (effort d expiration à glotte fermée) ; grade 2 : varicocèle palpable uniquement en position debout ; grade 3 : varicocèle visible (et palpable) au repos en orthostatisme. 5

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles Figure 5. Échodoppler couleur à hauteur du canal inguinal.. Épreuve en Valsalva montrant une augmentation de taille des veines.. L inversion du flux au Doppler couleur témoigne du reflux. Figure 4.. Diamètre transverse mesuré à 10,6 mm de la veine dilatée refluant en Valsalva.. Échodoppler à hauteur des bourses, avec peloton vasculaire circulant visible en décubitus ventral. C. Manœuvre de Valsalva montrant une augmentation de taille du paquet variqueux circulant, avec inversion de flux bien mis en évidence par l interversion des couleurs au niveau de la veine principale. Explorations complémentaires Un diagnostic précis est essentiel, notamment dans le cadre du débat ouvert sur la prise en charge des varicocèles en cas d infertilité, de la place et de la définition des varicocèles infracliniques avec des imprécisions persistantes sur des critères qualitatifs précis [29]. L échodoppler des bourses est supérieur à l examen clinique pour la mise en évidence de la dilatation des plexus pampiniformes : varicocèle retrouvée dans 15 % de la population masculine, 18 % si on prend en compte le diagnostic échographique [26]. L échodoppler couleur a une sensibilité de 97 % et une spécificité de 94 % comparée respectivement à 71 et 69 % pour l examen clinique et a remplacé la phlébographie qui était l examen de référence chez l homme dans les couples infertiles [30]. Non indispensable si l examen clinique est typique du diagnostic de varicocèle [24], elle le devient si l examen est difficile ou douteux car elle permet une mesure objective de la dilatation du plexus pampiniforme [3] : une varicocèle est envisagée à partir d un diamètre de 2 mm [31], voire 3 mm, la distension étant manifeste à 4 à 5 mm (Fig. 4, ) ; C le nombre de structures dilatées, au minimum trois veines visibles, est l autre élément important à prendre en compte surtout dans les cas douteux. Il faut cependant rappeler la relative imprécision du diagnostic échographique des varicocèles infracliniques, avec un risque de diagnostic par excès : la présence de deux ou trois veinules de 2 à 3 mm ne permet pas de poser le diagnostic de varicocèle quand il n y a pas de reflux mis en évidence. L absence de reflux doit faire remettre en cause le diagnostic de varicocèle ou, pour le moins, parler de varicocèle non refluante. Le Doppler (couleur et pulsé) est indispensable, en s aidant de la manœuvre de Valsalva (effort d expiration à glotte fermée), éventuellement réalisée en position debout dans les cas douteux, pour mettre en évidence le reflux qui est l élément majeur du diagnostic et qu il faut rechercher au niveau des veines du plexus pampiniforme (Fig. 4C) à hauteur des bourses ou de façon plus aisée au niveau du canal inguinal (Fig. 5). Ce reflux peut cependant être retrouvé chez 35 à 54 % des patients sains [26] s il est recherché de façon systématique [32] et prédomine à gauche [33], mais alors souvent sous forme de reflux bref. La quantification du reflux est donc un élément également important à apprécier en distinguant trois stades de reflux [33] : grade 1 : reflux bref, inférieur à une seconde, quasiment «physiologique» ; grade 2 : reflux inférieur à deux secondes, décroissant en Valsalva ; grade 3 : reflux supérieur à deux secondes, en plateau constant. Noter également la possibilité, rare, de mettre en évidence des varicocèles intratesticulaires (Fig. 6). Devant une varicocèle cliniquement évidente, l échographie en mode, avec sonde superficielle, participe au bilan, en appréciant tout particulièrement le retentissement testiculaire et en préférant une appréciation volumique (largeur épaisseur grand axe/0,5 : normale supérieure à 15 18 ml) (Fig. 7) à une simple mesure moins précise du grand axe. Une hypotrophie est évoquée en dessous de 12 à 15 ml, une atrophie en dessous de 10 ml [34]. 6

Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 Figure 6. Échodoppler couleur montrant une varicocèle intratesticulaire.. Structures serpigineuses circulantes, intratesticulaires.. Diamètre de près de 5 mm et inversion couleur montrant le reflux lors des manœuvres de Valsalva. Figure 7. Évaluation volumétrique testiculaire en échographie en mode.. Taille normale basse du testicule droit : 44 mm de grand axe ; volume de 14,5 cc.. Hypotrophie testiculaire gauche : 35,4 mm de grand axe ; volume de 8,5 cc. Les varicocèles infracliniques n ont pas de retentissement significatif sur le volume testiculaire [19], mais peuvent avoir un retentissement sur la spermatogénèse [35]. L échographie est également utile dans le cadre du diagnostic différentiel : devant des douleurs chroniques des bourses, l étude de l ensemble du contenu scrotal est systématique notamment à la recherche de signes d épididymite pour avoir le maximum d arguments pour imputer ces douleurs à la présence de veines visibles au niveau des bourses (de 15 à 30 % de la population masculine) et non à une autre cause ; devant une infertilité, l exploration de l épididyme est aussi systématique, comme du canal déférent, voire du carrefour vésiculoprostatique à la recherche d autres anomalies parenchymateuses associées à l hypofertilité telles que les microlithiases testiculaires avec un risque de dégénérescence responsable d une fréquence accrue de tumeur testiculaire à rechercher de principe [26]. Signalons la possibilité de contrôler la perméabilité de la veine fémorale et sa position par rapport à l artère en vue d une embolisation qui se fait le plus souvent par voie d abord veineuse fémorale droite. L échographie des bourses sera également complétée par une exploration rénale : chez un homme de plus de 45 50 ans, pour éliminer une varicocèle secondaire : recherche d un adénocarcinome du rein avec thrombus de la Veine rénale gauche ; pour rechercher une compression de la veine rénale gauche [7] (Fig. 8) ; éventuellement, dans le cadre du bilan préthérapeutique, notamment de la veine rénale gauche : recherche d une veine rénale rétro-aortique [36] ou d une veine rénale périaortique. Geste classique endovasculaire par voie rétrograde La première embolisation veineuse rétrograde testiculaire par Iaccarino date de la fin des années 1970, inaugurant le développement de la prise en charge endovasculaire des varicocèles [37]. Phlébographie près une simple anesthésie locale, trois voies d abord veineuses sont possibles : c est la voie fémorale que nous préférons, qui nécessite idéalement une dépilation préalable pour limiter les risques infectieux ; une voie d abord brachiale ou jugulaire peut être envisagée en première intention ou en seconde intention, et qui faciliterait le cathétérisme de la veine testiculaire droite [9]. près ponction veineuse, la sonde est montée dans la veine cave inférieure avec cathétérisme d emblée de la veine testiculaire dont la terminaison est différente à droite et à gauche. L irradiation est minime, voire négligeable, si l on respecte un certain nombre de règles : pas de séries mais uniquement quelques clichés lombaires (Fig. 9) et un seul sur le pelvis incluant les 7

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles Figure 8.. Échographie en mode montrant la veine rénale gauche (flèche noire), pincée entre l aorte (flèche blanche) et l artère mésentérique supérieure (tête de flèche).. Échodoppler couleur à hauteur de la terminaison de la veine rénale gauche ; aliasing dans la veine rénale gauche codée en rouge (flèche noire) vers la sonde et artère rénale gauche en bleu (flèche blanche) s éloignant de la sonde. Figure 9.. Radiographie unique haute après cathétérisme de la terminaison de la veine testiculaire sur le plancher de la veine rénale gauche. Tronc veineux testiculaire unique sans collatérale notée correspondant à une présentation classique.. Cliché unique bas incluant les bourses. C. Cliché de contrôle après scléro-embolisation : occlusion mécanique avec plug en dessous de l interligne sacro-iliaque et demi-ampoule de sclérosant. C bourses (Fig. 10, 11), voire un enregistrement de la scopie sur les salles de dernière génération. Un élément essentiel, pour réduire l irradiation au minimum, est l utilisation de grands champs de 40 cm en diaphragmant pendant la scopie pulsée (à un maximum de 7,5 images par seconde) et avec l utilisation recommandée de protection plombée des bourses chez les adolescents. La durée moyenne de scopie dépend des difficultés de cathétérisme et en général ne dépasse pas dix minutes [6, 38]. De même la phlébographie, et éventuellement l embolisation, ne sera bilatérale que si la varicocèle est cliniquement ou échographiquement bilatérale, ou lorsque le patient est adressé pour hypofertilité ; elle sera unilatérale devant une varicocèle gauche douloureuse avec échographie confirmant la varicocèle unilatérale gauche. Phlébographie testiculaire gauche La veine rénale gauche est cathétérisée à hauteur de la hauteur de la vertèbre lombaire L1 avec une sonde préformée à courbure adaptée, en recherchant la terminaison de la veine testiculaire sur le plancher de la veine rénale, en s aidant si besoin de manœuvres de Valsalva. La terminaison veineuse une fois repérée, permet de 8

Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 Figure 10. Radiographie du pelvis avec opacification de la veine testiculaire gauche : mise en évidence du drainage vers la veine iliaque externe. Figure 11. Opacification de varicocèle droite par la veine testiculaire gauche. cathétériser la veine testiculaire sur quelques centimètres ; elle peut être dédoublée (Fig. 12) sur une hauteur plus ou moins importante, avec une des branches qui peut être plus facile à cathétériser que l autre. Deux clichés (haut, bas) sont habituellement réalisés (Fig. 9) éventuellement après une manœuvre de Valsalva si le reflux vers la bourse opacifiant la varicocèle n est pas évident : ils permettent d avoir des clichés de repérage sur l écran de contrôle pour éviter de s engager sans s en rendre compte dans une collatérale (Fig. 13, 14), qui expose au risque d extravasation. Un cliché complémentaire en opacification maximale est utile pour repérer les collatérales passées inaperçues sur l opacification initiale (Fig. 15) et, surtout, les éventuelles anastomoses avec le réseau veineux iliaque interne ou externe (Fig. 10), ou vers la bourse controlatérale ainsi qu avec le système porte, ou même la crosse de la veine grande saphène (Fig. 16), qui peut être source de récidive. Figure 12. spect dédoublé sur 1 ou 2 cm de la terminaison de la veine testiculaire gauche. En cas de passage difficile par la branche externe, la branche interne, repérée, peut éventuellement être utilisée pour cathétériser la veine testiculaire. Si la direction du flux est antégrade, le veinogramme testiculaire est considéré comme normal. Le cathétérisme de la veine testiculaire avec le guide reste toujours prudent, pour éviter d engager la sonde dans des collatérales (Fig. 13), avec risque d effractions par le guide ou de spasmes veineux. En cas de gêne à la progression, il faut opacifier l ensemble du système veineux testiculaire. Phlébographie testiculaire droite Le principe est le même que pour le côté gauche [15, 39] : la veine testiculaire droite est recherchée sur la face antérieure droite de la veine cave inférieure aux alentours de L2 (Fig. 17), mais elle peut s aboucher plus haut, à partir de L1, et plus bas jusqu en L4, avec un aspect parfois dédoublé (Fig. 18) de la terminaison plus ou moins étendu sur ces derniers centimètres, soit sur le bord droit de la veine cave inférieure, soit sur le plancher de la veine rénale droite, voire isolément sur le plancher de la veine rénale droite (Fig. 19). En revanche, l angulation nécessite des sondes adaptées (Fig. 19) différentes de celles utilisées pour la veine testiculaire gauche. Ces sondes spermatiques «droites» ne permettent souvent qu un cathétérisme plus ou moins stable (Fig. 17) avec nécessité d utiliser un système coaxial 3F monté sur guide hydrophile 0,025 (Fig. 17, 18). Une fois cette étape franchie, on se retrouve dans le même cas de figure avec les mêmes attentions que pour la veine testiculaire gauche. Scléro-embolisation Matériel Les divers agents proposés se répartissent en deux grandes classes : occlusions mécaniques et agents chimiques. Occlusion mécanique Il s agit essentiellement des ressorts métalliques et des plugs vasculaires qui permettent seulement d occlure la lumière. Ressorts ou coils (Fig. 14C, D, 18). Ces spires métalliques [40, 41] existent en calibre adapté à la lumière interne du cathéter allant de 0,035 inch pour les cathéters 4 ou 5Fr à 0,018 inch (Fig. 18), notamment pour la sonde coaxiale 3F. Les ressorts 0,035 inch sont plus thrombogènes que les ressorts 0,018 inch. Ils sont poussés soit avec le guide, soit avec du sérum physiologique («flushés»). Ces ressorts sont idéalement largués le plus en dessous du niveau de l interligne sacroiliaque, en dessous du niveau de divergence en cas d aspect 9

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles Figure 13.. Cathétérisme d une fine collatérale non visualisée sur la série initiale (flèche).. La collatérale sera occluse par ressort (flèche blanche) avant cathétérisme du tronc principal testiculaire. Opacification montrant les anastomoses vers la veine fémorale, puis la veine iliaque externe (flèches noires). C. Contrôle angiographique après embolisation à la partie basse de l interligne sacro-iliaque par un plug vasculaire (flèche blanche), complétée par une injection de sclérosant (un quart d ampoule en émulsion mousse), puis embolisation avec ressort (flèche noire) dans la partie haute (technique dite en sandwich) avant injection du sclérosant (un quart d ampoule en émulsion mousse). C Figure 14.. Opacification de la veine testiculaire gauche. Il faut bien rechercher et repérer les fines collatérales parallèles (flèches). Le risque de s engager en forçant est de provoquer une extravasation.. Cathétérisme du tronc testiculaire principal avec occlusion par des ressorts dans la partie basse de l interligne sacro-iliaque. L opacification montre la persistance de la collatérale (flèches) parallèle au tronc principal, justifiant un cathétérisme sélectif, si possible avant l injection de sclérosant car c est une source potentielle de récidive. C. Contrôle angiographique après cathétérisme sélectif coaxial 3F de la collatérale interne (flèches) et embolisation. C dédoublé de la terminaison de la veine testiculaire (Fig. 18, 20). Parmi les matériels couramment utilisés, on note deux types de ressorts. Les ressorts longs sont des spires métalliques à mémoire de forme, ils sont recouverts de fibres destinées à augmenter leur pouvoir thrombogène (type Nester, Cook Medical, loomington, États-Unis). Ils sont poussés soit avec le guide, soit avec du sérum physiologique. Il faut souvent en utiliser plusieurs ressorts pour obtenir une occlusion optimale, ce qui en augmente le coût. Les ressorts courts sont des spirales en platine couplées à un polymère hydrophile expansible leur conférant un pouvoir occlusif quatre ou cinq fois plus important qu un ressort standard (type zur, Terumo Medical Corporation, Tokyo, Japon). Le volume maximal est obtenu en 15 minutes après le largage ; au contact du sang, il tend à augmenter le remplissage mécanique pour un nombre (donc un coût) moindre de ressorts (le prix unitaire est plus élevé) Ils sont là aussi soit poussés, soit «flushés», il existe des versions détachables qui sont préférées par certains auteurs [9], mais leur coût est multiplié par trois ou quatre par ressort, et ce n est pas indispensable selon notre expérience. Plugs vasculaires (Fig. 9C). Ce sont des «cages» d occlusion à treillis en nitinol, à mémoire de forme, qui ont l avantage d avoir une pose plus précise car elles sont repositionnables jusqu au moment de leur largage [42] (type mplatzer, Saint-Jude Medical, Saint-Paul, États-Unis). Elles sont aussi plus obstructives (un seul bouchon suffit le plus souvent) qu un ressort isolé, mais aussi plus 10

Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 C D Figure 15.. Cathétérisme de la veine testiculaire gauche. Radiographie lombaire donnant l impression d un tronc unique (on devine une collatérale).. Radiographie du pelvis visualisant une collatérale interne (flèche) convergeant à la partie moyenne de l interligne sacro-iliaque. C. Embolisation par plug vasculaire occlusif sur la veine, démasquant plus encore la collatérale (flèches) qui ne pourra pas être cathétérisée. D. Contrôle après injection de sclérosant en Valsalva (et compression manuelle à hauteur de l orifice inguinal) à la convergence des deux branches, puis pose d un ressort. onéreuses. Elles n existent pour le moment que pour des calibres de 0,035 inch avec un diamètre maximal de 8 mm pour les sondes 5Fr, voire de 0,038 inch pour les diamètres de 10 mm qui nécessitent d utiliser des sondes 6Fr : elles ne peuvent donc pas être utilisées avec les sondes 3F. Les matériels d occlusion peuvent être associés entre eux (Fig. 13C, 15D) et leur calibre doit être choisi avec précision en prenant pour le matériel d occlusion un diamètre supérieur de 30 % au diamètre nominal de la veine embolisée afin d éviter les migrations de matériel vers les cavités droites. La technique dite du sandwich, un système d occlusion mécanique à la partie basse et un autre à la partie haute de l interligne avec sclérosant au-dessus et au-dessous du ressort supérieur (Fig. 13), permet de diminuer le nombre de ressorts utilisés pour une efficacité équivalente. Un contrôle angiographique après largage de ressort permet de vérifier qu il n y a pas de collatérale opacifiée (Fig. 21) ; démasquée, il faut idéalement la cathétériser (Fig. 14) avant l injection de sclérosant. gents chimiques fluides Leur avantage théorique par rapport aux matériaux d occlusion mécanique repose sur leur diffusion permettant de traiter les collatérales (Fig. 22), mais avec un risque de diffusion vers le plexus pampiniforme nécessitant donc une occlusion mécanique au pied de la sacro-iliaque et/ou une compression manuelle à hauteur de l orifice inguinal pour limiter le reflux. gents sclérosants. Le plus ancien, le Trombovar à 3 %, a été remplacé par le lauramacrogol 400 (etoxisclérol tamponné) ou le polidocanol (etoxisclérol ). Le dosage à 3 % est habituellement utilisé pour les veines testiculaires. La contre-indication principale est la présence d un foramen ovale. Ces produits agissent en déclenchant une inflammation de l endothélium veineux, avec formation d un thrombus in situ qui se lyse en deux mois. Ils ont été longtemps utilisés seuls, mais présentent des risques de diffusion veineuse : il faut éviter un reflux vers les bourses en injectant dans la veine testiculaire sous faible pression, tout en empêchant le reflux vers le plexus pampiniforme soit par compression manuelle du canal inguinal lors de l injection maintenue pendant dix minutes (qui provoque une action prolongée par stagnation du produit sclérosant en évitant le lavage), soit plus souvent après occlusion mécanique. Ces solutions utilisées en émulsion mousse permettent de diminuer la quantité de produit actif qui ne doit pas dépasser 4 ml (deux ampoules), tout en augmentant l efficacité par augmentation de la surface veineuse en contact avec le produit : on obtient cette émulsion en mélangeant sous pression deux 11

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles Figure 16. Opacification par les collatérales de la grande veine saphène. Il n y a pas de contreindication au traitement endovasculaire. L injection du sclérosant dans la veine testiculaire doit se faire avec une compression manuelle à hauteur du canal inguinal. Ces collatérales peuvent expliquer d exceptionnelles persistances ou récidives si la collatérale reflue à partir de la crosse de la veine saphène, pouvant faire discuter une ligature chirurgicale, surtout si un geste chirurgical sur les varices est envisagé. C D Figure 17.. Cathétérisme de la terminaison de la veine testiculaire droite sur le bord droit de la veine cave inférieure à hauteur du bord lombaire inférieur L1 avec la sonde spermatique droite.. Cathétérisme coaxial avec la sonde 3F (flèche) sur guide hydrophile 0,025. C. Radiographie du pelvis montrant l opacification de la varicocèle droite. D. Contrôle après scléro-embolisation avec ressorts. 12

Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10 Figure 18.. spect dédoublé des deux tiers supérieurs de la veine testiculaire, avec abouchement de la branche externe sur le plancher de la veine rénale droite cathétérisée avec une sonde coaxiale 3F (flèche) ; la branche interne est abouchée dans la veine cave inférieure en place à hauteur des disques lombaires L1 L2 (classification de type IV).. Contrôle après embolisation avec deux ressorts en regard de la partie basse de l interligne sacro-iliaque, puis injection de sclérosant et pose de ressorts dans la partie haute de l interligne, dans la branche externe. seringues branchées avec un robinet à trois voies contenant 1 ou 2 ml d etoxisclérol 3 %, 1 ou 2 ml de contraste et 5 ml d air. Colles synthétiques. Le cyanoacrylate-2-n-butyle (NC ; Histoacryl ) est utilisé en émulsion avec une quantité identique de lipiodol et permet une polymérisation contrôlée nécessaire à l utilisation veineuse [43]. L utilisation d un microcathéter est indispensable ainsi qu un rinçage par une solution non ionique type glucosé 5 ou 10 % pour éviter la polymérisation de la colle dans la lumière du cathéter. Son utilisation s accompagne de douleurs plus importantes (qui sont son principal inconvénient), mais rapidement résolutives, et qui s expliquent par la réaction de polymérisation responsable d une augmentation de la température. Une information préalable du patient permet de faciliter l acceptation, l avantage étant de pouvoir contrôler sous scopie la diffusion de cette colle biologique au niveau des collatérales, surtout utile en cas de récidives secondaires à la persistance de collatérales basses [27]. Le cyanoacrylate-2-n-butyle associé au méthacryloxysulfolane (Glubran2 GEM, Viareggio, Italie) a une polymérisation plus difficile à maîtriser (il nécessite un contrôle rigoureux du flux), mais il a l avantage d être indolore. Technique Les agents sclérosants sont la solution la plus ancienne et la moins onéreuse, ils sont utilisés isolément pour certains [9]. L utilisation de systèmes d occlusion mécanique plus récente augmente le coût de la procédure, sans que sa supériorité n ait été prouvée. Figure 19.. Opacification de la veine rénale droite en Valsalva après échec de cathétérisme de la terminaison de la veine testiculaire droite ; reflux repérant la terminaison de la veine testiculaire sur le plancher de la veine rénale droite à hauteur de l abouchement dans la veine cave inférieure (classification de type IV). Échec de cathétérisme avec la sonde droite, petite courbure, 1628 J1 R SPRMTIC PERFORM (Merit Medical).. Cathétérisme avec la sonde droite, grande courbure, 1628 J3 R SPRMTIC L PERFORM (Merit Medical) 0,035 de la terminaison de la veine testiculaire (flèche), puis cathétérisme coaxial avec une sonde 3F. L association ressort/agent sclérosant permettrait de diminuer le nombre de ressorts et de réduire les récidives secondaires au développement de collatérales. Le cathétérisme est idéalement réalisé en dessous de la partie inférieure de l interligne sacro-iliaque (Fig. 9) en dessous du niveau le plus inférieur des collatérales les plus basses (Fig. 23) sans descendre sous le niveau de l épine sciatique. En effet, il faut éviter de larguer les systèmes d occlusion mécanique (ressort ou plug vasculaire) à hauteur du canal inguinal : il existe des risques d irritation au contact des structures musculaires (Fig. 24). En fonction des difficultés, systématiquement à droite, un microcathéter 3F coaxial peut être utilisé (Fig. 25), imposant l utilisation de systèmes occlusifs en 0,018 inch (ressorts seulement), mais les principes restent identiques. Une opacification contrôle l absence de reflux vers la bourse (Fig. 25), pouvant imposer le largage d un deuxième, voire de plusieurs systèmes occlusifs ; noter qu il faut savoir attendre la constitution de la thrombose et, pour les ressorts zur, l efficacité maximale du gel de polymère hydrophile expansible (près de 15 minutes) avant l injection du sclérosant. En l absence d occlusion mécanique, la compression au niveau du canal inguinal sera plus rigoureuse pour empêcher le reflux vers le plexus pampiniforme, maintenue pendant dix minutes. utre technique couramment utilisée : la technique du «sandwich» qui consiste à larguer un ressort au pied de la sacroiliaque puis d injecter une demi-ampoule de sclérosant au-dessus et de larguer un ou deux ressorts en regard de l aile iliaque, permettant de larguer un nombre moins important de ressorts. En fin de procédure, le cathéter est positionné à la terminaison de la veine testiculaire pour une opacification de contrôle montrant la sclérose en cours de constitution (Fig. 9). Lorsqu il existe plusieurs veines testiculaires (Fig. 25) dans la partie inférieure, chacune d elles (Fig. 26 à 28) doit idéalement être cathétérisée, souvent à l aide d une sonde coaxiale 3F (Fig. 28), et occluse. La mise en évidence de fines collatérales visibles spontanément (Fig. 14) ou démasquées par l occlusion (Fig. 15, 21) justifie là aussi idéalement de les cathétériser de façon sélective, nécessitant le plus souvent un système coaxial 3F (Fig. 14) pour les occlure (et limiter le risque de récidive par développement de ces fines 13

34-450-D-10 Traitement radiologique endovasculaire des varicocèles Figure 21.. Phlébographie testiculaire gauche : tronc unique sur toute la hauteur depuis le canal inguinal ; on devine une fine collatérale (flèche).. Opacification après occlusion par plug, démasquant la collatérale (flèches) : l idéal est de la cathétériser de façon sélective (sonde 3F coaxiale). Échec de cathétérisme avec injection de produit sclérosant en Valsalva (avec compression manuelle à hauteur du canal inguinal) pour limiter le risque de récidives. C Figure 20. Échec de repérage de la veine testiculaire dans la veine rénale gauche.. Opacification en Valsalva dans une branche supérieure de la veine rénale gauche ; on devine la terminaison de la veine testiculaire (flèche blanche) dans une branche inférieure de la veine rénale gauche (flèche noire).. Injection en Valsalva dans la branche inférieure (flèche noire) de la veine rénale gauche, en position normale non rétro-aortique, confirmant le reflux dans la veine testiculaire (flèche blanche). C. Cathétérisme de la veine spermatique montrant un aspect dédoublé dans son tiers moyen et son tiers supérieur, avec tronc commun court terminal et tronc commun à hauteur de la partie basse de l interligne sacro-iliaque. D. Cathétérisme de la branche externe afin de permettre une embolisation avec ressorts en dessous de la divergence de la veine testiculaire et de la branche externe. Idéalement, un cathétérisme de la branche interne est souhaitable, avant injection de sclérosant. D collatérales) avant l injection de sclérosant : une demi-ampoule d etoxysclérol 3 % en émulsion mousse injectée lentement en retirant progressivement le cathéter jusqu au tiers supérieur, toujours au-dessus de la collatérale la plus haute. L injection de sclérosant se fait une fois que chaque branche a été cathétérisée et embolisée (Fig. 28) ; une injection du sclérosant dans une des branches risque de compliquer le cathétérisme des autres branches du fait d anastomoses fréquentes ou de diffusion du sclérosant après largage d un système d occlusion mécanique (Fig. 28), surtout si les branches n ont pas pu être toutes cathétérisées (Fig. 15, 27). Si la veine testiculaire est constituée dans son tiers proximal de plusieurs branches (Fig. 29), dans l idéal, chacune doit être cathétérisée et occluse avec les mêmes principes d injection du sclérosant au niveau de convergences des différentes branches en fin de procédure une fois que chaque branche a été cathétérisée et embolisée (Fig. 22, 27, 30). En revanche, l utilisation de systèmes d occlusion mécanique dans la partie haute, au tiers supérieur (Fig. 27), est évitée par crainte de migration de ressorts. L autre possibilité, surtout en cas de difficultés de cathétérisme, est de larguer un système occlusif (plug ou ressort) dans la branche principale, puis d utiliser un microcathéter pour l injection d une émulsion de colle sous Valsalva permettant l occlusion des collatérales sans cathétérisme. Nous signalerons simplement la possibilité d embolisation par voie antégrade après abord chirurgical [44], pratiquée par quelques chirurgiens, avec dénudation de la veine à l orifice 14