Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session 6 avril 2013 SEP et Grossesse Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer Hospices Civils de Lyon France Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292
Grossesse et SEP Historiquement, 3 périodes : 1. Séries de cas: grossesse contre-indiqu indiquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien) 2. Etudes rétrospectivesr trospectives : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur «l année-grossesse» 3. Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++ Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995 269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin Analyse sur 227 femmes (1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme) Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP Accouchement Taux annualisé de poussées 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Grossesse 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Trimestres Avant grossesse Trimestres Pendant grossesse Trimestres Après grossesse Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP Variables explicatives OR [95 % CI] p Nb de poussées dans l'année précédant la grossesse 1.94 [1.35-2.80] < 0.0001 Nb de poussées pendant la grossesse 1.87 [1.12-3.13] 0.02 Durée de la SEP (années) 1.11 [1.03-1.20] 0.01 Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP Poussées Prédites 8 Poussées Observées es + 16 Oui - 8 63 Oui + 55 207 160 Non - 152 Non Mal Classées Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP Accouchement 3 Grossesse Mean Confirmed Disability (DSS) 2 1 0 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy N of patients Mean DSS Standard Deviation 95% Confidence Interval 201 1.1 1.3 [0.9-1.3] 211 1.3 1.4 [1.1-1.5] 227 1.6 1.5 [1.4-1.8] 216 1.7 1.5 [1.5-1.9] 201 1.8 1.6 [1.6-2.0] 161 2.0 1.7 [1.7-2.3] Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Évolution du handicap Au moins 1 enfant après le début de la SEP Pas d enfant après le début de la SEP D Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.
Grossesse et SEP 1,8 1,6 1,4 Pregnancy Delivery Péridurale Oui (42) Non (180) Annual Relapse Rate 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP 1,4 1,2 Delivery Allaitement Oui (124) Non (86) Annual Relapse Rate 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Trimesters before Pregnancy Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Allaitement et SEP
Allaitement et SEP Allaitement en fonction de l activitéde la SEP dans l année précédant la grossesse : - Pas de poussée n=30-1 poussée n=31 - >1 poussée n=15
Grossesse et SEP Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important Pas d influence de la SEP sur l enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP : et les traitements? Les interdits Immunosuppresseurs Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétil Fingolimod Les autorisés AMM : Interférons rons Autres : Acétate de Glatiramer, azathioprine Et les autres?? Natalizumab Arrêt impératif du traitement avant conception Maintien d une contraception efficace pendant 2 à3 mois Poursuite possible jusqu à la grossesse Discuter l arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse Principe de précaution : cf les interdits
Grossesse et traitements immunomodulateurs
Grossesse et traitements immunomodulateurs
Grossesse et traitements immunomodulateurs
Grossesse et traitements immunomodulateurs
Quand reprendre le traitement de fond? Si allaitement Tous les traitements sont contre-indiqués pendant l allaitement Si pas d allaitementd Fonction de l évolution de la maladie avant et pendant la grossesse
Pourquoi proposer un traitement spécifique? Particularités s de cette période p de la vie Recrudescence des poussées après l accouchement Impact sur la relation mère-enfant Délai d action d des traitements de fond (sauf natalizumab +++) Fatigue
Quelles options thérapeutiques? Immunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004) Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum partum dans les groupes traités Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traités Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%) Corticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004) (-)) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02 PHRC en préparation paration +++ Stéro roïdes sexuels
Grossesse et SEP Grossesse Poussées Th1 TNF-α IFN-γ Th2 IL-10 Stéro roïdes Sexuels «Tolérance du greffon» Accouchement «Rejet du greffon»
Grossesse et SEP POPART MUS Progestérone rone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du post-partum partum au cours de la sclérose en plaques Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX.
POPARTMUS Study design Pregnancy Delivery Post-partum Inclusion Randomization Treatment (Steroids vs Placebo) 12 weeks Open Follow-up 12 weeks 26 36 2 4 8 12 16 20 24 Weeks Physical Examination Phone call Rand o Week 4 Week 12 Week 24 (MRI + Biology)
POPARTMUS Annualized Relapse Rate Delivery p=0.79 p=0.73 p=0.95 p=0.14 p=0.20 Primary outcome
Grossesse et SEP Fécondation In Vitro et SEP
FIV et SEP * Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistée Augmentation du risque de poussée après traitement. Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant Augmentation du TAP post stimulation
FIV et SEP Analyse du nombre de poussées en post-fiv Périodes de 2 mois Test de Wilcoxon Annualized relapse rate 3 2 1 0 Period preceding IVF Period following IVF Control period Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne
FIV et SEP Influence du résultat de la FIV sur les poussées Échec de FIV Réussite de FIV * Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec
FIV et SEP Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées Protocole Agonistes du Gn-RH Protocole Antagonistes du Gn-RH ** Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole «agoniste» de la GnRH
FIV et SEP 1-La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois suivants. 2-Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en post stimulation. 3-Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent significativement le risque de faire une poussée en post stimulation. Conseil aux patientes Conseil aux Gynécologues