T1 GÉNÉRALE 2011 Déclaration de revenus et de prestations

Agence du revenu Canada Revenue du Canada Agency T1 GÉNÉRALE 2011 Déclaration de revenus et de prestations Remplissez toutes les sections qui s'appliquent à votre situation afin de bénéficier des montants auxquels vous avez droit. QC 7 Identification Prénom Jean Nom légal Lemieux Au soin de : Adresse postale : app. n et rue 213, rue Monfette CP Ville Prov./terr. Code postal Victoriaville QC G6N 1C2 RR Renseignements à votre sujet Numéro d'assurance sociale (NAS) : Inscrivez votre date de naissance : 212 042 112 Année/Mois/Jour 1974/07/10 Votre langue de correspondance : English Français Your language of correspondence: X Votre état civil le 31 décembre 2011 (lisez d'abord la section du guide intitulée «État civil») 1 X Marié(e) 2 Conjoint(e) de fait 3 Veuf (veuve) 4 Divorcé(e) 5 Séparé(e) 6 Célibataire Renseignements sur votre époux ou conjoint de fait (si vous avez coché 1 ou 2 ci-dessus) Inscrivez le NAS du conjoint : 210 208 214 Renseignements sur votre lieu de résidence Indiquez la province ou le territoire où vous résidiez le 31 décembre 2011 : Indiquez la province ou le territoire où vous résidez actuellement s'il est différent de votre adresse postale ci-dessus : Si vous étiez travailleur indépendant en 2011, indiquez la province ou le territoire où se situait votre entreprise : Québec Si vous êtes devenu résident du Canada ou avez cessé de l'être aux fins de l'impôt en 2011, indiquez : la date Mois/Jour Mois/Jour d'entrée de départ Inscrivez son prénom : Inscrivez son revenu net de 2011 demander certains crédits : Diane 50 000,00 Inscrivez le montant de la PUGE inscrit à la ligne 117 de sa déclaration : Inscrivez le montant de remboursement de la PUGE inscrit à la ligne 213 de sa déclaration : Cochez ici s'il était travailleur indépendant en 2011 : 1 Personne décédée en 2011 Si cette déclaration est pour une personne décédée, inscrivez la date du décès : N inscrivez rien ici Année/Mois/Jour N'inscrivez rien ici 172 171

2 Élections Canada (lisez la page d'élections Canada dans le guide d'impôt ou visitez le www.elections.ca) A) Êtes-vous citoyen canadien? Oui X 1 Non 2 Répondez à la question suivante seulement si vous êtes citoyen canadien. B) À titre de citoyen canadien, autorisez-vous l Agence du revenu du Canada à communiquer vos nom, adresse, date de naissance et citoyenneté à Élections Canada pour la mise à jour du Registre national des électeurs? Oui X 1 Non 2 Votre autorisation reste en vigueur jusqu'à ce que vous produisiez votre prochaine déclaration. Ces renseignements seront utilisés uniquement aux fins autorisées par la Loi électorale du Canada, comprenant notamment l échange d information avec les organismes électoraux provinciaux et territoriaux, les députés ainsi que les partis politiques enregistrés et, en période électorale, les candidats. Demande du crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH) Lisez le guide pour obtenir des précisions. Demandez-vous le crédit pour la TPS/TVH? Oui 1 Non X 2 Répondez à la question suivante : Possédiez-vous ou déteniez-vous des biens étrangers dont le coût total dépassait 100 000 $CAN à un moment quelconque en 2011? (Pour en savoir plus, lisez la section «Revenus de source étrangère», dans le guide.) 266 Oui 1 Non X 2 Si oui, joignez le formulaire T1135 et joignez-le à votre déclaration. Si vous avez fait affaire avec une fiducie ou une société non-résidente en 2011, lisez la section «Revenus de source étrangère», dans le guide.

Client: Lemieux, Jean NAS : 212 042 112 Imprimé : 2012/02/07 08:18 Le guide contient des renseignements utiles pour vous aider à remplir votre déclaration. Avant d'inscrire un montant sur une ligne, lisez le guide à la ligne correspondante pour en savoir plus. 3 En tant que résident du Canada, vous devez déclarer vos revenus de toutes provenances canadiennes et étrangères. Revenu total Revenus d emploi (case 14 de tous les feuillets T4) Commissions incluses à la ligne 101 (case 42 de tous les feuillets T4) Autres revenus d'emploi Pension de sécurité de la vieillesse (case 18 du feuillet T4A(OAS)) Prestations du RPC ou du RRQ (case 20 du feuillet T4A(P)) Prestations d'invalidité incluses à la ligne 114 (case 16 du feuillet T4A(P)) Autres pensions et pensions de retraite Choix du montant de pension fractionné (joignez le formulaire T1032) Prestation universelle pour la garde d'enfants (PUGE) Montant de la PUGE désigné à une personne à charge Revenus de location Bruts 160 Nets 126 Gains en capital imposables (joignez l annexe 3) 127 Pension alimentaire reçue Total 156 Montant imposable 128 Revenus d'un REER (selon tous les feuillets T4RSP) Autres revenus Précisez : 129 130 Revenus d'un travail indépendant Revenus d'entreprise Bruts 162 Nets 135 Revenus de profession libérale Bruts 164 Nets 137 Revenus de commissions Bruts 166 Nets 139 Revenus d'agriculture Bruts 168 Nets 141 Revenus de pêche Bruts 170 Nets 143 Prestations d'assistance sociale Versement net des suppléments fédéraux (case 21 du feuillet T4A(OAS)) 146 Additionnez les lignes 144, 145 et 146 (lisez le guide à la ligne 250). 147 102 152 144 145 101 40 800 90 104 113 114 115 116 117 1 200 00 185 Prestations d'assurance-emploi et autres prestations (case 14 du feuillet T4E) 119 Montant imposable des dividendes (déterminés et autres que déterminés) de sociétés canadiennes imposables (joignez l'annexe 4) 120 3 025 00 Montant imposable des dividendes autres que des dividendes déterminés, inclus à la ligne 120, de sociétés canadiennes imposables 180 3 025 00 Intérêts et autres revenus de placements (joignez l'annexe 4) 121 Revenus nets de société de personnes : commanditaires ou associés passifs (joignez l'annexe 4) Revenus d'un régime enregistré d'épargne-invalidité 122 125 Indemnités pour accidents du travail (case 10 du feuillet T5007) Additionnez les lignes 101, 104 à 143 et 147 Voici votre revenu total 150 45 025 90

Client: Lemieux, Jean NAS : 212 042 112 Imprimé : 2012/02/07 08:18 Placez ici l'annexe 1 (impôt fédéral). Placez ici également tous les feuillets de renseignements, annexes, formulaires, reçus et autres pièces justificatives que vous devez joindre à votre déclaration. Revenu net Inscrivez votre revenu total de la line 150 Facteur d'équivalence (case 52 de tous les feuillets T4 et case 034 de tous les feuillets T4A) Déduction pour régimes de pension agréés (case 20 de tous les feuillets T4 et case 032 de tous les feuillets T4A) 206 2 330 00 207 1 830 40 208 2 000 00 Déduction pour REER (lisez l'annexe 7 et joignez les reçus) Déduction pour le choix du montant de pension fractionné (joignez le formulaire T1032) 210 Cotisations annuelles syndicales, professionnelles et semblables (selon les reçus et la case 44 de tous les feuillets T4) 212 600 00 Remboursement de la prestation universelle pour la garde d'enfants (case 12 de tous les feuillets RC62) 213 Frais de garde d enfants (joignez le formulaire T778) 214 Déduction pour produits et services de soutien aux personnes handicapées 215 Perte au titre d'un placement d'entreprise Brute 228 Déduction admissible 217 Frais de déménagement 219 150 45 025 90 4 Pension alimentaire payée Total 230 Déduction admissible 220 Frais financiers et frais d'intérêt (joignez l'annexe 4) 221 Déduction pour cotisations au RPC ou au RRQ pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus (joignez l'annexe 8) 222 Déduction pour cotisations au RPAP pour le revenu d'un travail indépendant (joignez l'annexe 10) Frais d'exploration et d'aménagement (joignez le formulaire T1229) Autres dépenses d'emploi Déduction pour la résidence d'un membre du clergé 223 224 229 231 Autres déductions Précisez : 232 Additionnez les lignes 207 à 224, 229, 231 et 232. 233 4 430 40 4 430 40 Ligne 150 moins ligne 233 (si négatif, inscrivez «0»). Voici votre revenu net avant rajustements 234 40 595 50 Remboursement des prestations de programmes sociaux (si vous avez déclaré des revenus à la ligne 113, 119 ou 146, lisez le guide à la ligne 235). Utilisez la grille de calcul fédérale pour calculer votre remboursement. 235 Ligne 234 moins ligne 235 (si négatif, inscrivez «0»). Si vous avez un époux ou conjoint de fait, lisez le guide à la ligne 236. Voici votre revenu net 236 40 595 50 Revenu imposable Déduction pour le personnel des Forces canadiennes et des forces policières (case 43 de tous les feuillets T4) Déduction pour prêts à la réinstallation d'employés (case 37 de tous les feuillets T4) Déductions pour options d'achat de titres Déductions pour autres paiements (si vous avez déclaré des revenus à la ligne 147, lisez le guide à la ligne 250) Pertes comme commanditaire d'autres années Pertes autres que des pertes en capital d'autres années Pertes en capital nettes d'autres années Déduction pour gains en capital Déductions pour les habitants de régions éloignées (joignez le formulaire T2222) 250 251 252 253 254 255 Déductions supplémentaires Additionnez les lignes 244 à 256. Précisez : 256 257 Ligne 236 moins ligne 257 (si négatif, inscrivez «0») Voici votre revenu imposable 260 40 595 50 244 248 249 Utilisez votre revenu imposable pour calculer votre impôt fédéral dans l'annexe 1.

Client: Lemieux, Jean NAS : 212 042 112 Imprimé : 2012/02/07 08:18 Remboursement ou solde dû 5 Impôt fédéral net : montant de la ligne 61 de l'annexe 1 (joignez l'annexe 1 même si le résultat est «0») Cotisations au RPC à payer pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus (joignez l'annexe 8) Cotisations à l'assurance-emploi à payer pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus admissibles (joignez l'annexe 13) Remboursement des prestations de programmes sociaux (inscrivez le montant de la ligne 235) Impôt provincial ou territorial (autre que l'impôt provincial du Québec) 420 2 710 77 421 430 422 428 Additionnez les lignes 420, 421, 430, 422 et 428. Voici votre total à payer. 435 2 710 77 Impôt total retenu (lisez le guide) 437 4 987 35 Transfert d'impôt pour les résidents du Québec 438 Ligne 437 moins ligne 438 4 987 35 439 4 987 35 Abattement du Québec remboursable (16,5 % du montant de la ligne 51 de l'annexe 1) 440 449 75 Paiement en trop d'assurance-emploi (inscrivez le montant payé en trop) 450 (A) Montant de la ligne 376 de l'annexe 1 - (B) Paiement net en trop d'assurance-emploi Ligne (A) moins ligne (B) (si négatif, inscrivez «0») = 451 Supplément remboursable pour frais médicaux (utilisez la grille de calcul fédérale) Prestation fiscale pour le revenu de travail (PFRT) (joignez l'annexe 6) Remboursement du crédit d'impôt à l'investissement (joignez le formulaire T2038(IND)) Crédit d'impôt de fiducie de la partie XII.2 (case 38 de tous les feuillets T3) 452 453 454 456 Remboursement de la TPS/TVH à l'intention des salariés et des associés (joignez le formulaire GST370) Impôt payé par acomptes provisionnels 457 476 Additionnez les lignes 439, 440, et 451 à 476. Voici votre total des crédits 482 5 437 10 5 437 10 Ligne 435 moins ligne 482 Voici votre remboursement ou solde dû (2 726 33) Remboursement 484 2 726 33 Solde dû (lisez le guide à la ligne 485) 485 Dépôt direct - Demander ou modifier (lisez le guide à la ligne 484) Si le résultat est négatif, vous avez un remboursement. Si le résultat est positif, vous avez un solde dû. Inscrivez le montant dans l espace approprié ci-dessous. Généralement, une différence de 2 $ ou moins n'est ni exigée ni remboursée. Vous n'avez pas à remplir cette section chaque année. N'inscrivez rien ici cette année si vos renseignements pour le dépôt direct n'ont pas changé. Remboursement d'impôt, crédit pour la TPS/TVH, versements anticipés de la PFRT, ainsi que tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop Pour demander le dépôt direct ou modifier vos renseignements, remplissez les lignes 460, 461 et 462 ci-dessous. Remarques : Pour faire déposer votre PFCE (y compris certains versements provinciaux ou territoriaux semblables) dans ce même compte, cochez aussi la case 463. Pour faire déposer votre PUGE dans ce même compte, cochez aussi la case 491. Numéro de Numéro de la succursale l'institution Numéro du compte PFCE PUGE 460 461 462 463 491 (5 chiffres) (3 chiffres) (maximum de 12 chiffres) Somme jointe Joignez à la page 1 un chèque ou un mandat à l'ordre du receveur général, ou effectuez votre paiement en ligne (allez à www.arc.gc.ca/monpaiement). Faites votre paiement au plus tard le 30 avril 2012. 486 J'atteste que les renseignements donnés dans cette déclaration et dans tous les documents annexés sont exacts, complets et révèlent la totalité de mes revenus. Signez ici Faire une fausse déclaration constitue une infraction grave. Téléphone(819) 752-8888 Date2012/02/07 490 X Nom Adresse Téléphone Pour les professionnels de l'impôt seulement ( ) - N'inscrivez rien ici 487 488 Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 RC-11-148

Client: Lemieux, Jean NAS : 212 042 112 Imprimé : 2012/02/07 08:18 T1-2011 Impôt fédéral Annexe 1 Remplissez cette annexe et joignez-en une copie à votre déclaration. Pour en savoir plus, lisez le guide à la ligne correspondante. Étape 1 - Crédits d'impôt non remboursables fédéraux Montant personnel de base Inscrivez 10 527 $ 300 10 527 00 1 Montant en raison de l'âge (si vous êtes né en 1946 ou avant) (utilisez la grille de calcul fédérale) (maximum 6 537 $) 301 2 Montant pour époux ou conjoint de fait (si négatif, inscrivez «0») $ 10 527 moins ( 50 000 00 son revenu net selon la page 1 de votre déclaration) = 303 3 Montant pour une personne à charge admissible (joignez l'annexe 5) (si négatif, inscrivez «0») $ 10 527 moins ( 0 00 son revenu net ) = 305 4 Montant pour enfants nés en 1994 ou après Nombre d'enfants 366 2 x 2 131 $ =367 4 262 00 5 Montant pour personnes à charge âgées de 18 ans ou plus et ayant une déficience (utilisez la grille de calcul fédérale et joignez l'annexe 5) 306 6 Cotisations au RPC ou au RRQ : Cotisations d'employé (cases 16 et 17 de tous les feuillets T4) (maximum 2 217,60 $) 308 1 846 39 7 Cotisations pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus (joignez l'annexe 8) Cotisations à l'assurance-emploi : 310 8 Cotisations d'employé (lisez le guide) (maximum 623,22 $) 312 575 29 9 Cotisations pour le revenu d'un travail indépendant et pour d'autres revenus admissibles ( joignez l'annexe 13) 317 10 Cotisations au Régime provincial d'assurance parentale (RPAP) (case 55 de tous les feuillets T4) (maximum 343,68 $) 375 219 10 11 Cotisations au RPAP à payer sur le revenu d'emploi (joignez l'annexe 10) 376 12 Cotisations au RPAP à payer sur le revenu d'un travail indépendant (joignez l'annexe 10) 378 13 Montant pour les pompiers volontaires 362 14 Montant canadien pour emploi (si vous avez déclaré des revenus d'emploi à la ligne 101 ou 104, lisez le guide à la ligne 363) (maximum 1 065 $) 363 1 065 00 15 Montant pour le transport en commun 364 450 00 16 Montant pour la condition physique des enfants 365 200 00 17 Montant pour les activités artistiques des enfants 370 450 00 18 Montant pour l'achat d'une habitation Frais d'adoption Montant pour revenu de pension (utilisez la grille de calcul fédérale) Montant pour aidants naturels (utilisez la grille de calcul fédérale et joignez l'annexe 5) 369 313 (maximum 2 000 $) 314 315 19 20 21 22 Montant pour personnes handicapées (pour vous-même) (inscrivez 7 341 $ ou utilisez la grille de calcul fédérale si vous aviez moins de 18 ans) 316 23 Montant pour personnes handicapées transféré d'une personne à charge (utilisez la grille de calcul fédérale) Intérêts payés sur vos prêts étudiants Vos frais de scolarité, montant relatif aux études et montant pour manuels (joignez l'annexe 11) Frais de scolarité, montant relatif aux études et montant pour manuels transférés d'un enfant Montants transférés de votre époux ou conjoint de fait (joignez l'annexe 2) 318 319 323 324 326 24 25 26 27 28 Frais médicaux pour vous-même, votre époux ou conjoint de fait et vos enfants à charge nés en 1994 ou après 330 Moins le montant le moins élevé : 2 052 $ ou 3 % de la ligne 236 1 217 86 Résultat partiel (si négatif, inscrivez «0») A Montant admissible des frais médicaux pour d'autres personnes à charge (voir le calcul à la ligne 331 dans le guide et joignez l'annexe 5) 331 B Additionnez les lignes A et B. 332 29 Additionnez les lignes 1 à 29. 335 19 594 78 30 Taux fédéral des crédits d'impôt non remboursables 15 % 31 Multipliez la ligne 30 par la ligne 31. 338 2 939 22 32 Dons (joignez l annexe 9) 349 21 00 33 Additionnez les lignes 30 et 31. Total des crédits d'impôt Inscrivez ce montant à la ligne 46. non remboursables fédéraux 350 2 960 22 34 Page 1 de 2

Client: Lemieux, Jean NAS : 212 042 112 Imprimé : 2012/02/07 08:18 Étape 2 - Impôt fédéral sur le revenu imposable Inscrivez votre revenu imposable (ligne 260 de votre déclaration). 40 595 50 35 Remplissez la colonne appropriée selon le montant inscrit à la ligne 35 La ligne 35 ne dépasse pas 41 544 $ La ligne 35 dépasse 41 544 $ mais pas 83 088 $ La ligne 35 dépasse 83 088 $ mais pas 128 800 $ La ligne 35 dépasse 128 800 $ Inscrivez le montant de la ligne 35. 40 595 50 36 41 544 00 83 088 00 128 800 00 37 Ligne 36 moins ligne 37 (ne peut pas être négatif) 40 595 50 38 x 15 % x 22 % x 26 % x 29 % 39 Multipliez la ligne 38 par la ligne 39. 6 089 32 40 0 00 6 232 00 15 371 00 27 256 00 41 Additionnez les lignes 40 et 41. 6 089 32 42 Passez à l'étape 3. Passez à l'étape 3. Passez à l'étape 3. Passez à l'étape 3. Étape 3 - Impôt fédéral net Inscrivez le montant de la ligne 42 ci-dessus 6 089 32 43 Impôt fédéral sur le revenu fractionné (ligne 5 du formulaire T1206) 424 44 Additionnez les lignes 43 et 44. 404 6 089 32 6 089 32 45 Inscrivez vos crédits d'impôt non remboursables selon la ligne 34. 350 2 960 22 46 Crédit d'impôt fédéral pour dividendes 425 403 33 47 Crédit d'impôt pour emploi à l'étranger (joignez le formulaire T626) Report d'impôt minimum (joignez le formulaire T691) 426 427 48 49 Additionnez les lignes 46 à 49. 3 363 55 3 363 55 50 Ligne 45 moins ligne 50 (si négatif, inscrivez «0»). Impôt fédéral de base 429 2 725 77 51 Crédit fédéral pour impôt étranger (joignez le formulaire T2209) 405 52 Crédit d'impôt fédéral sur les opérations forestières Ligne 51 moins ligne 52 (si négatif, inscrivez «0»). Impôt fédéral 406 2 725 77 53 Total de vos contributions politiques fédérales (joignez les reçus) 409 20 00 Crédit d'impôt pour contributions politiques fédérales (utilisez la grille de calcul fédérale) (maximum 650 $) 410 15 00 54 Crédit d'impôt à l'investissement (joignez le formulaire T2038(IND)) 412 55 Crédit d'impôt relatif à un fonds de travailleurs Coût net 413 Crédit admissible 414 56 Additionnez les lignes 54, 55 et 56. 416 15 00 15 00 57 Ligne 53 moins ligne 57 (si négatif, inscrivez «0») S'il y a un montant à la ligne 44 ci-dessus, lisez le formulaire T1206 417 2 710 77 58 Versements anticipés de la prestation fiscale pour le revenu de travail que vous avez reçus (case 10 du feuillet RC210) 415 59 Impôt supplémentaire sur les paiements de revenu accumulé d'un régime enregistré d'épargne-études (joignez le formulaire T1172) 418 60 Additionnez les lignes 58, 59 et 60. Inscrivez ce montant à la ligne 420 de votre déclaration. Impôt fédéral net 420 2 710 77 61 Loi sur la protection de renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 Page 2 de 2

Client: Lemieux, Jean NAS : 212 042 112 Imprimé : 2012/02/07 08:18 T1-2011 État des revenus de placements Annexe 4 Inscrivez le nom des payeurs aux endroits appropriés et joignez les feuillets de renseignements que vous avez reçus. Joignez une copie de cette annexe à votre déclaration. I - Montant imposable des dividendes (déterminés et autres que déterminés) de sociétés canadiennes imposables Montant imposable des dividendes autres que des dividendes déterminés (précisez) : Banque des associés 3 025 00 Inscrivez ce montant à la ligne 180 de votre déclaration. Montant imposable des dividendes déterminés (précisez) : Inscrivez ce montant à la ligne 120 de votre déclaration. 180 3 025 00 120 3 025 00 II - Intérêts et autres revenus de placements Précisez : Revenus de source étrangère (précisez) : Inscrivez ce montant à la ligne 121 de votre déclaration. 121 III - IV - Revenus nets (ou pertes nettes) de société de personnes Selon le formulaire T5013 Selon le formulaire des ressources Revenu nets (ou pertes nettes) provenant de la production de films Inscrivez ce montant à la ligne 122 de votre déclaration. Frais financiers et frais d'intérêt Frais de location de cases de coffre-fort Frais comptables Frais de gestion ou de garde de placements Honoraires versés à un conseiller en placement Selon le formulaire T5013 122 Intérêts sur l'argent emprunté pour gagner des revenus en intérêts, en dividendes ou en redevances Intérêts sur l'argent emprunté pour acquérir une participation dans une société de personne en commandite ou dans une société de personnes dont vous êtes un associé passif Inscrivez ce montant à la ligne 221 de votre déclaration. 221 Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 Page 1 de 1

T1-2011 Dons Annexe 9 Joignez une copie de cette annexe à votre déclaration ainsi que les pièces justificatives qui appuient votre demande. N'oubliez pas que vos feuillets T4 et T4A pourraient indiquer des dons. Dons aux organismes de bienfaisance enregistrés, aux associations canadiennes enregistrées de sport amateur et aux sociétés d'habitation canadiennes à loyer modique pour les personnes âgées Dons à des entités gouvernementales (gouvernement du Canada, les provinces ou territoires, les organismes 140 00 1 municipaux ou publics remplissant une fonction gouvernementale au Canada) 2 Dons aux universités situées à l'étranger, visés par règlement Dons aux Nations Unies et à ses organismes, et dons à certaines oeuvres de bienfaisance situées à l étranger Additionnez les lignes 1 à 4. 333 334 3 4 Total des montants admissibles des dons de bienfaisance et des dons aux gouvernements 140 00 5 Inscrivez votre revenu net (ligne 236 de votre déclaration) 40 595 50 x 75% = 30 446 62 6 Remarque : Si le montant de la ligne 5 est inférieur à celui de la ligne 6, inscrivez le montant de la ligne 5 à la ligne 340 ci-dessous et continuez à partir de cette ligne. Dons de biens amortissables (selon le tableau 2 dans la brochure P113, Les dons et l'impôt) 337 7 Dons d'immobilisations (selon le tableau 1 dans la brochure P113, Les dons et l'impôt) 339 8 Additionnez les lignes 7 et 8. x 25 % = 9 Inscrivez le montant le moins élevé : le total des lignes 6 et 9 ou votre revenu net à la ligne 236 de votre déclaration. Limite du total des dons 30 446 62 10 Dons de bienfaisance et dons aux gouvernements admissibles (inscrivez le montant le moins élevé : ligne 5 ou ligne 10) 340 140 00 Montants admissibles des dons de biens culturels ou écosensibles (lisez le guide à la ligne 349) Additionnez les ligne 340 et 342. 342 344 140 00 Inscrivez le montant le moins élevé : 200 $ ou ligne 344 345 140 00 x 15 % = 346 21 00 11 Ligne 344 moins ligne 345. 347 x 29 % = 348 12 Additionnez les lignes 11 et 12. Inscrivez ce montant à la ligne 349 de l'annexe 1. Dons 21 00 13 Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 Page 1 de 1

Déclaration de revenus 2011 TP-1.D NUMÉRO D'AUTORISATION RQ11-TP57 Renseignements sur vous (consultez le guide à la page 12) Nom de famille 1 Lemieux Prénom Date de naissance 2 Jean 6 1974/07/10 3 S'il s'agit de votre première déclaration de revenus du Québec, cochez ci-après. 4 Sexe 1 X masculin 2 féminin 5 Langue de correspondance 1 X français 2 anglais Appartement Numéro Rue, case postale 7 213, rue Monfette Ville, village ou municipalité Province Code postal 8 Victoriaville QC 9 G6N 1C2 11 Votre numéro d'assurance sociale (NAS) 212 042 112 Votre situation le 31 décembre 2011 (voyez la définition du terme conjoint au 31 décembre 2011 ) 12 1 Sans conjoint ou conjointe 2 X Avec conjoint ou conjointe Si votre situation (ligne 12) est différente de celle inscrite en 2010, 13 inscrivez la date du changement. 201a/mm/jj 17 Si, le 31 décembre 2011, votre province de résidence n'était pas le Québec, inscrivez la province ou le territoire. Si vous n avez pas résidé au Canada toute l année, inscrivez la date de votre arrivée de votre départ 20aa/mm/jj 20aa/mm/jj 18 Raison de votre arrivée ou de votre départ. Consultez le guide. 0 19 Date de la faillite (s il y a lieu) 21 2011/mm/jj 22 Si vous avez indiqué une date à la ligne 18, inscrivez le montant de vos revenus gagnés pendant que vous ne résidiez pas au Canada. Si vous n'avez eu aucun revenu, inscrivez 0. Si vous êtes bénéficiaire d une fiducie désignée, consultez le guide. Période couverte par la déclaration avant la faillite après la faillite Si les renseignements ci-dessus concernent une personne décédée, 20 inscrivez la date de son décès. 201a/mm/jj Renseignements sur votre conjoint au 31 décembre 2011 Nom de famille 31 Lagacé Prénom 32 Diane 36 Date de naissance 1975/02/02 Si votre conjoint est décédé en 2011, 37 inscrivez la date de son décès. 2011/mm/jj 41 Numéro d'assurance sociale 210 208 214 50 Si votre conjoint a gagné des revenus comme travailleur autonome, cochez ci-après. Revenu net de votre conjoint. Consultez le guide. 51 S il n a eu aucun revenu, inscrivez 0. 50 000 00 52 Si, le 31 décembre, votre conjoint ne résidait pas au Québec, inscrivez la province, le territoire ou le pays où il résidait. Crédit d impôt pour solidarité Remplissez l annexe D pour demander le crédit d impôt pour solidarité. Certaines conditions s appliquent. Consultez le guide à la page 14. Formulaire prescrit Président-directeur général

Revenu total Si vous avez occupé un emploi hors du Canada, cochez ci-après. Si vous avez occupé un emploi au Canada mais hors du Québec, cochez ci-après. Cotisation au RQAP, relevé 1, case H Cotisation au RRQ, relevé 1, case B, ou au RPC Commissions reçues, relevé 1, case M Avantage imposable, inclus à la ligne 101, sur lequel aucune cotisation au RRQ n a été retenue. Consultez le guide. 102 94 95 97 219 10 98 1 846 39 100 Revenus d'emploi, relevé 1, case A 101 40 800 90 Correction des revenus d'emploi, si vous avez reçu un relevé 22 (grille de calcul 105) 105 Autres revenus d'emploi. Consultez le guide. Précisez. 106 0 107 Prestations d assurance parentale, relevé 6, case A Prestations d assurance emploi, feuillet T4E Pension de sécurité de la vieillesse, feuillet T4A(OAS) Prestations du RRQ ou du RPC, relevé 2, case C Prestations d un régime de retraite, d un REER, d un FERR ou d un RPDB, ou rentes Revenus de retraite transférés par votre conjoint. Consultez le guide Dividendes de sociétés canadiennes imposables Montant réel des dividendes déterminés Montant réel des dividendes ordinaires 166 167 2 420 00 Montant imposable 128 3 025 00 Intérêts et autres revenus de placement 130 Revenus de location. Annexez le formulaire TP-128 ou les états financiers. Revenus bruts Gains en capital imposables (consultez le guide). Remplissez l'annexe G. Pension alimentaire reçue (montant imposable) 168 Revenus nets 136 139 142 Prestations d assistance sociale, relevé 5, case A et aide financière semblable, relevé 5, case B 147 Indemnités de remplacement du revenu et versement net des suppléments fédéraux Précisez. 149 148 Autres revenus. Consultez le guide. Précisez. 153 154 Revenus d'entreprise. Remplissez l'annexe L. Revenus nets 164 Additionnez les montants des lignes 101 et 105 à 164. Revenu total = 199 43 825 90 Revenu net Déduction pour travailleur. Consultez le guide. Déduction pour régime de pension agréé (RPA), relevé 1, case D Dépenses d'emploi et déductions liées à l'emploi Précisez. 201 1 045 00 205 1 830 40 206 207 Déduction pour REER RAP ou REEP 212 214 2 000 00 Pension alimentaire payée (montant déductible). Consultez le guide. Numéro d assurance sociale (NAS) du bénéficiaire 224 Pension alimentaire payée (montant déductible) 225 Frais de déménagement. Remplissez le formulaire TP-348. Frais financiers et frais d intérêts. Consultez le guide aux lignes 231 et 260. 228 231 Perte à l égard d un placement dans une entreprise. Remplissez le formulaire TP-232.1. Total des pertes 233 Perte admissible 234 Déduction pour résident d'une région éloignée reconnue. Remplissez le formulaire TP-350.1. Déduction pour frais d exploration et de mise en valeur Déduction pour cotisations au RRQ et au RQAP pour un travail autonome 236 241 248 Autres déductions. Consultez le guide. Report du rajustement des frais de placement. Consultez le guide. Précisez. 249 250 252 Additionnez les montants des lignes 201 à 207, 214 à 231 et 234 à 252. Total des déductions = 254 4 875 40 254 4 875 40 Montant de la ligne 199 moins celui de la ligne 254 = 256 38 950 50 Rajustement des frais de placement (consultez le guide). Remplissez l annexe N. 260 Additionnez les montants des lignes 256 et 260. Si le résultat est négatif, inscrivez 0. Reportez le résultat à la page 3. Revenu net = 275 38 950 50 110 111 114 119 122 123 TP-1.D (2011-12) Page 2

Revenu imposable TP-1.D (2011-12) Page 3 Montant de la ligne 275 275 38 950 50 Rajustement de déductions. Consultez le guide. Précisez. 277 276 Prestation universelle pour garde d enfants et revenus d un régime enregistré d épargne-invalidité. Consultez le guide. 278 1 200 00 Additionnez les montants des lignes 275 à 278. = 279 40 150 50 Déductions pour investissements stratégiques. Consultez le guide. Précisez. 286 287 Pertes d'autres années, autres que des pertes nettes en capital Pertes nettes en capital d autres années. Consultez le guide aux lignes 276 et 290. Déduction pour gains en capital. Consultez le guide. Déduction pour Indien Déductions pour certains revenus. Consultez le guide. 289 290 292 293 295 Déductions diverses. Consultez le guide. Précisez. 296 297 Additionnez les montants des lignes 287 à 297. Total des déductions = 298 298 Montant de la ligne 279 moins celui de la ligne 298. Si le résultat est négatif, inscrivez 0. Revenu imposable = 299 40 150 50 Crédits d'impôt non remboursables Montant personnel de base 350 10 640 00 Redressement pour indemnités de remplacement du revenu (maximum : 9 576 $). Consultez le guide. Montant de la ligne 350 moins celui de la ligne 358 - = 358 359 10 640 00 Montant accordé en raison de l âge ou pour personne vivant seule ou pour revenus de retraite. Remplissez l' annexe B. Montant pour personnes à charge et montant transféré par un enfant majeur aux études postsecondaires. Remplissez l' annexe A. Cotisations syndicales, professionnelles ou autres 361 367 373 600 00 Montant pour déficience grave et prolongée des fonctions mentales ou physiques. Consultez le guide. Frais pour soins médicaux non dispensés dans votre région Frais médicaux. Remplissez l'annexe B. 376 378 381 Frais de scolarité ou d examen. Remplissez l'annexe T. Montant demandé 384 150 00 Intérêts payés sur un prêt étudiant. Remplissez l'annexe M. Frais de scolarité ou d'examen transférés par un enfant. Consultez le guide. Additionnez les montants des lignes 359 à 387. Montant demandé = 385 387 388 11 390 00 x 20,00 % Montant de la ligne 388 multiplié par 20 %. = 389 2 278 00 Crédit d'impôt pour pompier volontaire. Consultez le guide. Crédit d'impôt pour nouveau diplômé travaillant dans une région ressource éloignée. Remplissez le formulaire TP-776.1.ND. 390 392 Dons (consultez le guide). Annexez vos reçus. 393 140 00 Inscrivez le moins élevé des montants suivants : celui de la ligne 393 ou 200 $. - 394 140 00 x 20 % 395 28 00 Montant de la ligne 393 moins celui de la ligne 394 = 396 x 24 % 397 Additionnez les montants des lignes 389, 390, 392, 395 et 397. Reportez le résultat à la ligne 406. Crédits d'impôt non remboursables = 399 2 306 00 Impôt et cotisations Impôt sur le revenu imposable. Remplissez la grille de calcul 401. Si vous devez remplir le formulaire TP-22 ou TP-25, cochez la case 403. 403 401 6 467 70 Crédits d'impôt non remboursables (ligne 399) - 406 2 306 00 Montant de la ligne 401 moins celui de la ligne 406. Si vous devez remplir la partie A de l annexe E, 404 inscrivez plutôt le montant de la ligne 413 de cette annexe. Si vous remplissez le formulaire TP-766.2, cochez la case 404. Si vous avez rempli la partie 4 du formulaire TP-766.2, cochez la case 405. 405 = 413 4 161 70 Crédit d'impôt pour contribution à des partis politiques autorisés du Québec (grille de calcul 414) Crédit d'impôt pour dividendes Crédit d impôt pour acquisition d actions de Capital régional et coopératif Desjardins, relevé 26, case B Crédit d'impôt relatif à un fonds de travailleurs. Consultez le guide. Additionnez les montants des lignes 414 à 424. = Montant de la ligne 413 moins celui de la ligne 425. Si le résultat est négatif, consultez le guide à la ligne 431. = 430 3 898 45 Crédits transférés d un conjoint à l autre. Consultez le guide. - 431 Montant de la ligne 430 moins celui de la ligne 431, ou montant de la ligne 18 de la partie B de l annexe E. Si le résultat est négatif, inscrivez 0. Reportez le résultat à la page 4. = 432 3 898 45 414 21 25 415 242 00 422 424 425 263 25 425 263 25

Montant de la ligne 432 432 3 898 45 Droits d immatriculation au registre des entreprises. Consultez le guide. 437 22 Les renseignements contenus dans le registre des entreprises sont-ils exacts? 436 Oui Non 438 Cotisation au Régime québécois d'assurance parentale (RQAP) pour un travail autonome ou hors Québec. Remplissez l' annexe R. Versements anticipés de crédits d impôt relevé 19, cases A, B, C ou D Impôts spéciaux. Consultez le guide. 439 441 443 Cotisation au RRQ pour un travail autonome (grille de calcul 445) Cotisation au Fonds des services de santé (FSS). Remplissez l'annexe F. 444 445 446 Cotisation au régime d assurance médicaments du Québec. Remplissez l annexe K ou inscrivez le numéro correspondant à votre situation à la case 449. 449 447 581 50 Contribution santé. Consultez le guide. Nombre d enfants à charge 448.1 2 448 100 00 Additionnez les montants des lignes 432 à 448. Impôt et cotisations = 450 4 579 95 Remboursement ou solde à payer Impôt du Québec retenu à la source, selon vos relevés ou vos feuillets Montant de la ligne 58 de votre annexe Q - Montant de la ligne 451 moins celui de la ligne 451.1 = 451 5 590 40 451.1 451.2 5 590 40 451.2 5 590 40 Impôt du Québec retenu à la source transféré par votre conjoint Cotisation payée en trop au RRQ et au RPC Impôt payé par acomptes provisionnels Partie transférable de l'impôt retenu pour une autre province Crédit d'impôt pour frais de garde d'enfants. Remplissez l'annexe C. Crédits d impôt relatifs à la prime au travail. Remplissez l annexe P. Cotisation payée en trop au Régime québécois d'assurance parentale (RQAP) Crédit d impôt pour maintien à domicile d une personne âgée. Remplissez l annexe J. Remboursement de TVQ à un salarié ou à un membre d une société de personnes 451.3 452 453 454 455 456 457 458 459 461 462 Autres crédits. Consultez le guide. Précisez. Additionnez les montants des lignes 451.2 à 462. Impôt payé et autres crédits = Compensation financière pour maintien à domicile. Consultez le guide. Additionnez les montants des lignes 465 et 466. = 465 5 590 40 466 468 5 590 40 468 5 590 40 470 (1 010 45) Montant de la ligne 450 moins celui de la ligne 468 = Pour savoir comment vous inscrire au dépôt direct, consultez le guide à la page 7. Montant de la ligne 470, s'il est négatif Remboursement transféré au conjoint. Consultez le guide avant d'inscrire un montant. - Montant de la ligne 474 moins celui de la ligne 476 Remboursement = Remboursement anticipé. Consultez le guide. Remboursement 474 1 010 45 476 478 1 010 45 480 Montant de la ligne 470, s'il est positif Montant transféré par votre conjoint. Consultez le guide avant d'inscrire un montant. - Montant de la ligne 475 moins celui de la ligne 477 (nous n exigeons pas le solde s il s élève à moins de 2 $) Solde à payer = Somme jointe. Remplissez le bordereau de paiement et effectuez votre paiement par chèque ou par mandat à l ordre du ministre du Revenu du Québec. Attachez votre paiement et le bordereau à la page 1. 481 Je déclare que tous les renseignements me concernant sur ce formulaire et dans les documents annexés sont exacts et complets et qu ils font état de tous mes revenus. Si j ai droit à un remboursement et que j ai inscrit un montant à la ligne 476, j accepte qu il serve au paiement du solde à payer de mon conjoint (ligne 475 de sa déclaration). Si j ai inscrit un montant à la ligne 123, c est parce que j ai choisi d ajouter à mon revenu une partie des revenus de retraite de mon conjoint. Signature Revenu Québec X 2012/02/07 Date 475 477 479 Ind. rég. Téléphone (domicile ou cellulaire) 498 (819) 752-8888 Ind. rég. Téléphone (travail) Poste 499 ( ) - Nous pourrons comparer les renseignements fournis avec ceux obtenus d autres sources et les transmettre à des ministères ou organismes gouvernementaux. TP-1.D (2011 12) Page 4 Solde à payer

Cotisation au régime d'assurance médicaments du Québec Annexe K D (2011-12) Page 1 K Annexe Vous n'avez pas à remplir cette annexe ni à payer de cotisation si vous étiez en 2011 dans l'une des situations mentionnées ci-après. Vous devez cependant inscrire le numéro correspondant à votre situation à la case 449 de votre déclaration. Si vous choisissez de payer la cotisation de votre conjoint, remplissez cette annexe. 14 16 18 20 22 24 26 27 28 29 31 32 34 Vous étiez couvert pendant toute l'année par une assurance médicaments de base offerte par un régime d'assurance collective. Voyez le guide à la ligne 447. Vous étiez couvert pendant toute l'année par une assurance médicaments de base offerte par un régime d'assurance collective auquel votre conjoint, votre père ou votre mère avait adhéré. Vous avez reçu pendant toute l'année des prestations d assistance sociale. Votre conjoint fournit les renseignements demandés vous concernant à la section 2 de la partie B de son annexe K et il choisit de payer, s'il y a lieu, votre cotisation. Vous étiez pendant toute l'année âgé de moins de 18 ans et n'étiez pas marié. Vous étiez un Indien inscrit au registre des Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) ou un Inuit reconnu par ce ministère. Vous étiez pendant toute l'année bénéficiaire de la Convention de la Baie-James et du Nord québécois ou de la Convention du Nord-Est québécois. Remplissez les parties A, B et C si vous n'étiez dans aucune des situations ci-dessus. 41 23 360 00 42 5 950 00 36 38 950 50 37 48 955 00 40 87 905 50 44 46 29 310 00 46 29 310 00 Montant de la ligne 41 plus, s'il y a lieu, celui de la ligne 42 ou 44 = Montant de la ligne 40 moins celui de la ligne 46. Si le résultat est négatif, inscrivez 0. Dans ce cas, vous n'avez pas à payer de cotisation. Revenu servant à calculer la cotisation = 48 58 595 50 1 Vous En 2011, étiez-vous dans l une ou plusieurs des situations suivantes? Si oui, cochez la ou les cases appropriées et le ou les mois pendant lesquels vous avez été, au moins une journée, dans cette ou ces situations. Veuillez ne pas cocher un même mois plus d une fois. Vous étiez couvert par une assurance médicaments de base offerte par un régime d'assurance collective (voyez le guide à la ligne 447) auquel vous, votre conjoint, votre père ou votre mère aviez adhéré, et ce régime couvrait le coût des médicaments. Vous déteniez un carnet de réclamation valide délivré par le ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale. Vous receviez des prestations d assistance sociale. Vous aviez moins de 18 ans et n'étiez pas marié. Vous aviez 18 ans ou plus mais moins de 26 ans, fréquentiez à temps plein un établissement d'enseignement et à ce moment vous n'aviez pas de conjoint. Consultez le guide à la ligne 447. 54 Vous étiez un Indien inscrit au registre de l'aadnc ou un Inuit reconnu par ce ministère. 55 Vous étiez bénéficiaire de la Convention de la Baie-James et du Nord québécois ou de la Convention du Nord-Est québécois. 56 Vous étiez dans un centre d hébergement et de soins de longue durée régi par la Loi sur les services de santé et les services sociaux. 57 Vous aviez une déficience fonctionnelle survenue avant vos 18 ans. Consultez le guide à la ligne 447. 58 Vous étiez dans l une des situations mentionnées dans le guide à la ligne 447, partie «Autres situations». 59 Nombre de mois cochés Nombre de mois cochés Additionnez les nombres de janvier à juin 60 de juillet à décembre 61 = des cases 60 et 61. 62 Remplissez la section 2 (ci-après) si vous choisissez de payer la cotisation de votre conjoint. Oui 50 51 52 53 No. d'autorisation : RQ11-TP57 Vous êtes né avant le 1 er janvier 1946, vous n aviez pas de conjoint au 31 décembre 2011 et le versement net des suppléments fédéraux inscrit à la ligne 148 de votre déclaration dépasse 7 856 $. Vous et votre conjoint au 31 décembre êtes nés avant le 1 er janvier 1946, et le versement net des suppléments fédéraux inscrit à la ligne 148 de votre déclaration dépasse 5 200 $. Vous êtes né avant le 1 er janvier 1946, votre conjoint au 31 décembre 2011 est né avant le 1 er janvier 1952, mais après le 31 décembre 1945, et le versement net des suppléments fédéraux inscrit à la ligne 148 de votre déclaration dépasse 4 989 $. Vous êtes né avant le 1 er janvier 1946, votre conjoint au 31 décembre 2011 est né après le 31 décembre 1951, et le versement net des suppléments fédéraux inscrit à la ligne 148 de votre déclaration dépasse 7 586 $. Vous n'aviez pas de conjoint au 31 décembre 2011 et le montant de la ligne 275 de votre déclaration ne dépasse pas 14 410 $. Vous aviez un conjoint au 31 décembre 2011 et le total des montants de la ligne 275 de votre déclaration et de celle de votre conjoint ne dépasse pas 23 360 $. A. Revenu servant à calculer la cotisation Montant de la ligne 275 de votre déclaration Montant de la ligne 275 de la déclaration de votre conjoint au 31 décembre 2011 Additionnez les montants des lignes 36 et 37. = Si vous aviez un conjoint au 31 décembre 2011, inscrivez 23 360 $; sinon, inscrivez 14 410 $. Si vous aviez un conjoint au 31 décembre 2011 et que vous aviez un enfant à charge (voyez la définition dans le guide, à la ligne 447), inscrivez 3 095 $. Si vous aviez plus d un enfant à charge, inscrivez 5 950 $. Si vous n aviez pas de conjoint au 31 décembre 2011 et que vous aviez un enfant à charge (voyez la définition dans le guide, à la ligne 447), inscrivez 8 950 $. Si vous aviez plus d un enfant à charge, inscrivez 12 045 $. B. Nombre de mois pour lesquels vous ne devez pas payer de cotisation Si oui, cochez les mois visés. Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Joignez une copie de cette annexe à votre envoi à Revenu Québec. Formulaire prescrit Président-directeur général K

2 Votre conjoint En 2011, votre conjoint au 31 décembre était-il dans l une ou plusieurs des situations suivantes? Si oui, cochez la ou les cases appropriées et le ou les mois pendant lesquels il a été, au moins une journée, dans cette ou ces situations. Veuillez ne pas cocher un même mois plus d une fois. Il était couvert par une assurance médicaments de base offerte par un régime d'assurance collective (voyez le guide à la ligne 447) auquel lui, vous, son père ou sa mère aviez adhéré, et ce régime couvrait le coût des médicaments. Il détenait un carnet de réclamation valide délivré par le ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale. Il recevait des prestations d assistance sociale. Il avait moins de 18 ans et n'était pas marié. Il avait 18 ans ou plus mais moins de 26 ans, fréquentait à temps plein un établissement d'enseignement et à ce moment n'avait pas de conjoint. Consultez le guide à la ligne 447. 68 Il était un Indien inscrit au registre d'aadnc ou un Inuit reconnu par ce ministère. 69 Il était bénéficiaire de la Convention de la Baie-James et du Nord québécois ou de la Convention du Nord-Est québécois. 70 Il était dans un centre d hébergement et de soins de longue durée régi par la Loi sur les services de santé et les services sociaux. 71 Il avait une déficience fonctionnelle survenue avant ses 18 ans. Consultez le guide à la ligne 447. 72 Il était dans l une des situations mentionnées dans le guide à la ligne 447, partie «Autres situations». 73 Nombre de mois cochés Nombre de mois cochés Additionnez les nombres de janvier à juin 74 de juillet à décembre 75 = des cases 74 et 75. 76 C. Cotisation au régime d assurance médicaments du Québec Si le revenu servant à calculer la cotisation inscrit à la ligne 48 ne dépasse pas 5 000 $, remplissez uniquement la colonne A du tableau représentant votre situation ; dépasse 5 000 $ mais ne dépasse pas 14 846 $, remplissez uniquement la colonne B du tableau représentant votre situation ; dépasse 14 846 $, inscrivez 600 $ à la ligne 84. Particulier sans conjoint au 31 décembre A B A B Montant de la ligne 48. Voyez les instructions ci-dessus. 77 58 595 50-78 0 000 00 5 000 00-0 000 00 5 000 00 Montant de la ligne 77 moins celui de la ligne 78 = 79 = 53 595 50 Montant de la ligne 79 multiplié x 80 6,02 % 9,07 % x 3,04 % 4,55 % par le pourcentage de la ligne 80 = 81 = 2 438 60 Additionnez les montants des lignes 81 et 82 82 000 00 301 00 000 00 152 00 (maximum : 600 $). = 83 = 600 00 Montant de la ligne 83 de la colonne A ou B, selon le cas 84 600 00 Montant de la ligne 84 600 00 x Nombre de mois inscrit à la case 62 12 85 Montant de la ligne 84 moins celui de la ligne 85 = 86 600 00 Oui 64 65 66 67 Particulier avec conjoint au 31 décembre Si oui, cochez les mois visés. Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Nombre de mois inscrit à la case 60 x 50,00 $ 87 581 50 Nombre de mois inscrit à la case 61 x 46,92 $ Additionnez les résultats. = 88 Montant de la ligne 87 moins celui de la ligne 88 = 89 581 50 Inscrivez le moins élevé des montants des lignes 86 et 89. 90 581 50 Si vous choisissez de payer la cotisation de votre conjoint, remplissez les lignes 91 à 97. Montant de la ligne 84 Montant de la ligne 91 x Nombre de mois inscrit à la case 76 12 Montant de la ligne 91 moins celui de la ligne 92 = Nombre de mois inscrit à la case 74 x 50,00 $ 94 581 50 Nombre de mois inscrit à la case 75 x 46,92 $ Additionnez les résultats. Montant de la ligne 94 moins celui de la ligne 95 = 95 = 96 Inscrivez le moins élevé des montants des lignes 93 et 96. 97 Additionnez les montants des lignes 90 et 97. Reportez le résultat à la ligne 447 de votre déclaration. Cotisation au régime d assurance médicaments du Québec = 98 581 50 91 92 93 Joignez une copie de cette annexe à votre envoi à Revenu Québec. K

Frais de scolarité ou d examen et montant des frais de scolarité ou d examen transféré par un enfant Annexe T D (2011-12) T Annexe No. d'autorisation : RQ11-TP57 Seul vous, l étudiant, devez joindre une copie de cette annexe à à son envoi à Revenu Québec. Remplissez-la pour calculer le montant des frais de scolarité ou d examen que vous pouvez déduire ou reporter aux années suivantes ; le montant que vous pouvez transférer à l une des personnes suivantes : votre père, votre mère, votre grand-père ou votre grand-mère. A. Frais de scolarité ou d examen que vous pouvez déduire ou reporter Cette partie concerne les frais de scolarité ou d examen payés pour l année 2011. Elle s adresse aussi à vous si vous avez calculé en 2010 un montant pour frais de scolarité ou d examen que vous désiriez reporter aux années suivantes. Si des frais de scolarité ou d examen ont été payés après 1996 mais que vous n aviez pas calculé en 2010 les montants que vous pouviez reporter aux années suivantes, consultez le guide à la ligne 384. Frais de scolarité ou d examen payés pour l année 2011 (s ils dépassent 100 $) 30 150 00 Montant transféré à votre père, à votre mère, à votre grand-père ou à votre grand-mère (ligne 68 ci-dessous) Montant de la ligne 30 moins celui de la ligne 32 - = 32 33 150 00 Partie inutilisée des frais de scolarité ou d examen (ligne 40 de l annexe T de 2010) 34 Additionnez les montants des lignes 33 et 34. Frais de scolarité ou d examen = 36 150 00 Montant demandé à la ligne 384 de votre déclaration de 2011-38 150 00 Montant de la ligne 36 moins celui de la ligne 38 Montant pouvant être reporté aux années suivantes = 40 Joignez à votre déclaration les reçus des frais de scolarité ou d examen payés pour l année 2011. B. Frais de scolarité ou d examen transférés Remplissez cette partie uniquement si vous voulez transférer une partie ou la totalité des frais de scolarité ou d examen payés pour l année 2011. Frais de scolarité ou d examen payés pour l année 2011 (s ils dépassent 100 $) x Montant de la ligne 50 multiplié par 20 % = Montant de la ligne 401 de votre déclaration Total des montants des lignes 359 à 381 de votre déclaration x Montant de la ligne 54 multiplié par 20 % = Total des montants des lignes 390, 392, 395 et 397 de votre déclaration Additionnez les montants des lignes 56 et 58. = Montant de la ligne 64 multiplié par 5 50 20 % 52 53 6 467 70 54 20 % 56 58 60 60 62 6 467 70 64 x 5 Montant de la ligne 53 moins celui de la ligne 60. Si le montant est négatif, inscrivez 0. = Montant de la ligne 52 moins celui de la ligne 62. Si le montant est négatif, inscrivez 0. = Vous pouvez transférer une partie ou la totalité du montant inscrit à la ligne 66 Montant que vous pouvez transférer = 66 Nom de famille et prénom de la personne à qui vous transférez vos frais de scolarité ou d'examen Lien de parenté Montant transféré 68 La personne à qui vous transférez un montant doit remplir la partie D de l annexe A et y inscrire à la ligne 65 le montant que vous lui transférez. Seul l'étudiant doit joindre une copie de cette annexe à son envoi à Revenu Québec. Formulaire prescrit Président-directeur général T