OSTEOPATHIES FRAGILISANTES DU SUJET AGE Caroline Charpin 17 Juin 2014
Spécificité de la pathologie osseuse fragilisante chez le sujet âgé 1/ Prévalence très forte 2/ Mais difficulté à traiter???
EPIDEMIOLOGIE Risque de fracture chez le sujet âgé Fréquent ostéoporose (OP) densitométrique =70 % > 80 ans 50 000/an fractures de l extrémité supérieure du fémur (FESF) Grave Plus grave chez l homme : mortalité hospitalière des FESF: 5,4% hommes, 2,8% femmes Bliuc, JAMA, 2009
EPIDEMIOLOGIE Evolution En théorie : FESF x3 en 2050 Registre national d hospitalisation, FESF >40 ans 2002-2008 -Femmes : nombre stable (50 000) -Hommes :augmentation 13% Population :+ 9% dans cette tranche d âge Donc diminution de l incidence chez les femmes (de 8%) et augmentation chez les hommes (de 4%) Maravic, Osteoporosis Int 2011
EPIDEMIOLOGIE Détection de l OP à améliorer Après 50 ans ½ femme aura une fracture ostéoporotique Après 50 ans, 1/20 ont une densitométrie osseuse (DMO), dont ensuite uniquement 1/3 un traitement
Mécanismes de l OP chez le sujet âgé Primitive : carence hormonale PHYSIOPATH Secondaire - Iatrogène : cancer sein (anti-aromatase) / prostate antiandrogène / Corticothérapie - HyperPTH :carence vitamine D plus élevée + Risque de chutes élevé
Os et hormones arrêt de la secrétion ovarienne d oestrogènes à la ménopause perte osseuse précoce Oestrogènes et os > production de d osteoprotegerine qui inhibe l activité et la maturation ostéoclastique < de la sécrétion androgénique testiculaire perte osseuse progressive et retardée Androgènes se transforment en oestrogenes dans certains tissus (grâce à l aromatase)
oestrogenes OSTEOPROTEGERINE RANK RANK-Ligand
Hormonothérapie du cancer du sein Analogues des œstrogènes: Tamoxifene : effet analogue des oestrogènes sur l os donc protecteur Anti-aromatase : augmentation de l activité osteoclastique Letrozole et Anastrozole > risque de fracture -Letrozole : 5,1 % vs 3,6 % placebo -plus marqué avec Anastrozole -maximal à 2 ans
Hormonothérapie du cancer de la prostate Traitement de déprivation androgénique -analogues LH-RH -anti-androgènes -chirurgie RR de fracture de 1,2 à 3,6 Corrélation entre baisse du taux de testostérone et fracture >60 ans Taux limite? 8 nmol/ml Meier, Arch Intern Med, 2008 Saad, J of Clinical oncol, 2008
Prise en charge des ostéopathies fragilisantes
Prise en charge des ostéopathies fragilisantes Détection des facteurs de risque fracturaire Réalisation d une densitométrie osseuse (DMO) Carence en vitamine D? Traitement de l OP et la carence en vitamine D
Indications de la DMO : HAS 2006 PRISE EN CHARGE = fracture
PRISE EN CHARGE T-score : écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe Z-score :écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes, même sexe, même âge Site vertébral : os spongieux (trabéculaire) Périménopause Site fémoral : os cortical Sujet âgé
Les indications de traitement PRISE EN CHARGE Ostéoporose densitométrique Ou fracture ostéoporotique GRIO, 2011
PRISE EN CHARGE
PRISE EN CHARGE
Les médicaments de l ostéoporose
DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONIQUE ACLASTA 5mg/an OP post-ménopausique et autre risque élevé de fr Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR < 35 ml/min hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL 35/s FOSAMAX 70/s OP post-ménopausique Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme OP dmo ou fr oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois OP post-ménopausique OP vertébrale NON NON TERIPARATIDE (1-34 PTH) FORSTEO 1SC/jour Risque élevé de fr vertébrale Risque élevé de fr vertébrale Durée 18 mois 2 FV Hypercalcémie hypermétabolisme osseux (Paget, hyper PTH, radiothérapie tumeur osseuse IR sévère DENOSUMAB (anti-rankl) PROLIA 1SC/6mois OP post-ménopausique et autre risque élevé de fr NON OP dmo ou fr Si intolérance ou CI BP hypoca
DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONIQUE ACLASTA 5mg/an OP postménopausique Risque élevé de fracture OP dmo ou fracture IR hypoca
DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an OP postménopausique Risque élevé de fracture OP dmo ou fracture IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL 35/s FOSAMAX 70/s OP postménopausique Actonel 35 et Fosamax 10 chez l homme OP dmo ou fracture IR hypoca oesophagite
DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an En post-ménopause Risque élevé de fracture OP densitométrique ou fracture IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL FOSAMAX En post-ménopausique Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme OP densitométrique ou fracture +Oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois En post-ménopause OP vertébrale NON NON
DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an Post-ménopause Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL FOSAMAX Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme +oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois NON NON TERIPARATIDE (1-34 PTH) FORSTEO 1SC/jour Risque élevé de fr vertébrale Risque élevé de fr vertébrale Durée 18 mois 2 FV Hypercalcémie hypermétabolisme osseux (Paget, hyper PTH, radiothérapie tumeur osseuse IR sévère
DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an Post-ménopausique Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL FOSAMAX Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois NON NON TERIPARATIDE (1-34 PTH) FORSTEO 1SC/jour Risque élevé de fr vertébrale Risque élevé de fr vertébrale Durée 18 mois 2 FV Hypercalcémie hypermétabolisme osseux (Paget, hyper PTH, radiothérapie tumeur osseuse IR sévère DENOSUMAB (anti-rankl) PROLIA 60 mg/6mois Xgeva120mg/ mois OP postménopausique OP vertébrale NON Cancer prostate+antiand rogène OP dmo ou fr Si intolérance ou CI BP HypoCa
Protelos Ranelate de stronstium Avis défavorable de l AEM janvier 2014 Pas d initiation de traitement Lettre de l ANSM mars 2014 -contre indiqué en cas d atcd cardiovasculaire ou embolique, si alitement, >80 ans. Risque d IDM 1,6 -uniquement en alternative aux autres trt -médecin spécialisé ds l OP, surveillance cardiovasculaire
Spécificités de la thérapeutique Difficultés générales de suivi, polypathologie Tolérance des traitements+++ Insuffisance rénale Teriparatide et biphosphonates (BP) CI si cl <30ml/min Denosumab : pas de CI rénale Alitement BP po et ranelate de strontium Mauvais état dentaire BP et denosumab Risque cardio-vasculaire Ranelate de strontium Mais surtout problème d état d esprit : fracture tardive= trop tard pour donner un traitement!!
Efficacité des traitements anti-op Diminution de 50% du risque de fracture Nombre de patient à traiter pour éviter 1 fr (NPT) Traiter 3 ans 100 femmes >80 ans avec une ostéoporose sévère évite 14 fr hanches, 33 fr vertébrales (FV) et 8 fr poignet Traiter 100 femmes de 50-55 ans avec -1< Z <0 évite 1 fr hanche, 2 FV et 2 fr poignet Après 1 FV après 75 ans -PROLIA 3 ans NPT=20 -FORSTEO 19 mois NPT=11 Riancho, Rev Clin Esp 1999
Traitements de l OP au cours du cancer du sein Dans le trt de l OP induite par l hormonothérapie -Risedronate : amélioration DMO vertèbre, moins net col F au bout de 2 ans de trt, baisse à l arrêt -Acide zoledronique : amélioration DMO col et vertébre mais pas fractures -Denosumab/6 mois 2 ans : efficacité sur la DMO col et hanche Delmas, JCO, 1997 Brufsky
Traitements de l OP au cours du cancer de la prostate Efficacité sur la DMO à tous les sites et la réduction des FV -acide zolédronique 1 perf à 1 an -denosumab 60 mg/6 mois Traitement par testostérone -améliore la DMO, le risque de chute -pas d étude sur l effet anti-fracturaire Michaelson, JCI 2007 Smith, NEJM, 2009 Behre, J Clin Endocrinol Metab, 1997 Snyder, J Clin Endocrinol Metab, 1999
Anti-ostéoclastiques et métastases Cancer sein Cancer Prostate Ac. Zolédronique /mois >survie dans le cancer non métastasé :+ anti-aromatase Retarde l apparition des méta os <la morbidité par complications osseuses >survie dans le cancer non métastasé Retarde l apparition des méta os <la morbidité par complications osseuses BP per os <de l incidence du cancer sein 4 études observationnelles (2 cohortes, 2 études cas-contrôle) Teriparatide Contre-indiqué Contre-indiqué Denosumab/mois Retarde la 1ere métastase <morbidité osseuse Retarde la 1ere métastase <morbidité osseuse
Risque de chute Autres facteurs de fracture Carence en vitamine D
Dosage de la vitamine D VITAMINE D Mot-clé 1 25 (OH) vitamine D2+D3 Seuil 30 ng/l ou 75 nmol/l Coût 21,6 euros
Rôles de la vitamine D Situations de fragilité osseuse, + Ca -fractures -chutes + douleurs osseuses Effets extra osseux -diminution activité lupus. SPA? -parkinson : stabilisation des scores fonctionnels -pas d effet sur gonarthrose, dépression, CV, tr cognitifs Benhamou,GRIO, 2011
Quand doser la vitamine D? 1. Chutes à répétition Mot-clé 1 2. Maladie favorisant la carence en vitd (BPCO, IC, IR, cancer, malabsorption, diabète, obésité et grossesse) et ensoleillement limité (photoprotection/vêtement/institution) 3. Dans le cadre de l ostéoporose : -avérée -maladie favorisant l OP -médicament favorisant l OP HAS Octobre 2013
Supplémentation vitamine D D3 cholecalciferol Uvedose Mot-clé 1 25(OH)D3= Dedrodyl 1,25 (OH) D3 Calcitriol =Rocaltrol 1(OH)D3 =1-alpha D2 ergocalciferol =Stérogyl médicaments inducteurs enz ou IH IR terminale, diabète phosphaté, hypopara et pseudohypopara (moins durable) Besoins 800-1200UI/jour 5600/semaine 100 000 par trimestre
Comment supplémenter? Possibilité de traitement systématique après 65 ans car risque carence élevé et risque surdosage très faible Souberbielle, Ann Endrocrinol, 2008 Benhamou,GRIO, 2011
Take Home messages 1. Plus le sujet est à risque de fracture plus il est important de le traiter Atcd de fracture++ Notion de fracture majeure 2. OP chez l homme 3. Prévenir les chutes Densitométrie en cas de chutes? 4. Utilité prouvée de la vitamine D chez le sujet à risque Supplémentation systématique possible 5. Biphosphonates : oui, penser au Teriparatide si FV 6. Denosumab si insuffisance rénale 7. Protelos NON
Merci
Bonus Quand arrêter les traitements? Ostéonécrose aseptique de la mâchoire sous traitement anti-résorbtif Fractures atypiques sous anti-résorbtif Quand doser les CTX? Nouveautés technologiques : VFA, micro CT et TBS
Arrêt après environ 5 ans si -Pas de point d appel clinique pour une nouvelle fracture -DMO : efficace si perte < 0,03 g/cm2 -Et si DMO col > -2,5 DS Si besoin de poursuivre -Enchainer directement -Privilégier ostéoformateur puis antirésorptif -Denosumab : efficacité anti-fracturaire poursuivie à 7 ans Si fenêtre thérapeutique : réévaluer à 1 an avec DMO et biologie car perte efficacité rapide Poursuite des mesures hygiéno-diététiques
Ostéonécrose aseptique de la mâchoire (BP et denosumab) Définition: mise à nu osseuse, spontanée ou suite à un geste Mot-clé dentaire, qui ne cicatrise pas dans un délai de 3 1 à 6 semaines
Pathologie bégnigne/maligne voie IV/PO Incidence ONM des BP oraux si affection bénigne : 0,001-0,10% Incidence ONM pour des BP IV si affection maligne : 1% et 10% Durée de traitement > 4 ans X6
Les fractures atypiques Incidence faible <1/1000 patients-années Traitement prolongé Critères: -Sous petit trochanter -Horizontale ou oblique < 30 degrés (BP et denosumab)
CTX : C-telopeptide marqueur du remodellage Ne pas doser si fracture <6 mois insuffisance rénale/hépatique/prise de cortisone variation intra-individuelle, doser le matin à 9h Doser pour prendre la décision de traiter si risque intermédiaire et CTX élevés pour prendre la décision d arrêter un trt si CTX normalisés et DMO améliorée pour comprendre l échec d un trt Objectif Dans les 3 mois de trt diminution de 30% ou < au seuil des femmes non ménopausées Ne pas doser pour améliorer la compliance ni dans le suivi habituel
Qu est ce que la VFA? Vertebral bone assessment Indications -rachialgies -perte de taille> 4 cm ou -2 cm -atcd de fracture vertébrale -maladie chronique avec risque de fracture vertébrale
Qu est ce que la TBS? Trabéculométrie Trabecular Bone Score 50% des fractures surviennent avec une DMO normale Importance de la microarchitecture
mqct microquantitative Computer tomography