Médicaments de l asthme IFSI 10 avril 2015 Ivan Berlin Département de pharmacologie Hôpital Pitié-Salpêtrière Université P. & M. Curie, Faculté de médecine - INSERM 1178, Paris, France
Asthme: Affection inflammatoire chronique des bronches, le plus souvent d origine allergique Evolution habituelle: par crises
L asthme est caractérisé par : spasme du muscle lisse bronchique inflammation avec œdème et infiltration cellulaire hypersécrétion bronchique Traitements: Réduire le spasme du muscle lisse bronchique l'inflammation avec œdème et infiltration cellulaire l hypersécrétion bronchique
Arbre trachéobronchique muqueuse muscle lisse médiateurs de l inflammation spasme hypersécrétion Innervation double par le système nerveux autonome: Sympathique - récepteurs 1 << 2 stimulation: bronchodilatation Parasympathique - récepteurs M (muscariniques cholinergiques) Stimulation: bronchoconstriction Antagonisme: bronchodilatation
Spasme trouble ventilatoire obstructif réversible asthme intermittent stade I traitement de la crise Inflammation + hyperréactivité bronchique asthme persistant stades II léger III modéré IV sévère traitement continu
Objectifs - médicaments effet bronchodilatateur, c'est à dire diminution du syndrome obstructif aigu ou chronique effet au long cours en diminuant l'inflammation et l'hyperréactivité bronchique non spécifique arrêter la crise prévenir les crises prévenir l asthme aigu grave réduire les symptômes intercritiques (entre les crises)
bronchoconstriction + inflammation Bronchodilatateurs sympathomimétiques bêta 2-stimulants action courte action longue anticholinergiques théophyllines Anti-inflammatoires Corticoïdes Antileucotriènes Voies d administration inhalée orale injectable IV, sous-cutanée
Intérêts et limites d'une voie locale le médicament atteint directement l'organe ou le tissu concerné: bronches des quantités passant dans la circulation générale si obstacle sur la voie, le médicament ne peut atteindre ses sites d'action et son efficacité peut être diminuée
La pénétration pulmonaire dépend: - de la taille des particules diamètre 2 à 5 = dépôt bronchique/bronchioles entre 0.8 et 3 = dépôt parenchyme pulmonaire > 10 = dépôt oropharynx < 2 - alvéoles - des paramètres ventilatoires débit inspiratoire (0.5 l/sec inspiration lente) apnée (quelques secondes) diffusion des particules - anatomie des voies aériennes plus le diamètre des voies aériennes est réduit (enfant, syndrome obstructif chez l'adulte), plus l'aérosol a des difficultés à atteindre les bronches distales
10% 90% >10 µ 10% Lieux d action Bronchioles supérieures Petites bronchioles 5-10 µ 2-5 µ Alvéoles < 2µ 10% Les aérosols véhiculent des particules: liquides ou solides grâce à un gaz propulseur La taille des particules conditionne leur trajet. Une partie est avalée perdue pour l effet thérapeutique. Seulement une faible proportion atteindra les alvéoles (10%)
< 15 % de la dose inhalée parviennent aux bronches distales si la technique est correcte Apprentissage d inhalation fraction qui passe par les bronches passe dans la circulation générale 90 % déglutis et résorbés par le tube digestif, passent ensuite dans le foie (métabolisme) doses «aérolisées» sont faibles donc les concentrations plasmatiques sont basses (en dessous de la limite de quantification de la méthode de dosage)
aérosols-doseurs simples coordination "main-inspiration " chambres d'inhalation (enfants) auto inhalateurs pas de coordination "main-inspiration" Autohaler, Turbuhaler, Diskus, Clickhaler l outil peut contenir différents médicaments Délivrance déclencher par l inspiration à suivre les instructions pour bonne utilisation appareils générateurs d'aérosols
Voie inhalée (5) Aérosol doseur www.asthme-quebec.ca
Nébulisations (nébuliseur est un appareil permettant de transformer certains liquides en un nuage de particules extrêmement fines (brouillard) et ce à froid.
Expiration 1 Appuyez et inhalez Inhalation profonde
Inhalateur sans coordination main-inspiration -agiter, activer autohaler turbuhaler diskus clickhaler -expirer normalement -présenter l'embout buccal à l'entrée de la bouche et refermer les lèvres autour. -une dose de médicament est délivrée dans les poumon lorsque le patient inspire profondément par l'embout buccal. -une apnée de quelques secondes devra être maintenue après chaque inspiration.
Voie inhalée (6) chambre d inhalation
bronchoconstriction + inflammation Bronchodilatateurs Anti-inflammatoires Corticoïdes 1.bêta 2-stimulants Antileucotriènes action courte action longue 2.anticholinergiques 3.théophylline
Bronchodilatateurs 1. 2 -stimulants ou 2 mimétiques ou agoniste 2 relaxation du muscle lisse bronchique, des grosses bronches aux bronchioles effet s'installe très rapidement < 1 min durée d'action de 4 à 6 heures effet intense 1.1. à action rapide crise d asthme Ex. salbutamol, terbutaline 1.2. 2 stimulants à action longue traitement continu de l asthme voies inhalée et orale Apparition de l effet et durée d action plus longues Ex. salmétérol, formotérol
Effets indésirables des 2 stimulants - tremblement des extrémités - tachycardie, palpitations rôle de la voie - troubles du rythme cardiaque rôle de la dose - excitation, nervosité, anxiété - céphalées - hyperglycémie - toux et parfois bronchospasme à la suite de l'inhalation Précautions d'emploi - Hyperthyroïdie - Cardiomyopathie obstructive - Troubles du rythme - Coronaropathies - HTA - Diabète
bronchoconstriction + inflammation Bronchodilatateurs sympathomimétiques bêta 2-stimulants Anti-inflammatoires Corticoïdes Antileucotriènes action courte action longue anticholinergiques théophylline
Ex. ipratropium Bronchodilatateurs 2.Anticholinergiques bronchodilatation par tonus cholinergique (parasympathétique) partielle du bronchospasme via les récepteurs à l irritation qui sollicitent une composante cholinergique action sur bronches de gros calibre (> 2 mm) pas de des sécrétions bronchiques Effet anticholinergique = diminution des sécrétions
Indications des anticholinergiques voie inhalée - traitement symptomatique de la crise d'asthme, en complément d'un β2stimulant d'action rapide et de courte durée par voie inhalée (1 à 2 bouffées dès les premiers symptômes) - traitement symptomatique des exacerbations au cours de la maladie asthmatique en complément d'un β2 stimulant d'action rapide et de courte durée par voie inhalée (1 à 2 bouffées dès les premiers symptômes) Ne pas dépasser 16 bouffées/j
Effets indésirables des anticholinergiques inhalés - sécheresse de la bouche, - irritation pharyngée, - toux - bronchospasme paradoxal déclenché par l inhalation qui contre-indique la poursuite du traitement
bronchoconstriction + inflammation 1.Bronchodilatateurs 1.1. bêta 2-stimulants action courte action longue Anti-inflammatoires Corticoïdes Antileucotriènes 2. anticholinergiques 3.théophylline
Bronchodilatateurs: 3.théophylline action relaxante sur le muscle lisse bronchique par inhibition de la phosphodiestérase, AMP cyclique durée d action courte forme à libération prolongée marge thérapeutique étroite interactions effets indésirables cardio-vasculaires, excitation, insomnie asthme persistant en association avec 2 stimulants et corticoïdes inhalés
Anti inflammatoires: corticoïdes Ex.béclométasone phase inflammatoire de la réaction asthmatique qui survient 6 à 8 heures après une provocation allergénique (ou un exercice physique) actif quelque soit le mécanisme de l inflammation traitement continu anti-inflammatoire de l'asthme persistant (léger, modéré et sévère) voie inhalée voie orale en cures courtes non contrôlées par la voie inhalée
Anti inflammatoires : corticoïdes Risques (effets indésirables) : candidoses oropharyngées le plus souvent asymptomatiques, par un rinçage de la bouche après inhalation et l'utilisation d'une chambre d'inhalation ( dépôt oropharyngé) raucité de la voix, gêne pharyngée toux et parfois bronchospasme à la suite de l'inhalation voie inhalée- peu d interférence avec l axe hypothalamohypophysaire peu ou pas d effet sur la croissance des enfants
Anti inflammatoires : Antileucotriènes Ex.montélukast les leucotriènes sont libérées lors d une réaction immunoallergique qui induisent une bronchoconstriction et une augmentation de la sécrétion de mucus voie orale Antagoniste des récepteurs aux leucotriènes asthme d effort et asthme persistant en association aux corticoïdes inhalés effets indésirables: arthralgies, réaction d hypersensibilité