ANTIBIOTHÉRAPIE ET PNEUMOLOGIE

ANTIBIOTHÉRAPIE ET PNEUMOLOGIE

RECOMMANDATIONS EN INFECTIOLOGIE RESPIRATOIRE LES PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES

BRONCHITE OU PNEUMONIE? Toux fébrile sans anomalie auscultatoire : bronchite Bronchite asthmatiforme Si doute : Radio thorax +/- CRP Origine virale +++ M Pneumoniae et C Pneumoniae, B pertussis < 10 % des causes Possible bronchite surinfectée à S Pneumoniae ou H influenzae

Purulence : infection? Ou nécrose épithéliale Guérison spontanée en 3-4 semaines 3 méta-analyses : pas de bénéfice ATB sur durée de la maladie ou sur absentéisme professionnel Pas de bénéfice des nouveaux ATB Aucune étude pour dire que ATB est bénéfique dans telle sous population Recommandations: pas ATB pour bronchite Coqueluche? : macrolide

DÉFINITION Infection aiguë du parenchyme pulmonaire P.A. Communautaire = Infection acquise en extra-hospitalier (48 premières heures) Opposition à Nosocomiale (dans les 48 h qui suivent l hospitalisation) Stratégies écologique et thérapeutique

PHYSIOPATHOLOGIE C est la rencontre entre un hôte (défenses locales) et un germe (caract : Inoculum, virulence, résistance ) Diffusion aérienne ou hématogène Défenses locales : Composante mécanique (éviter les FR ou expulser les particules inhalées) Cellulaires aspécifiques (macrophages) ou spécifiques (Immunité Cellulaire ou humorale)

PHYSIOPATHOLOGIE Lésions bronchiolaires Exsudat inflammatoire qui atteint les alvéoles péribronchiolaires lobules Evolutions indépendantes puis confluence

EPIDÉMIOLOGIE Affection fréquente dans le monde 3 à 5% des motifs d hospitalisation Incidence en France : 1,5 cas/1000/an Coût direct de santé important (UK : évalué à 650 Millions d euros/an) Pronostic : 5 % de décès en ambulatoire et peut monter jusqu au 20 % si hospitalisation Marston BJ et al Arc Intern Med 1997

PAC : adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés

DIAGNOSTIC Il est surtout CLINIQUE : Toux, expectorations, dyspnée, douleur tho. Anomalies auscultatoires, polypnée Fièvre (Temp. > 37 8) Aidé de la PARACLINIQUE : Opacité(s) radiologique(s) Syndrome infectieux biologique

LA CLINIQUE

FORMES CLINIQUES PFLA : Début brutal, Hyperthermie, foyer systématisé P. à Pneumocoque Pneumopathie atypique : (Viral, G IntraC) Précédée de signes ORL Toux, céphalées Opacités interstitielles La radiographie Pulmonaire est primordiale : Diagnostic et évaluation de la gravité Mais : relativiser la valeur d orientation microbiologique du tableau clinico-radiologique

IMAGERIE : LÉGIONELLOSE

ETIOPATHOGÉNIE Le diagnostic microbiologique n est établi que dans 53 à 59 % des cas Germes en cause : Streptococcus pneumoniae (16 à 69 %) Germes intracellulaires (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti) Haemophilus influenzae (3 à 19 %) Entérobactéries, Staphylococcus aureus, le groupe des anaérobies Association : Virus Grippe, Coronarovirus (leur recherche n est jamais indiquée)

GERMES EN CAUSE Pneumocoque : responsable > 60 % DC L. pneumophila : Prévalence faible (5-10 %) mais au 2 nd rang des formes graves (USI) H. influenzae : Surestimé (colonisation des voies respiratoires+++ Fumeur+++) M. pneumoniae et C. pneumoniae (élevée dans les séries extrahospitalières), ils sont le plus souvent responsables de pneumopathies atypiques bénignes ou de gravité moyenne des sujets jeunes (formes graves chez le sujet âgé) Sujet > 60 ans : S.aureus et BGN si institutionnalisés ou maladie chronique

Dg microbiologique fait dans Pneumocoque 1 ère cause de PAC SPILF 1991 rev 2000 AFSSAPS 2005 IDSA 2003 ATS 2001 50 à 75 % 40 à 84 % 40 à 60 % 30 à 80 % + + + + Pneumocoque 30 à 47 % 2/3 des bactériémies 20 % PAC ville jusqu à 60 % à l hôpital H. Influenzae 5.5 à 22 % 3 à 10 % M. pneumoniae 7.4 à 12 % jusqu à 23 % 10 % 10 % C. pneumoniae 5 à 10 % 12 % 10 % Légionella 5 à 15 % 10 % > 10 % en réa Virus 20 à 25 % 10 à 30 % 10 % Jusqu à 36 % en ville Staphylocoques, entérobactéries < 5 % 0 à 33 % (patients institutionnalisés) 5 à 10 % (+ facteurs de risques) 22 % en réa Plus de 2 étiologies 2.5 % qq %

Etude Thaïlandaise [1998 et 2001] comparant les étiologies identifiées de patients ambulatoires (N = 98) et hospitalisés (N=147) Le taux de diagnostics établis est très élevé : respectivement 75.5 % et 71.4 % Ambulatoires : C pneumoniae (36.7 %) M pneumoniae (29.6 %) S pneumoniae (13.3 %) Hospitalisés : S pneumoniae (22.4 %) C pneumoniae (16.3 %) M pneumoniae (6.8 %) Co-infections 13,3 % et 6.1 %, C pneumoniae étant le plus souvent en cause

LE SUJET ÂGÉ 95 patients institutionnalisés, ayant une pneumopathie. [El-Solh Am J Respir Crit Care Med 2003; 1650] 67 pathogènes identifiés : 49 % de bacille Gram négatifs (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis et Serratia spp, en constituent l essentiel), 16 % d anaérobies, 12 % de staphylocoques. 5 S. pneumoniae, mais 6 Streptococcus spp. Pneumonies à Strepto B chez des vieillards colonisés [Edwards CID 2005;41:839] L identification de staphylocoque ou des BG- est corrélée avec un plus mauvais pronostic (RR de 1.2 à 1.85)

IDENTIFICATION DE L AGENT INFECTIEUX Difficile : pas de test rapide, sensible, spécifique, peu agressif et d un faible coût Prélèvements : avant tout TRT (ne pas le retarder) L examen cytobactériologique des crachats (ECBC) : faux positifs et faux négatifs +++ Sérologies M pneumoniae, et C Pneumoniae, C psittacci: intérêt si X 4 titre anticorps à 4 semaines

IDENTIFICATION MICROBIOLOGIQUE La fibroscopie bronchique Se 80 % et Spé 80 % intérêt forme grave (Se chute sous ATB) Les hémocultures +++ (sensibilité tous germes confondus est de 5 à 15 % et 20-25 % en cas de pneumocoque)

La recherche d antigène soluble urinaire de Legionella pneumophile, sérotype du groupe 1 et Se de 60 à 80 Apparaît 1 à 3 jours après début des symptômes Peut persister plusieurs mois Antigène urinaire de Streptococcus pneumoniae 64 % dans les PAC non bactériémiques. Les faux positifs sont rares. par une antibiothérapie de 7 jours et dont le résultat positif persiste plusieurs semaines.

LE TRAITEMENT

ELÉMENTS CLEFS DU TRAITEMENT Il est basé sur l antibiothérapie Ne doit pas être retardé+++ Attitude probabiliste Pari thérapeutique Dépendra du degré de gravité et des comorbidités associées guidelines for the management of adults lower tract infections. Clin Microbiol Infect 2011

L ANTIBIOTHÉRAPIE Forte consommation en France (1 Milliard d euros/an) Les ventes d antibiotiques suivent l incidence des syndromes grippaux Idem : Allemagne/Royaume-Uni, MAIS co-prescription en France plus importante que chez nos voisins (2,6 médicaments par ordonnance versus 1,2) Huchon GJ et al Eur Respir J. 1996

PAC : CRITÈRES D HOSPITALISATION LE PATIENT A-T-IL PLUS DE 50 ANS? EXISTE T-IL UNE DES COMORBIDITÉS SUIVANTES? Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Maladie rénale Maladie hépatique Si oui, envisager hospitalisation EXISTE T-IL UNE DES ANOMALIES SUIVANTES À L EXAMEN CLINIQUE? Atteinte des fonctions supérieures Fréquence cardiaque 125/mn Fréquence respiratoire 30/mn TA systolique < 90 mm Hg Temp < 35 C ou > 40 C calculer score de Fine

CALCUL DU SCORE DE FINE (1) Facteurs démographiques Hommes Femmes 10 Points Age Age Vie en institution + 10 Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladies cérébrovasculaire + 10 Maladie rénale + 10

CALCUL DU SCORE DE FINE (2) Données de l examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire 30/mn + 20 TA systolique < 90 mm Hg + 20 Température < 35 C ou 40 C + 15 Fréquence cardiaque 125/mn + 10 Données biologiques et radiologiques ph artériel < 7,35 + 30 Urée 11 mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glycémie 14 mmol/l + 10 Hématocrite < 30 % + 10 Pa02 < 60 mm Hg + 10 Épanchement pleural + 10

SCORE DE FINE classe points mortalité II 70 0,6 0,7% III 71-90 0,9 2,8% IV 91-130 8,2 9,3% V > 131 27 31%

C Mental Confusion R Respiratory rate 30/min B Blood pressure: systolic < 90 mmhg or diastolic 60 mmhg 65 Age 65 ) l hôpital)

PAC : ADULTE AMBULATOIRE EN EUROPE A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés 31

PAC : SUJET SAIN Pneumocoque? (début brutal) Amoxicilline PO 3g/j Pneumocoque ou bactéries atypiques? Amoxicilline PO 3g/j Bactérie atypique? (installation progressive, foyer épidémique) Macrolide PO Echec Macrolide, Télithromycine, Pristinamycine, QAP ou Télithromycine, ou Pristinamycine Echec HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de l antibiothérapie Echec Amoxicilline PO, Télithromycine, Pristinamycine, QAP

Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire 1er choix Échec Amoxicilline à 48 h Sujets sans comorbidité Amoxicilline 1 g x 3/j PO Macrolide ou Pristinamycine Ou Pristinamycine Ou Télithromycine 1 g x 3/j PO Ou Télithromycine 800 mg/j PO Sujets avec comorbidité(s) mg/j po Amoxicilline ac. clav.1 g x 3/j PO FQAP Lévofloxacine 500 ou Moxifloxacine 400 mg/j po Sujets âgés +/_ Institution Amoxicilline ac. clav. FQAP Lévofloxacine 500/j 1 g x 3/j PO ou Moxifloxacine 400/j Ou Ceftriaxone 1 g/j IM/i.v./SC Ou FQAP = Lévofloxacine 500 mg/j PO ou Moxifloxacine 400 mg/j PO

PAC PRÉSUMÉES BACTÉRIENNES Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine) SPILF 2006 Arguments en faveur du pneumocoque Pas d arguments en faveur du pneumocoque Si échec 1 er choix ß-lactamine à 48 h Sujets jeunes sans comorbidité amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou télithromycine 800 mg/j PO Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine Sujets âgés sans comorbidité amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine Sujets âgés avec comorbidité(s) amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO) Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine

SENSIBILITÉ (%) DE S. PNEUMONIAE (adulte, 2003) CNRP, Rapport d activité 2004

LES RÉSISTANCES BACTÉRIENNES En effet, la résistance des bactéries aux antibiotiques est l une des causes d inefficacité clinique de l antibiothérapie dans les pathologies infectieuses Même si quelques nouvelles classes d agents antibactériens ont été récemment produites (fluoroquinolones anti pneumococciques) les délais entre la découverte de nouvelles molécules et leur mise sur le marché obscurcissent l horizon de la lutte antiinfectieuse

OBJECTIFS A l opposé du large spectre «Coller» au mieux a l hypothèse bacterio. Durée 7 (+++) à 14 jrs Les C3G PO et la ciprofloxacine n ont pas leur place Gain écologique et économique Donc : Thérapeutique Aidé par les outils diagnostics (doctor test) Mieux apprécier l écologie locale (CLIN)

CONCLUSION Les Infections respiratoires basses sont un problème majeur de santé publique Implication des sociétés savantes dans l établissement de recommandations Bataille rangée contre les résistances bactériennes La «Bande passante» doit être : La plus large possible dans le diagnostic La plus étroite dans la thérapeutique