L infirmière face à l ECG

L infirmière face à l ECG

CSP - Décret du 29 juillet 2004 Art. R.4311-2. 2 : De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l effet de leurs prescriptions;

CSP - Décret du 29 juillet 2004 Art. R.4311-7. 28 : L infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : enregistrements simples d électrocardiogrammes

Rappel Cœur : muscle doué d activité rythmique grâce à son tissu nodal (cellules cardionectrices) Cellules cardionectrices : siège d une activité électrique autonome, permanente, indépendante des centres nerveux, cellules pace maker.

Influx électrique Nœud sinusal (Keith et Flack) Sommet OD - dépolarise les 2 oreillettes Nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara) Base OD Faisceau de His Cloison interventriculaire Branches droite et gauche Réseau de Purkinje Parois ventriculaires

Influx électrique

Conduction électrique nœud sino-atrial (SA) nœud atrioventriculaire (AV) faisceau de His fibres de Purkinje Netter, 1997

Rappel : contraction et conduction Contraction dite «involontaire»; contrôlée par le système nerveux sympathique et parasympathique; Sympathique : plexus cardiaque (T5-T6); accélère le rythme augmente la puissance des contractions; Parasympathique : nerf vague (X); ralentit le rythme diminue la puissance des contractions; vasoconstriction des artères coronariennes

L ECG Définition : appréciation de l activité électrique cardiaque, par des électrodes posées sur la peau. électrodes captent la différence de potentiel des cellules myocardiques. le tracé est réalisé sur papier millimétré.

Le papier millimétré Abscisse : vitesse de déroulement du papier Ordonnée : voltage Voltage Vitesse de déroulement

Quadrillage permet d apprécier l amplitude des ondes enregistrées, en durée et en intensité. Carrés de 1mm, trait renforcé tous les 5 mm Carré vertical : 0,1 mv (millivolt) Carré horizontal : 0,04 sec. Pour un déroulement de 25 mm/sec du papier (soit 0,2 sec. par trait renforcé) 1mv= 10 carreaux 0,2 sec (1carré=0,04sec) 5 carreaux=1 sec.

DÉRIVATIONS D'UN ECG Image électrique du cœur, l ECG a 12 dérivations standardisées. 2 types: FRONTALES / standard (6) dérivations des membres / dérivations périphériques : regardent le cœur dans un plan vertical Bipolaires : D1, D2, D3 Unipolaires : avr, avl, avf PRÉCORDIALES (6) regardent le cœur dans un plan horizontal V1 - V2 - V3 - V4 - V5 - V6 Elles permettent (avec le calcul de l axe) d avoir une idée tridimensionnelle du cœur.

Dérivations frontales : mesure bipolaire Mesurent la différence de potentiel entre 2 membres : décrivent le triangle d Einthoven D1 : Bras Dt (-) Bras G (+) D2 : Bras Dt (-) Jbe G (+) D3 : Bras G (-) Jbe G (+)

Triangle d Einthoven et dérivations http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

Dérivations frontales : mesure unipolaire Mesurent la différence de potentiel entre O et membre : avr, avl, avf - Electrode exploratrice + correspond au membre appliqué (théorie de Wilson et Golberger) avr Bras droit avl Bras gauche avf Jambe gauche (a) voltage amplifié pour obtenir un tracé d amplitude égale à D1, D2, D3

Dérivations périphériques bipolaires unipolaires

Dérivations précordiales Dérivations unipolaires fixées en des points définis du thorax (Wilson) V1 : 4 e EI droit, bord droit du sternum V2 : 4 e EI gauche, bord gauche du sternum V3 : entre V2 et V4 V4 : 5 e EI gauche, ligne médio-claviculaire V5 : 5 e EI gauche, ligne axillaire antérieure V6 : 5 e EI gauche, ligne axillaire moyenne

Dérivations précordiales V1-4e EI droit, bord droit du sternum V4-5e EI, ligne médio-claviculaire V5-5e EI, ligne axillaire antérieure V2-4e EI gauche, bord gauche du sternum V6-5e EI, ligne axillaire moyenne V3 - entre V2 et V4

Dérivations précordiales

Régions explorées V1 - V2 : Paroi VD et septum V3 - V4 : Parois ant. septum et VG V5 - V6 : Paroi lat. VG

ECG: traductions graphiques de l activité cardiaque

P QRS T

Ligne de base (isoélectrique) Ligne de base : absence de phénomène électrique Onde positive : au-dessus de la ligne de base. Onde négative : en dessous.. Onde diphasique : de part et d autre..

Onde P Dépolarisation auriculaire positive, forme arrondie, faible amplitude 1-2mm, durée: 0,08 à 0,10 sec. en D2 (..2 carrés) Précède toujours les QRS

Espace PR Temps de latence Conduction auriculo-ventriculaire passage de l influx du nœud sinusal au faisceau de His

Complexe QRS Dépolarisation ventriculaire (endocarde vers péricarde). Complexe formé d ondes rapides : Q : négative, petite; activation septale. R : positive, ample, pointue; activation pariétale VG S : négative, peu ample; activation basale VG.

Segment ST De la période d excitation jusqu à la phase de récupération des ventricules : complexe ventriculaire. fin onde S ---- début onde T. normalement +/- isoélectrique. sus-décalage ou sous-décalage > 1 mm: anormal

ECG dérivations : traductions graphiques Hampton, 2003 Standard Précordiales

LA RÉALISATION D UN ECG

L appareil à ECG

Les conditions de la réalisation Pièce chauffée Informations au patient Patient en décubitus dorsal, détendu, relâchement musculaire, respiration superficielle lors de l enregistrement Rasage éventuel du torse Identification du patient Horodater le tracé Mentionner la raison de l enregistrement Une fois le tracé enregistré, il faut le regarder, et être capable de déceler une anomalie

Etalonnage Avant tout enregistrement, vérifier l étalonnage vitesse de déroulement : 25 mm / sec. permet de mesurer les déplexions +/- microvoltage si QRS < 5 mm. o 1 sec. / 5 carrés de 5 mm o 1 mm : 0,04 sec.

Pose des électrodes Dérivations périphériques : D1, D2, D3, avr, avl, avf Rouge bras droit Jaune bras gauche Vert Noir jambe gauche jambe droite Couleurs standardisées : sens des aiguilles d une montre. Moyens mnémotechniques : 1. Le sang (rouge) sur le bitume (noir), le soleil (jaune) sur la prairie (vert) 2. Rien Ne Va Jamais (Rouge Noir Vert Jaune)

Pose des électrodes Dérivations précordiales V1 : rouge V2 : jaune V3 : vert V4 : marron V5 : noir V6 : violet

Dérivations supplémentaires Pour explorer la face postérieure du cœur : V7,V8,V9 : 5 e EI gauche, V7 ; ligne axillaire postérieure, V8 ; ligne médio-scapulaire, V9 ; ligne scapulo-vertébrale. Autres dérivations possibles : V3 R, V4 R, V5 R, V6 R, V7 R, V8 R, V9 R

Dérivations supplémentaires Précordiales Postérieures

ECG :12 dérivations

Interpréter, lire un ECG?

Comment lire un ECG? Être rigoureux, méthodique... Ne pas hésiter à refaire un tracé s il y a un doute ou s il est parasité. Lire dans l ordre des dérivations: D1-V6. Lire de l onde P vers l onde T Penser que l E.C.G. correspond à l'activité électrique du myocarde d une personne, et qu il est à mettre en lien avec la clinique. Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution.

Fréquence? Règle à ECG Mesurer 2 cycles à partir de la flèche sur la règle Superposer la flèche sur une onde R, Lire la FC / mn en regard de la 3 e onde R..

Rythme normal? Rythme sinusal? Comment l affirmer? Dérivations utilisées : D2 - V1 Rythme régulier (QRS - QRS / FC : 50-120) Onde P pour chaque complexe QRS Intervalle constant entre P et QRS

Rythme sinusal P T QRS

ECG sinusal

Rythme sinusal?

ECG pathologique? troubles de l excitabilité? arythmie, tachycardie, extrasystoles troubles de la repolarisation? Processus obstructifs sus-décalage ST? troubles de la conduction? bloc de branche (BBD - BBG)?... bloc auriculo-ventriculaire (BAV)? selon le degré PR long > 0,20

Tachycardie sinusale

Arythmie

Fibrillation auriculaire (FA) QRS fins P?

INFARCTUS Sus ST en antérieur Onde de Pardee

Fin du soin Alerter si nécessaire Débrancher, essuyer le patient Désinfecter : câbles, appareil... Ranger l appareil à l endroit prévu : prêt à servir ECG doit être vu par un médecin dans les plus brefs délais ECG : aide au diagnostic, répétition des enregistrements. Pas un traitement