Sémiologie des complications chroniques du diabète
Classification Micro angiopathie diabétique (capillaropathie spécifique de l hyperglycémie chronique): Rétinopathie diabétique: 80% cas après 20 ans Néphropathie diabétique: 30% cas après 20 ans Neuropathie diabétique: 50% cas après 20 ans Macroangiopathie diabétique (athérosclérose prématurée et diffuse, distale +++): cardiopathie ischémique, AOMI, AVC ischémique Pied diabétique: amputation chez 5 à 10% des diabétiques au cours de leur vie
Prévention des complications chroniques Microangiopathie Equilibre glycémique +++ (HbA1C < 7%) Equilibre tensionnel (TA < 130/80) Macroangiopathie Prise en charge des FDRCV: HTA +++ Hypercholestérolémie Tabagisme
Rétinopathie diabétique (1) Anatomopathologie Oedème rétinien ( de la perméabilité des capillaires après s être laissés dilater) Ischémie rétinienne (obstruction capillaire) apparition de néo vaisseaux hémorragie intravitréenne (BAV + impression de pluie de suie) décollement de rétine (BAV indolore unilatéral) glaucome néovasculaire (BAV + douleur + rougeur)
Rétinopathie diabétique (2) Classification Pas de RD RD non proliférante (FO: microanévrismes, exsudats secs, nodules dysoriques) RD préproliférante RD proliférante Maculopathie: ischémique ou oedamateuse
Rétinopathie diabétique (3) Prise en charge Diagnostic précoce par FO annuel systématique BAV: lésions rétiniennes très avancées +/- angiographie rétinienne en fonction FO Photocoagulation au laser si rétinopathie proliférante ou maculopathie oedamateuse
Néphropathie diabétique (1) Anatomopathologie Stade initial: hypertrophie glomérulaire par accumulation de matrice extracellulaire (membrane basale et mésangium) Puis glomérulosclérose nodulaire ou diffuse avec réduction nephronique
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tube droit distal macula densa artériole afférente artériole efférente cellules musculaires de la paroi de l'artériole endothélium cellules juxtaglomérulaires capsule de capillaires glomérulaires cellules mésangiales Bowman feuillet pariétal capsule de Bowman feuillet viscéral tube contourné proximal
Néphropathie diabétique (2) Traduction clinique Syndrome de néphropathie glomérulaire d apparition progressive, sans hématurie Protéinurie d apparition progressive constituée en majorité d albumine définissant parfois un syndrome néphrotique si: protéinurie > 3 g/24h albuminemie < 30 g/l et protidémie < 60 g/l. HTA Oligurie IRC progressive
Néphropathie diabétique (3) 5 stades évolutifs: Néphropathie fonctionnelle: taille rein et DFG Néphropathie latente Néphropathie incipiens (après 5 ans de diabète): microalbuminurie 24H entre 30 et 300 mg/24h Nephropathie clinique (après 10 ans de diabète): protéinurie +/- syndrome néphrotique impur HTA DFG de 10 ml/mn/1,73m 2 /an IRC terminale (après 15-20 ans de diabète): DFG < 10 ml/mn, HTA volodépendante
Néphropathie diabétique (4) prise en charge: Dépistage précoce par surveillance annuelle de la micro albuminurie Pas de PBR si RD, absence d hématurie et évolution progressive Inhibiteur de l enzyme de conversion +++ Equilibre tensionnel Equilibre glycémique
Neuropathie diabétique (1) Polyneuropathie diabétique (= polynevrite) Syndrome neurogène périphérique distal, bilatéral et symétrique, le plus souvent sensitif pur (pas de déficit moteur) Facteurs favorisants: age, sexe M, alcoolisme, dénutrition, ischémie des membres inférieurs EMG inutile
Neuropathie diabétique (2) Polyneuropathie diabétique Douleurs neurogènes (+++ la nuit, cédant à la marche): paresthésies, dysesthésies, sensation d écrasement ou de brûlures Altération de la sensibilité superficielle (système extralemniscal, fibres de petit calibre): tactile, thermique et douloureuse Altération de la sensibilité proprioceptice (système lemniscal, fibres de gros calibre): pallesthesie, sens de position des membres, ataxie proprioceptive. Abolition des réflexes achilléens et rotuliens
Neuropathie diabétique (3) Mononévrite et multinevrite Survenue brutale et asymétrique, symptomatologie douloureuse et motrice. Membres inférieurs (cruralgie, méralgie paresthésique), paires craniennes (VI, III extrinsèque, IV, VII). Evolution favorable
Neuropathie diabétique (4) Neuropathie végétative Manifestations cardiovasculaires: hypotension orthostatique, risque de mort subite Manifestations urogénitales: éjaculation rétrograde, impuissance, vessie neurogène Manifestations digestives Gastroparesie avec troubles postprandiaux (hypoglycémie, satiété et nausée) Diarrhée motrice Troubles vasomoteurs et sudorales
Cardiopathie ischémique Ischémie myocardique: 2 à 3 fois plus souvent indolore chez le diabétique Dépistage de la cardiopathie ischémique silencieuse: onde Q de nécrose sur ECG, épreuve d effort. Traitement: idem que chez non diabétique
Artérite oblitérante des membres inférieurs Claudication intermittente des membres inférieurs (stade II), douleur de décubitus (stade III) Trouble trophique avec gangrène secondaire à un traumatisme même minime (stade IV) IPs +++ Echographie doppler arteriel +/- artériographie
Pied diabétique (1) Mal perforant plantaire
Suppression du syndrome d alerte = douleur Neuropathie Xérose cutanée Troubles de statique avec appuis anormaux Hyperkératose = durillon, cors Blessure du tissu sous-cutané avec formation d une poche hydrique Plaie par aggression extérieure (brûlure, chaussure, ongles mal taillés) Fissuration de l hyperkératose = mal perforant plantaire Hyper glycémie Risque de surinfection Évolution ischémique
Pied diabétique (2) Pied ischemique Evolution AOMI: évolution ischémique d un mal perforant neuropathique ou d une plaie secondaire à un traumatisme minime (frottement de chaussure) Accident embolique (AC/FA) à l origine d une ischémie aigue de membres inférieurs
Pied diabétique (3) Complications infectieuses Erysipèle Ostéoarthrite Abcès Ostéite: contact osseux, radiographie osseuse
Pied diabétique (4) 4 niveaux de risque Grade 0: absence d arterite ou neuropathie Grade 1: non perception du monofilament Grade 2: artérite ou troubles morphostatiques Grade 3: ATCD d ulcère chronique
Pied diabétique (5) Prise en charge Recherche de la cause du MPP +++ Soins locaux: détersion, pansement gras Décharge: hospitalisation, barouk Vaccination antitétanique Equilibre glycémique Antibiothérapie si complications infectieuses Revascularisation +/- amputation si ischémie
Conclusion Complications chroniques du diabète fréquentes Réduction risque des complications microangiopathiques avec équilibre de glycémie et TA. Réduction risque des complications macroangiopathiques avec prise en charge des FDRCV (TA, cholesterol et tabac)