On a comparé les orthèses à des

IMPRESSION ET AND OPINION Bienfaits des orthèses chez une patiente souffrant de métatarsalgie Par Russ Horbal, BMR PT, BPE, Ed(cert.), CAT(c), diplôme en physiothérapie du sport On a comparé les orthèses à des lunettes elles ne sont pas conçues pour guérir l anomalie présente, mais pour atténuer ou résoudre le trouble fonctionnel et ainsi améliorer la fonction du pied. Les orthèses s avèrent des atouts précieux dans le traitement des pathologies du pied et elles sont souvent prescrites comme il faut. Toutefois, elles sont utilisées incorrectement et ne sont pas toujours bien conçues pour leur application. L American Academy of Orthopaedic Surgeons définit une orthèse comme un appareillage conçu pour aider une partie du corps à mieux accomplir sa fonction. L orthèse du pied est un appareillage qu on introduit dans une chaussure, en le plaçant sous le pied de manière à faciliter la fonction de la chaîne cinétique inférieure. Les orthèses du pied peuvent être classées selon leurs objectifs thérapeutiques inhérents. Les orthèses peuvent être conçues pour synchroniser la mécanique de cette chaîne polyarticulaire en maintenant le pied le plus possible dans la position qui favorise un fonctionnement optimal. Elles peuvent également servir à amortir les chocs ou les forces d impact en les absorbant ou en les atténuant, à soulager un point de pression en particulier ou à protéger une région douloureuse du pied. Le plus souvent, les orthèses d un patient comprennent toutes ces caractéristiques techniques. ÉTUDE DE CAS Examinons le cas d une travailleuse en usine âgée de 45 ans qui ressent de la douleur dans l avant-pied depuis deux ans, douleur qui s aggrave constamment. À la fin de son quart de huit heures à travailler debout sur un sol en béton, elle doit prendre un analgésique. La patiente pratique le jogging, mais au prix de douleur aux pieds, ce qui nuit à son programme d entraînement. En outre, elle ne peut porter des chaussures habillées parce que le simple fait d y glisser ses pieds déclenche immédiatement une vive douleur. Marcher pieds nus dans la maison aggrave également la douleur. Il y a cinq ans, la patiente a subi une intervention chirurgicale pour exciser un névrome de Morton siégeant entre les deuxième et troisième articulations métatarsophalangiennes (MTP); on lui avait fabriqué des orthèses sur mesure, qu elle laisse maintenant dans ses bottes de travail. À l examen, on note un affaissement marqué de l arche longitudinale et une pronation du pied (valgus). La patiente manifeste aussi un hallux valgus au stade précoce. Discussion du cas Ce tableau clinique affaissement de l arche longitudinale interne, pronation excessive, hallux valgus, réduction de la courbure de l arche métatarsienne (MT) transversale, douleur croissante ressentie dans l avant-pied durant la station debout prolongée et névralgie de type névrome de Morton s observe souvent dans le contexte clinique. On le désigne par le terme «métatarsalgie». Il importe toutefois de comprendre que ce terme est descriptif et non pas diagnostique 1. Ces symptômes et ces signes doivent être évalués minutieusement, car s ils ne sont pas traités, ils entraînent un dysfonctionnement du pied et nuisent à la qualité de vie. La métatarsalgie est la cause la plus fréquente de la douleur aux pieds; il est donc crucial que tous les cliniciens qui traitent des troubles des pieds en comprennent bien l étiologie et la pathogenèse multifactorielles, avant même d instaurer un traitement. Il est donc impératif que la première étape du traitement vise à établir l étiologie avec certitude. L évaluation médicale initiale doit écarter les maladies généralisées ou extrarégionales, notamment les maladies vasculaires, métaboliques, rhumatismales, neurologiques ou psychogènes 1. Ces manifestations ont également été classées comme une métatarsalgie secondaire. Il est donc essentiel de procéder à un examen médical complet et d ordonner toutes les épreuves diagnostiques pertinentes. 4 Cliquez ici pour commenter cet article

Évaluation biomécanique Dans le volet secondaire de l évaluation du patient, le clinicien doit rechercher les facteurs biomécaniques qui interviennent dans les manifestations cliniques. Le dysfonctionnement biomécanique entraîne souvent des modifications dans la répartition du poids et une surcharge sur l avantpied. Ces modifications résultent des anomalies fonctionnelles, notamment la pronation excessive ou insuffisante des articulations talocrurale (TC) et sous-astragalienne (SA), la laxité des ligaments et la mise en charge insuffisante ou excessive du premier rayon, des rayons intermédiaires ou du cinquième rayon 1. Ces manifestations sont désignées par le terme «métatarsalgie primaire» 2. Ces anomalies fonctionnelles aboutissent au dysfonctionnement biomécanique de la démarche et à l apparition de la douleur. Il est essentiel que les physiothérapeutes qui accueillent de nombreux patients affichant ce profil procèdent à un examen biomécanique approfondi. Cet examen doit comprendre l appréciation de l amplitude des mouvements actifs et passifs, de la stabilité articulaire, des positions statiques et dynamiques et de la mobilité des articulations, de la force musculaire, de l état du tissu nerveux, des réactions à la palpation, de la force portante et de la stabilité du pied et de la cheville. Le praticien doit inspecter la chaîne cinétique inférieure pour apprécier son apport à la fonction biomécanique du pied. Une instabilité centrale ainsi qu un dysfonctionnement biomécanique du genou, de la hanche et de la colonne lombaire peuvent jouer un rôle important dans les changements biomécaniques du pied et de la cheville. Une tomodensitométrie des vertèbres lombaires et un examen de la démarche pourraient aider à écarter d autres facteurs pouvant expliquer les symptômes. Dans le cas à l étude, la patiente a une démarche caractérisée par une pronation excessive. Le clinicien doit aussi inspecter les chaussures de la patiente dans ce cas, il faut inspecter les bottes de travail et les autres chaussures que la patiente porte à la maison lorsqu elle vaque à ses occupations courantes, les chaussures qu elle choisit pour ses activités récréatives et son entraînement; cet examen aide à évaluer les aspects biomécaniques ainsi que le facteur contributif des chaussures à la pathologie. Ses bottes de travail et ses chaussures de sport étaient, en général, vieilles et affichaient des signes d usure excessive concordant avec une pronation excessive et une trop grande charge sur les pieds. Les autres chaussures étaient surtout des chaussures habillées et des sandales ne conférant aucun support ni effet amortisseur. En outre chez cette patiente, les muscles postérieurs sont légèrement tendus (ischiojambiers, muscles fessiers et muscle pyramidal du bassin) et la tension du nerf sciatique est légèrement accrue. L examen met en évidence la tension des muscles du mollet, la flexion dorsale limitée et la laxité de l articulation de la cheville à la bascule de l astragale (attribuable à une ancienne entorse de la cheville). Le clinicien note également une légère hypermobilité de l articulation sous-astragalienne et une instabilité marquée du premier rayon avec hypermobilité en dorsiflexion. La première articulation MTP résiste légèrement à la dorsiflexion du pied. L hallux est déformé en varus, mais il est mobile et la déformation peut être corrigée. L arrière-pied et l avant-pied sont également déformés en varus. On note un léger fléchissement des rayons mineurs et de la tête métatarsienne (second < troisième > quatrième > cinquième) avec diminution de l arche MT transversale. L épreuve musculaire contre résistance démontre une faiblesse du muscle supinateur du mollet, du muscle rotateur externe de la hanche et des muscles centraux (core muscle). La palpation des têtes MT évoque une douleur franche dans ces articulations ainsi qu un faible Le clinicien doit aussi inspecter les chaussures de la patiente dans ce cas, il faut inspecter les bottes de travail et les autres chaussures que la patiente porte à la maison lorsqu elle vaque à ses occupations courantes, les chaussures qu elle choisit pour ses activités récréatives et son entraînement; cet examen aide à évaluer les aspects biomécaniques ainsi que le facteur contributif des chaussures à la pathologie. déplacement distal des coussinets adipeux MT. La patiente signale une légère dysesthésie entre les deuxième et troisième têtes MT et les orteils, ce qui concorde avec l antécédent d excision du névrome. En position debout, la patiente a de la difficulté à rester en équilibre sur une jambe et elle manifeste des mouvements pronateurs exagérés, un valgus important de la cheville, une rotation interne excessive de la jambe, une instabilité et un contrôle déficient du tronc, du bassin et de la hanche. Il faut inspecter les orthèses de la patiente, d une part pour vérifier si elles ont été conçues et fabriquées de manière à correspondre à ses caractéristiques biomécaniques et, d autre part, pour déterminer leur fonction dans 5

IMPRESSION ET OPINION la chaussure. Les orthèses avaient été fabriquées sur mesure et elles semblent adéquatement conçues pour corriger la pronation excessive, mais le temps et l usure ayant fait leur œuvre, elles confèrent une correction et un soutien imparfaits. Rien n avait été prévu pour corriger les anomalies biomécaniques de l avant-pied et la mise en charge excessive. Traitement Après avoir procédé à l examen médical et à l évaluation de la biomécanique, le clinicien est en mesure d établir un plan de traitement en vue d atténuer ou de maîtriser la douleur et l inflammation, d améliorer la fonction biomécanique du Il existe de nombreuses modalités thérapeutiques pour atténuer la douleur et l inflammation, par exemple la thermothérapie (par le froid ou la chaleur), les interventions électrophysiques (ultrasons, laser, stimulation électromagnétique), l acupuncture, le massage et la thérapie manuelle. pied, de la cheville et du reste de la chaîne cinétique inférieure et, finalement, d aider la patiente à retrouver sa capacité normale pour accomplir ses activités usuelles au travail, à la maison, pendant ses loisirs et son entraînement. Il existe de nombreuses modalités thérapeutiques pour atténuer la douleur et l inflammation, par exemple la thermothérapie (par le froid ou la chaleur), les interventions électrophysiques (ultrasons, laser, stimulation électromagnétique), l acupuncture, le massage et la thérapie manuelle. Bien que ces modalités ne produisent pas de résultats concluants ou que leur efficacité ne soit pas démontrée par des résultats d étude probants 3, les patients n en décrivent pas moins un soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction lorsqu ils ont recours à ces traitements. Pour ma part, je fais appel à certaines de ces modalités thérapeutiques lorsque des patients viennent à la clinique pour y être traités. Pour leur programme de traitement à domicile, je leur recommande en général de réchauffer leurs pieds avant une activité physique afin d accroître le débit sanguin et la souplesse des tissus. Ils peuvent, par exemple, faire tremper leurs pieds dans l eau chaude durant leur douche matinale ou utiliser une compresse chaude. Je leur conseille aussi d appliquer du froid (glace) après une activité et à la fin de la journée pour atténuer la réaction inflammatoire à la mise en charge excessive. Les exercices qui visent à soulager la tension dans les groupes musculaires ainsi que la raideur des articulations peuvent être très bénéfiques sur le plan biomécanique. Dans le cas cité, la patiente manifeste les symptômes caractéristiques de tension du complexe soléaire-gastrocnémien et du muscle médio-postérieur de la jambe. La tension dans le muscle du mollet altère la mobilité et la mécanique de l articulation TC/SA, accroît la mécanique de pronation compensatrice ainsi que la force portante sur le pied. Par conséquent, on devrait lui enseigner des exercices d étirement des muscles de la jambe et du mollet à faire chaque jour à la maison, dès le lever et au coucher. Je lui enseignerais des exercices de renforcement musculaire pour corriger la faiblesse des muscles du mollet, du rotateur externe de la hanche et des muscles centraux (core muscle). Ce programme comprendrait des exercices en décharge en chaîne cinétique ouverte ainsi que des exercices mobilisant les articulations portantes, en chaîne cinétique fermée. Compte tenu du manque de stabilité des articulations portantes, je lui enseignerais aussi une série d exercices d équili- 6

bre et de stabilité à faire régulièrement à domicile pour améliorer la mécanique statique et dynamique de toute la chaîne cinétique inférieure. L amélioration de la stabilité centrale, de la maîtrise des mouvements du bassin, de la hanche et des genoux ainsi que la stabilité des pieds et des chevilles influera favorablement sur la mécanique de la pronation excessive. Un programme d exercices d intensité graduelle adapté aux exigences de ses activités quotidiennes au travail, dans les activités quotidiennes et sportives aidera la patiente à retrouver sa capacité physique normale. Le programme d exercices à faire à domicile est primordial pour amener les patients à jouer un rôle actif dans leur traitement. Des chaussures appropriées Le port de chaussures appropriées est essentiel si on veut corriger les anomalies biomécaniques à l origine de la douleur ressentie dans l avant-pied. En général, les chaussures doivent procurer le degré requis de contrôle des mouvements ou de facilitation des mouvements; elles doivent amortir suffisamment les chocs et être adaptées aux activités du sujet. Chez les patients manifestant des pathologies biomécaniques ainsi que les signes et les symptômes décrits chez cette patiente, les chaussures devraient empêcher la pronation et la dorsiflexion excessives de l avant-pied; elles devraient aussi absorber efficacement les chocs au niveau de l avant-pied et de l arrière-pied. Afin de corriger la pronation excessive, la chaussure devrait avoir une coque talonnière rigide, elle devrait résister à la torsion excessive et ne pas trop plier au niveau de l avantpied et du médio-pied. Les bottes de travail de la patiente doivent être munies d un embout d acier pour satisfaire aux exigences en matière de sécurité, ce qui rend souvent l ajustement difficile. Certaines chaussures de travail sont munies d embouts surdimensionnés qui pourraient s ajuster plus facilement. Les bottes de travail de conception récente renferment une semelle intercalaire et une semelle d usure qui assurent une bonne traction et un meilleur amortissement. En plus d être bien ajustées, les bottes de travail doivent être fabriquées de matériaux durables qui ne se dégraderont pas prématurément. Les chaussures de sport doivent présenter les mêmes caractéristiques quant au contrôle des mouvements et à l amortissement des chocs et elles doivent être adaptées à l activité sportive pratiquée par la patiente (le jogging). Je recommande des chaussures suffisamment profondes, munies d une semelle intérieure amovible permettant d installer l orthèse. Les sandales de marche profilées doivent être préférées aux tongs. Quant aux chaussures de ville, de nombreux modèles récents offrent les caractéristiques décrites ci-dessus sans compromettre l élégance de la chaussure. Je conseille à mes patients de porter des chaussures habillées seulement lorsque c est absolument nécessaire. Je Figure 1 Exemple des composants d une orthèse Cette image est une gracieuseté de Paris Orthotics Ltd.,Vancouver, C.B. recommande fortement à tous mes patients qui souffrent de douleur à l avant-pied de ne jamais marcher pieds nus, en chaussettes ou en pantoufles. Les chaussures doivent être suffisamment bien ajustées pour empêcher le glissement latéral ou le va-et-vient excessif du pied dans la chaussure. Les patients qui ont un avant-pied large et un hallux valgus commettent fréquemment l erreur d acheter des chaussures trop grandes pour compenser ces déformations. La plupart des chaussures peuvent être modifiées (en les étirant, en les perçant ou en les découpant) pour qu elles épousent le contour du pied du patient, si nécessaire. Ces modifications peuvent être faites par un cordonnier ou un cordonnier orthopédique agréé. À titre de praticiens d expérience, nous comprenons bien les besoins particuliers de nos patients en matière de chaussures. Il m arrive souvent de rédiger une ordonnance comprenant le dessin des composants requis. J oriente aussi mes patients vers des boutiques de chaussures où on comprend la conception et la biomécanique des chaussures ainsi que leur ajustement, où on offre une vaste gamme de marques, de modèles et de tailles de chaussures au design de qualité; en outre, les responsables de ces boutiques communiquent avec moi en cas de questions ou de difficultés. Je rappelle à mes patients d apporter leurs orthèses et de porter les mêmes bas qu à l habitude lorsqu ils vont essayer des chaussures. Les orthèses Bien que la littérature fondée sur les résultats cliniques et scientifiques soit peu abondante et non concluante quant à l efficacité des orthèses fabriquées sur mesure, certaines études montrent que ces orthèses procurent aussi des bienfaits chez les patients qui souffrent de métatarsalgie 4-8. Dans le cas à l étude, la patiente obtiendrait des bienfaits de nouvelles orthèses faites sur mesure pour corriger les anomalies 7

IMPRESSION EDITORIAL ET OPINION Figure 2 Modifications diverses du pied antérieur dues à la métatarsalgie 8 Releveur métatarsien Barre métatarsienne Ces images sont une gracieuseté de Paris Orthotics Ltd.,Vancouver, C.B. Adaptation pour tenir compte d une lésion sous la 3 e tête MT mécaniques de pronation excessive. La coquille de l orthèse devrait être fabriquée d un matériau qui n est pas trop flexible; elle devrait être suffisamment large pour s adapter à la forme, à la taille et à l anatomie du pied; elle devrait avoir des points d appui intrinsèques ou extrinsèques, ou les deux, à l arrière-pied et au milieu du pied et une coquille talonnière profonde. Enfin, la coquille devrait entièrement garnie d un revêtement coussiné pour amortir les chocs (voir la Figure 1 pour un exemple des composants d une orthèse). Les orthèses doivent être fabriquées de manière à tenir compte de certaines particularités du pied, par exemple en étant munies d un coussinet MT correctement positionné, d un relief ou un découpage particulier en cas d une tête MT douloureuse 4-8 (voir la Figure 2 pour des exemples de modifications diverses du pied antérieur dues à la métatarsalgie). Le praticien doit vérifier que les orthèses s ajustent correctement aux chaussures. Pour cette patiente, je recommanderais la fabrication de deux paires d orthèses une paire à laisser en permanence dans ses bottes de travail et une autre à utiliser dans ses autres chaussures. Pour les patients qui doivent porter des chaussures de ville au travail ou au cours de leurs activités quotidiennes, il pourrait être souhaitable de faire fabriquer des orthèses plus petites et plus discrètes qui s adaptent bien à ces types de chaussures. Enseignement des patients Tout plan de traitement global doit comprendre des interventions pour renseigner le patient sur la pathologie présente, sur les facteurs étiologiques ainsi que sur les objectifs et les effets bénéfiques du traitement. Un patient bien informé est un patient autonome qui participera activement à son traitement avec la ferme intention d améliorer sa santé et son bien-être. En résumé, les patients qui éprouvent une douleur à l avant-pied manifestent de multiples facteurs étiologiques ainsi qu une pathomécanique qui leur est propre. Une évaluation approfondie est essentielle à l élaboration d un plan de traitement approprié. Ce plan de traitement comprend plusieurs volets pour corriger les diverses causes des anomalies. Il devrait comprendre des éléments passifs, comme le port de chaussures adaptées, les orthèses et l enseignement du patient, ainsi que des éléments dynamiques comme un programme complet d exercices à domicile et un programme de traitement. Après tout, ce n est pas nous qui rétablissons le bien-être des patients ce sont eux qui cheminent pour recouvrer un plus grand bien-être. Russ Horbal est physiothérapeute et codirecteur du Centre de physiothérapie sportive LifeMark à la Clinique Pan Am à Winnipeg, au Manitoba. Il est chargé de cours en physiothérapie à l École de réadaptation médicale, à la Faculté de médecine de l Université du Manitoba. Il est également chargé d enseignement au Département de médecine familiale, à la Faculté de médecine de l Université du Manitoba. Russ est titulaire d un diplôme d études supérieures en physiothérapie du sport et thérapeute en sport agréé. Références : 1. Bardelli M, Turelli L, Scoccianti G. Definition and classification of metatarsalgia. Foot and Ankle Surgery 2003; 9:79-85. 2. Scranton PE. Metatarsalgia: diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Am 1980; 62:723-32. 3. Vliet Vlieland TPM. Non-drug care for RA is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology 2007; 46:1397-1404. 4. Postema K, Burm PE, Zande ME, et coll. Primary metatarsalgia: the influence of a custom moulded insole and a rocker on plantar pressure. Prosthet Orthot Int 1998; 22(1):35-44. 5. Chalmers AC, Busby C, Goyert J, et coll. Metatarsalgia and rheumatoid arthritis a randomized, single blind, sequential trial comparing 2 types of foot orthosis and supportive shoes. J Rheumatol 2000; 27(7):1643-7. 6. Price M, Tasker J, Taylor N, et coll. Not just a piece of plastic? A survey of orthotic effectiveness within a podiatry surgery department. British Journal of Podiatry 2002; 5(2):36-40. 7. Poon C, Love B. Efficacy of foot orthotics for metatarsalgia. The Foot 1997; 7:202-4. 8. Doxey G. Management of metatarsalgia with foot orthotics. J Orthop Sports Phys Ther 1985; 6(6):324-33. 8