Application des mesures de prévention des infections nosocomiales dans un service d urgence : évaluation et recommandations 10ème Rencontre Paramédicale des Services d Urgences et de Réanimation Savoie Haute Savoie Canton de Genève 7 juin 2005 A. CHARVIER - Fédération Inter-établissement de Lutte contre les Infections Nosocomiales
Définition d une urgence Ensemble des soins et interventions qui doivent être pratiqués sans délai Urgences vitales et soins techniques du déchocage non abordés dans cet exposé
Personne soignée Sans FDR identifié A risque infectieux intermédiaire A risque infectieux élevé J identifie et j évalue le risque Acte de soin A risque infectieux faible A risque infectieux potentiel ou intermédiaire A risque infectieux élevé Environnement Non maîtrisé, classique habituel Maîtrisé, système de traitement Je mets en place les mesures adaptées à chaque situation
Personne soignée Sans FDR identifié A risque infectieux intermédiaire A risque infectieux élevé Personne soignée Sans FDR identifié Sans infection ni colonisation connue Acte de soin A risque infectieux faible A risque infectieux potentiel ou intermédiaire A risque infectieux élevé A risque infectieux intermédiaire Infectée par des agents infectieux habituels Et/ou colonisée à BMR J identifie et j évalue le risque Et/ou fragile et vulnérable à l infection Type de patient Patient jeune sans ATCD particulier Environnement Non maîtrisé, classique habituel Maîtrisé, système de traitement Foyer infectieux Je mets en place les mesures adaptées à chaque situation Patient âgé, dépendant hospitalisé en MAPAD et SSR Patient ayant séjourné en réanimation ou multi hospitalisé Pathologie chronique Age > 65 ans Mesures Hygiène de base + P. Standard Hygiène de base + P. Standard A risque infectieux élevé Infectée par un agent infectieux spécifique (BK, C. difficile ) Et/ou infectée à BMR Et/ou immunodépression sévère Suspicion de tuberculose, diarrhée infectieuse, méningite, gale Infecté à BMR ou infection purulente avec FDR de BMR Déficit immunitaire (aplasie, SIDA) - Brûlures étendues Hygiène de base + P. Standard? Précautions complémentaires d hygiène (isolement septique ou protecteur)
Personne soignée Sans FDR identifié A risque infectieux intermédiaire A risque infectieux élevé J identifie et j évalue le risque Recommandations liées au soin : hygiène des mains, tenue, environnement propre, antisepsie cutanée, stérilité du matériel utilisé, organisation du soin Acte de soin A risque infectieux faible A risque infectieux potentiel ou intermédiaire Acte de soin A risque infectieux élevé Environnement Non maîtrisé, classique habituel Maîtrisé, système de traitement Type de soin Mesures A risque infectieux faible Contact direct avec la peau saine (geste non critique) Je mets en place les mesures adaptées à chaque situation Déshabiller le patient, toilette, Radio, TA, saturation, température, plâtre, ECG, aérosol, O2 Hygiène de base + P. Standard + Recommandations liées au soin A risque infectieux intermédiaire Contact avec des muqueuses ou des peaux lésées superficiellement (geste semi critique) A risque infectieux élevé Pénétration dans les tissus ou cavités stériles ou introduction dans le système vasculaire (geste critique) Pansement, désinfection de plaie, Petite toilette, pose de SNG, labstix, CBU, changement protection, pose de bassin, urinal Caractère invasif ponctuel : prise de sang, hémoculture, GDS, dextro, injection SC (vaccin, HBPM..) injection IV, IM Caractère invasif durable : VVP, SAD Hygiène de base + P. Standard + Recommandations liées au soin Hygiène de base + P. Standard + Recommandations liées au soin +++ (niveau d asepsie, usage unique)
Personne soignée Sans FDR identifié A risque infectieux intermédiaire A risque infectieux élevé J identifie et j évalue le risque Acte de soin A risque infectieux faible A risque infectieux potentiel ou intermédiaire A risque infectieux élevé Environnement Cause ou conséquence de l infection? Risque potentiel : survie de micro- organismes dans l environnement et transmission potentielle d agents infectieux (legionella( legionella,, aspergillus, mycobacterium xenopi ) Environnement Non maîtrisé, classique habituel Maîtrisé, système de traitement Je mets en place les mesures adaptées à chaque situation Qualité de l entretien du matériel de soin Bio-nettoyage répété
Identification du risque Mise en place des mesures adaptées Prévention de l IN chez la personne soignée Prévention de la transmission d une infection - D un site anatomique à l autre chez la personne soignée - D une personne soignée à un soignant, à une autre personne soignée Ce qu il faut faire. Ce qui est fait.
Enquête d observation des pratiques 2 2 services d urgence de Haute-Savoie Observation de 53 IDE et 3 AS pendant 1H30 lors des activités (en médecine ou traumatologie) Définition des opportunités à l hygiène des mains et au port des gants Enregistrement des HM pratiquées et de la gestion des gants Observation de la pose de VVP Observation de l entretien entre 2 patients
L hygiène de base Les précautions standard A appliquer par tout soignant et pour toute personne soignée
LA TENUE DE BASE SI cheveux longs attachés Tunique pantalon Manches courtes (pas de manches longues dessous ni sur la tenue) Ongles courts sans vernis, pas de faux ongles Pas de bague, bracelet, montre (accrochée à la tunique) Alliance : choix d établissement (sauf secteurs à haut risque infectieux) Des chaussures réservées au travail, fermées sur le dessus pour la sécurité, facilement nettoyables
PROTECTION DE LA TENUE Port de tablier plastique à usage unique - pour tout soin de proximité potentiellement contaminant pour la tenue - pour tout soin si écoulement biologique important en particulier suppuré gestion de plaies qui coulent, changes de patient souffrant de diarrhée tablier à évacuer après s le soin dans le sac déchets OM (noir)
PROTECTION DE LA TENUE Port de surblouse, masque et lunettes de protection Ou Masque visière si le soin ou la manipulation expose à un risque de projection ou d aérosolisation d de liquide biologique aspiration, soins aux trachéotomis otomisés, s, hémorragie h digestive Protections à revêtir avant le risque Masque à ajuster au visage et à évacuer après s le soin Lunettes à décontaminer après s le soin Surblouse à évacuer après s le soin dans le sac à linge
Conformité de l état des mains (n = 56) 93% 96% 100% 84% 96% 91% 87% 52 4 7% 54 56 47 4% 0% 2 9 6% 54 2 4% 51 49 5 9% 13% 7 Manches Ongles Ongles non Pas de Pas de Pas de Pas courtes courts vernis montre bracelet bague d'alliance Conforme Non conforme
Organisation du travail Individualiser le soin Travailler avec un guéridon équipé pour prévenir les AES et la transmission croisée Regrouper les soins pour un même patient Réaliser un soin aseptique dans un environnement propre Travailler avec rigueur et calme Assurer la traçabilité des actes accomplis
Gestion de l environnement
Paillasses Chariot de soins Brancard Matelas Barrières
Appareil EGC Appareil Dextro
Monitorage Câbles ECG Tensiomètre Saturomètre
Hygiène des mains (Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98-228 du 9 avril 1998) Lavage et/ou désinfection des mains Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités. Incitation du CSHPF à l utilisation des produits hydro-alcooliques A UTILISER SANS MODERATION
Arguments Plus rapide Mieux tolérée Plus accessible Plus efficace
Lavage au savon doux (1min) Efficacité - 3 Log
Friction hydro-alcoolique (1min) Efficacité - 5,5 Log
Une bonne technique d utilisation Mains sèches Mains non souillées Mains non poudrées Dose suffisante Paumes contre paumes Paume droite sur dos gauche et inversement Espaces interdigitaux Dos des doigts Les 2 pouces Ongles +++
Efficacité in vivo de la DSF par friction (W.E. Trick, CID 2003 : 36, 1383-89) Avant HM (n=282) Après SHA (n=91) Après serviette désinfectante (n=97) Après lavage simple (n=94) SCN RM 201 (71 %) 52 (57 %) 64 (66%) 60 (64%) BGN 29 (10 %) 4 (4.4 %) 9 (9.3%) 12 (13 %) S. aureus 36 (13 %) 6 (6.6 %) 12 (12 %) 9 (9.6 %) Candida 33 (12%) 3 (3.3 %) 10 (10 %) 9 (9.6 %) ERV 6 (2 %) 0 0 0 Flore transitoire 91 (32 %) 12 (13 %) 27 (28%) 28 (30 %)
FDR de contamination des mains LS Serviette DSF/ friction > 1 bague Bagues + Contact patient Mauvais état cutané DSF/ friction (W.E. Trick, CID 2003 : 36, 1383-89) Champignon 1.0 1.2 0.4 FDR de contamination des mains - 2.8 2.8-0.3 S. aureus 1.0 1.8 0.9-2.1 - - 1.6 BGN Évaluation de la méthode d hygiène de main (n=282) - OR 1.0 0.7 0.2 2.6 2.9 - - 0.4 Autre flore transitoire 1.0 0.9 0.3 2.0 3.0-1.5 0.3
Efficacité in vitro / SARM Préparation Temps de réaction Facteur de réduction moyen SARM SASM p Hibiscrub 100 % Hibiscrub 50 % Hibisol 100 % Hibisol 50 % 30 sec 60 sec 30 sec 60 sec 15 sec 30 sec 15 sec 30 sec 5.92 7.01 1.93 2.71 8.63 8.73 6.11 7.20 8.52 8.81 3.98 5.86 8.47 8.71 6.90 7.44 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 NA NA < 0.001 0.109 Kampf G., J Hosp Infect 1998
Les indications impératives Entre 2 patients Chez le même patient, entre une activité plus contaminante et une activité moins contaminante Entre un patient et une activité propre Avant tout soin invasif ou aseptique Avant la préparation de perfusion ou déconditionnement de matériel stérile Après une activité sale Après les activités d entretien Après un contact avec des liquides biologiques Avant tout contact avec un patient en isolement protecteur Après tout contact avec un patient en isolement septique
Définition de l observance Nombre hygiène mains réalisées Observance Globale = ---------------------------------------------------- Nombre d opportunités Nombre d HM réalisées avec technique maîtrisée Observance Correcte = --------------------------------------------------------------------------- Nombre d opportunités Technique maîtrisée : Lavage simple : durée de savonnage? 15 sec + non recontamination des mains Désinfection : durée de friction? 30 sec (? 20 sec) et application de la SHA sur toute la surface des mains
Observance à l hygiène des mains (n=358) 60% 214 13% 6% 47 20 observance globale observance correcte D > 20 sec Observance correcte D > 30 sec
Description des hygiènes de mains réalisées 70% Tps moy savonnage : 18 sec [3-50] Recontamination : 2 % TM LS : 59 % 20% 10% Désinfection (n=151) Lavage simple (n=44) LSD (n=19)
Durée de friction (n=170) Durée de friction : < 10 sec = 46 % des cas < 15 sec = 65 % des cas 30% Temps recommandé 30 secondes =8 % Temps > 20 sec = 24 % Temps moyen = 14 sec [ 2-39 ] 16% 19% 18% 27 51 33 30 9% 8% 16 13 1 à 5 s 6 à 10 s 11 à 15 s 16 à 20 s 21 à 29 s > = à 30 s
Observance à l hygiène des mains selon les opportunités 64% 50% 59% 38 31 71 8 13% 3 5% Patient --> Patient (n=59) 9% 1% Patient --> Act.Propre (n=141) OG OC 20 OC 30 17% 9 13 2 4 7% Même Patient (n=52)
Observance avant les activités propres 55% 65% 101 15% Activité propre(n=183) 6% 11 28 3 12 17% 12% Préparation perfusion (n=17) OG OC 20 OC 30 2
91% Observance avant les soins invasifs 100% 50% 29 1 19% 6 9% 6 3 0% 0% 0% 0% Pose KTP (n=32) Pose SAD(n=1) Manip KTP(n=12) OG OC 20 OC 30
Observance avant les soins aseptiques 51% 56% 16 13% 9 12% 4 1 3% 2 0% Site cutané(n=31) Site vasculaire(n=16) OG OC 20 OC 30 Dextro, DSF peau, pansement, soin d yeux, injection SC Dépose VVP, GDS, Hémoc, prise de sang
Observance après les activités contaminantes 86% 40% 34% 31% 6 13% 7% 25 2 10 1 9 Activité sale(n=15) Entretien (n=29) OG OC 20 OC 30
Observance globale «corrigée» (n=358) 60% 71% 214 256 Obsv globale Obsv globale Obsv globale corrigée Obsv globale corrigée
Port des gants (Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n 98-228 du 9 avril 1998) Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment lors des soins à risque de piqûre et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillé ET Lors de tous soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. Changés Entre 2 patients Entre 2 activités
Ils réduisent le niveau de contamination des mains par la flore acquise. Pittet D. Arch Intern Med 1999
Port de gant et observance à l hygiène des mains (E. Girou JHI 2004, 57 : 162-169) Port de gant durant le contact : 93.5 % réellement indiqué : 58 % Absence alors qu indiqué : 8 % (IDE > AS) Compliance / HM après ablation des gants : 51.5 % Utilisation continue des gants : 64,4 % 82.3 % des contacts nécessitant une asepsie rigoureuse (20 % de l ensemble des contacts) ont été effectués avec les mêmes gants Bactérie pathogène identifiée : 19 / 22 gants prélevés (13/19 identique à celle du patient) 5/22 surfaces prélevées (3 identique au patient ; 2 aux gants)
Gants - Respect des indications (n=159) 93 % 83 % 82% Gants non portés Dextro : 1/8 GDS : 1/1 Pose KTP : 1/28 78% Gants non portés Pansement sale : 2/7 DSF plaie : 2/7 Dépose bassin : 1/1 45 18 Risque de piqûre (n=45) Dextro, GDS, Hémoc, Inj SC, pose KTP, prise de sang Contact muqueuse/peau lésée (n=23) Change et dépose bassin, panst, DSF plaie, petite toilette, pose SAD
Gants - Respect des indications (n=159) Gants non portés 100% 63% 22 Dépose KTP : 3/4 Manip déchets, linge bassin : 3/7 Labstix : 1/10 Vidange SAD : 1/2 Evacue mat. Sale : 5/7 19 100% 41% Gants non portés Entr. Surf haute : 18/30 Entr. matériel : 9/16 Contact liquide bio (n=35) Dépose KTP, Labstix, Vidange SAD, Manip linge souillé, déchets, bassin, nettoie souillure, évacue plateau suture ou pansementt sale Entretien (n=46) Entretien des surfaces hautes et du matériel de soin
Pose du cathéter périphérique Prescription médicale (1719) Hygiène des mains : avant asepsie Préparation cutanée : 4 temps et respect du temps de séchage Préférer un antiseptique alcoolique à large spectre : Chlorhexidine ou PVI (Bétadine(? ) Réduction plus importante sur les Gram positifs de la flore cutanée Séchage plus rapide / solution aqueuse Meilleure visualisation de la veine / PVI
Pose du cathéter périphérique Site d insertion : Privilégier le membre supérieur (main et avant-bras en commençant par la partie distale du membre et en évitant les plis) Gants : stériles ou non stériles? - Recommandations officielles floues - Pas d étude menée pour objectiver la réduction d infection sur cathéter par le port de gants stériles - Consensus se dégage pour le port de gants non stériles à condition de ne pas palper le point de ponction après asepsie - Adapter le choix des gants en fonction du capital veineux du patient à cathétériser Fixation du cathéter Application des précautions standard
Préparation du matériel (n=19) 14 12 10 8 6 4 2 0 12 1 4 7 LS : 12 sec DSF : 16 sec HM avant type HM Ouverture aseptique 6 DSF LS LSD
Asepsie de la peau (n=19) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11 Port de gant en alternative : 4/8 LS : 6 sec DSF : 8 sec 3 8 HM avant type HM 4 temps Respect tps séchage 17 7 DSF LS LSD
Pose du cathéter (n=19) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2 2 DSF : 12 sec 15 HM avant type HM Ponction aseptique 7 Evacuation directe mandrin 13 KT fixé/strip 19 pansement transparent
Port des gants (18/19) Gants à UU non stériles 1/18 avant la préparation du matériel (sans HM préalable) 8/18 avant l asepsie (4/8 précédé d une HM avant enfilage) 9/18 avant la pose (5/9 précédé d une HM avant enfilage)
Conclusion La balle est dans votre camp La solution est dans votre poche Le chronomètre dans notre main! 30 SECONDES
Score de conformité total (n=56) (alliance exclue) 78% Objectif à atteindre à 100% : - Manches courtes - Ongles courts et non vernis - Pas de bijou 2% 2% 7% 11% 1 2 3 4 5 6
Score bijoux (n=56) (alliance exclue) 82% 46 7% 9% 2% 5 1 4 3 bijoux 2 bijoux 1 bijou Pas de bijou